中小學(xué)、職?；厩闆r申報(bào)表（公共安全風(fēng)險(xiǎn)源管控風(fēng)險(xiǎn)源調(diào)查申報(bào)表）

中小學(xué)、職?；厩闆r申報(bào)表行業(yè)主管部門：編號(hào)：學(xué)校名稱XXX中學(xué)（具體名稱）聯(lián)系人(對(duì)學(xué)校情況熟悉的人)學(xué)校地址/占地面積（詳細(xì)地址）聯(lián)系電話學(xué)校人數(shù)（學(xué)校目前師生總?cè)藬?shù)）建成運(yùn)行時(shí)間學(xué)校出入口數(shù)量固定資產(chǎn)金額或估計(jì)價(jià)值周邊環(huán)境描述人員描述：普通□密集□稀少□保護(hù)對(duì)象：（師生）其他：周邊50米范圍內(nèi)存在的如居民區(qū)、高層建筑、公共建筑、娛樂場(chǎng)所、高壓電線、企業(yè)等（需要具體描述）特種設(shè)備設(shè)備名稱名稱數(shù)量技術(shù)參數(shù)備案情況最近一次檢測(cè)時(shí)間使用多少年設(shè)計(jì)使用年限責(zé)任人電梯鍋爐空氣壓縮機(jī)儲(chǔ)罐高壓氣瓶起重設(shè)備液化氣儲(chǔ)罐或天然氣儲(chǔ)罐電氣設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)源名稱具體名稱參數(shù)（數(shù)量、電壓）備注空調(diào)機(jī)房變配電室電纜豎井防雷設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)源名稱具體名稱參數(shù)（數(shù)量）備注接閃器避雷針避雷帶金屬屋面應(yīng)急發(fā)電機(jī)房風(fēng)險(xiǎn)源名稱具體名稱參數(shù)（儲(chǔ)量）備注動(dòng)力能源柴油汽油生產(chǎn)安全事故發(fā)生時(shí)間事故發(fā)生地點(diǎn)事故類型事故等級(jí)人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失事故原因車輛使用情況車牌號(hào)實(shí)際使用年數(shù)準(zhǔn)載人數(shù)駕駛員姓名交通路線隨車管理員姓名建構(gòu)筑物名稱出入口數(shù)量/寬度層數(shù)建成時(shí)間樓梯數(shù)量樓梯坡度/寬度/人流股數(shù)耐火等級(jí)每層人數(shù)駕駛員有相應(yīng)準(zhǔn)駕車型幾年駕齡駕駛員最近三年任一記分周期沒有記滿12分記錄三年內(nèi)駕駛員無(wú)致人傷亡的交通責(zé)任事故實(shí)驗(yàn)室使用化學(xué)品名稱年用量最大儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存位置臨空窗臺(tái)高度上人屋面、外廊、樓梯、平臺(tái)、陽(yáng)臺(tái)等臨空部位防護(hù)欄桿高度疏散通道、教學(xué)用房的走道是否為防滑構(gòu)造做法各教學(xué)用房的門均應(yīng)向疏散方向開啟（不符合的門列出來）疏散通道疏散通道多少股人流數(shù)疏散通道寬度疏散通道門是否為平開門，開門方向是否與疏散方向一致，門寬度（是否為外開門）疏散通道是否通暢管理資料項(xiàng)目完成情況備注應(yīng)急預(yù)案報(bào)審備案、應(yīng)急處置方案或應(yīng)急處置措施□已做□未做消防報(bào)審、驗(yàn)收或備案□已做□未做近期消防檢查情況近期防雷檢測(cè)□已做□未做室內(nèi)空氣檢測(cè)□已做□未做設(shè)計(jì)單位單位名稱：資質(zhì)等級(jí)：設(shè)計(jì)資料:有□無(wú)□施工單位單位名稱：資質(zhì)等級(jí)：施工報(bào)告：有□無(wú)□監(jiān)理單位單位名稱：資質(zhì)等級(jí)：監(jiān)理報(bào)告：有□無(wú)□工程竣工驗(yàn)收單位名稱：驗(yàn)收時(shí)間：未做相關(guān)設(shè)計(jì)施工資料的建構(gòu)筑物：填寫人：