護(hù)理不良事件錯(cuò)誤給藥RCA分析報(bào)告

....七例給藥錯(cuò)誤不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上報(bào)護(hù)理不良事件共33例，其中給藥相對(duì)不良事件共7例，占21.2%，均無造成后果事件。為了盡可能減少用藥失誤，現(xiàn)對(duì)7例給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行RCA分析，為安全、有效、合理地使用藥物，保障患者藥物治療安全。一、RCA前的準(zhǔn)備1、成立RCA小組督導(dǎo)：楊毅華組長(zhǎng)：彭雪金組員：繆燕靈曹齊鳳陳慧郭素云桂輝瓊邁進(jìn)張友根謝福麗王蕾楊燕妮序序號(hào)發(fā)生經(jīng)過護(hù)士是否宣教用藥途徑患者/陪護(hù)是否了解給藥途經(jīng)護(hù)士是否監(jiān)督服藥到口是否正確發(fā)放給患者放藥位置是否固定患者是否對(duì)藥物有疑問不良反應(yīng)患者預(yù)后事件分級(jí)1是是否是否有無痊愈III級(jí)2是是否否是否無痊愈III級(jí)3否否否未發(fā)放否否無痊愈III級(jí)4是是否是是是無痊愈III級(jí)一般資料（見表1）事件過程資料（見表2）.圖.圖1分析結(jié)果示：中藥占57.1%，中藥外包裝欠規(guī)范，用法及姓名等標(biāo)識(shí)不夠明顯，導(dǎo)致外用中藥誤為口服；護(hù)理人員未能嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，無用二種以上有效識(shí)別核對(duì)方法進(jìn)行查對(duì)，導(dǎo)致發(fā)放錯(cuò)誤。圖2分析結(jié)果示：口服給藥途徑占74.1%，護(hù)理人員在給藥前未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，未能嚴(yán)格落實(shí)床邊工作制度，未能監(jiān)督服藥到口。圖3圖4..圖5圖3、4、5分析結(jié)果：1、發(fā)生不良事件護(hù)士主要分布在N1級(jí)及N2級(jí)護(hù)士中。2、從中可見發(fā)生不良事件護(hù)士在該科室工作年資在半年以上占57.1%。我院正處在業(yè)務(wù)發(fā)展期，截止6月21日，上半年住院病人數(shù)達(dá)5191人，比去年同期增加2032人，增長(zhǎng)64.32%。今年4月新開疼痛科，原有分增科室（內(nèi)三病區(qū)、骨傷科及外婦病區(qū)）床護(hù)比平均1：0.26，護(hù)理部從2016年1月至6月共新聘人員48人。在新入職護(hù)士人員多且護(hù)理人力資源緊缺，住病人數(shù)過度飽和的情況下，科室只能完成基本的護(hù)理工作，對(duì)新入職人員未接觸的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床帶教、培訓(xùn)都存在落實(shí)不到位，容易發(fā)生不良事件。3、從護(hù)士的工作總年資分布來看，1-5年內(nèi)的護(hù)士占57.1%。在我院新招聘的護(hù)士中，面臨新的人際關(guān)系導(dǎo)致心理壓力大，在原工作醫(yī)院中也形成固有的工作習(xí)慣，自我職業(yè)感覺良好，安全防范意識(shí)也逐漸降低，但工作流程及工作環(huán)境的改變也易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。圖6發(fā)生在工作日6例，非工作日1例，其中：A班4，P班2例，N班1例。分析結(jié)果：不良事件主要發(fā)生在A班上午時(shí)段，操作、治療一般都會(huì)集中在上午進(jìn)行，工作量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)的病人也多，床邊工作制落實(shí)不到位，責(zé)任心欠缺容易導(dǎo)致不良事件發(fā)生。......七、效果評(píng)價(jià)護(hù)理部每月將各項(xiàng)不良事件分享在護(hù)理管理QQ群及白衣天使QQ群，并督促各科室學(xué)習(xí)掌握各項(xiàng)核心制度，不定期查看，在護(hù)理操作時(shí)均能嚴(yán)格落實(shí)核心制度。請(qǐng)患者或家屬參與用藥時(shí)的查對(duì)。請(qǐng)患者或家屬參與用藥時(shí)的查對(duì)。3未嚴(yán)格落實(shí)床位工作制1、根據(jù)床護(hù)比配備合理的護(hù)理人力，特別是繁忙時(shí)段彈性排班。2、護(hù)士長(zhǎng)掌握床邊工作制的內(nèi)涵及運(yùn)作，了解病人病情，經(jīng)常深入巡視病房。3、責(zé)任組長(zhǎng)經(jīng)常提問護(hù)士關(guān)于所管病人的病情及變化，督促掌握病人病情，加強(qiáng)學(xué)習(xí)?？浦R(shí)及護(hù)理。4、責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行床位工作制，熟悉分管病患各項(xiàng)治療、操作，督導(dǎo)服藥到口。5、做好持續(xù)性的培訓(xùn)與教育，提高護(hù)士的專業(yè)能力。住院?jiǎn)卧髯o(hù)長(zhǎng)2016-7-304藥袋包裝欠規(guī)范，標(biāo)識(shí)不明顯1、與藥劑科就中藥外包裝問題溝通，對(duì)中藥外包裝與內(nèi)服藥用明顯標(biāo)識(shí)區(qū)分。2、完善《藥品發(fā)放登記本》，對(duì)各類藥品的發(fā)放進(jìn)行交接簽名。護(hù)理部繆燕靈待用完庫存藥袋后給予修改外用標(biāo)識(shí)5發(fā)放藥物流程欠清晰1、病人增多，周轉(zhuǎn)率快，在出入院因時(shí)間差存在需調(diào)整床位，制定《科內(nèi)轉(zhuǎn)床流程》并嚴(yán)格執(zhí)行。2、制定《發(fā)放口服藥流程》，核對(duì)各項(xiàng)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)并執(zhí)行流程，不流于形式。住院?jiǎn)卧髯o(hù)長(zhǎng)2016-7-30在新入職護(hù)士的三個(gè)月試用期、夜班準(zhǔn)入臨床考核中及平時(shí)執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)，均能采取有效的雙向查對(duì)方法。八、附：改進(jìn)項(xiàng)目科內(nèi)轉(zhuǎn)床流程龍崗區(qū)中醫(yī)龍崗區(qū)中醫(yī)院科內(nèi)轉(zhuǎn)床流程編號(hào)2016-質(zhì)量管理-1通科作業(yè)指導(dǎo)書版本號(hào)A.0頁碼1/1序號(hào)流程工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)說明1核對(duì)1、辦公班核對(duì)醫(yī)囑。2、辦公班通知責(zé)任護(hù)士轉(zhuǎn)床。3、責(zé)任護(hù)士再次核對(duì)醫(yī)囑確認(rèn)轉(zhuǎn)床。4、電腦內(nèi)更改床位，重新打印床頭。1、與醫(yī)師溝通，了解轉(zhuǎn)床的目的。2、核對(duì)：姓名、現(xiàn)住床號(hào)及要轉(zhuǎn)往新床號(hào)。發(fā)放藥物流程龍崗區(qū)龍崗區(qū)中醫(yī)院發(fā)放口服藥流程編號(hào)2016-質(zhì)量管理-2?？谱鳂I(yè)指導(dǎo)書版本號(hào)A.0頁碼1/1序號(hào)流程工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)說明1核對(duì)醫(yī)囑1、電腦班執(zhí)行醫(yī)囑，打印口服藥執(zhí)行單2、責(zé)任護(hù)士與電腦班雙人核對(duì)醫(yī)囑，并在執(zhí)行單簽名核對(duì)：床號(hào)、姓名、藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間、首日次數(shù)等22通知藥房配藥1、通知西藥房領(lǐng)取藥品2、通知中藥房送煎電話通知藥房，描述清楚床號(hào)、姓名、藥物名稱、劑量等3取藥——送藥——核對(duì)藥品1、由臨床支持中心工作人員從藥房取配好的西藥、煎好的中藥送回科室，責(zé)任護(hù)士核對(duì)藥品2、核對(duì)口服藥執(zhí)行單、藥袋信息、藥物名稱、外觀、劑量是否相符1、如相符，將口服西藥放置口服藥車內(nèi)代煎中藥書寫床號(hào)、姓名放置在口服藥冰箱內(nèi)，自煎中藥放置在中藥發(fā)放藍(lán)中2、如不相符，與藥房溝通，退回藥房4發(fā)放藥物1、推口服藥車、攜帶口服藥執(zhí)行單、中藥發(fā)放藍(lán)至床旁2、患者在病房?jī)?nèi)，采取兩種方式核對(duì)患者信息，參照口服藥執(zhí)行單及藥袋信息，無誤后發(fā)放藥品并協(xié)助服藥，告知患者藥物的主要作用、注意事項(xiàng)、副作用及服用時(shí)間，在口服藥執(zhí)行單簽名3、患者未在病房?jī)?nèi)，將藥袋放至“病人外出未發(fā)口服藥盒”；在床頭柜醒目的位置放置溫馨告示牌，通知患者回護(hù)士站取藥1、如與患者信息不相符時(shí)，查找原因，給予更正2、患者為老年、精神障礙、老年癡呆、幼兒、特殊情況以及服用特殊藥品的（如：安定、黛力新、艾司唑侖、多巴絲肼等），除向患者交代外，還要向家屬告知藥物的主要作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及服用時(shí)間，并請(qǐng)家屬監(jiān)督服用藥物3、特殊藥品，護(hù)士監(jiān)督患者服藥到口5觀察不良反應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)，通知主管醫(yī)生，積極配合治療，做好藥物不良事件上報(bào)....3.3、藥品交接登記本藥品交接登記本