腹部疾病護(hù)理 闌尾炎病人的護(hù)理

1第十四章腹部疾病病人護(hù)理2第六節(jié)闌尾炎病人的護(hù)理胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理3學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解闌尾炎的病因和病理。2．熟悉臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理評(píng)估。3．掌握常見護(hù)理問題/診斷、護(hù)理措施、健康教育。4．能正確制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。4學(xué)習(xí)案例病人，男性，17歲，學(xué)生。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2天，伴惡心、嘔吐入院。病人2天前上完體育課后開始出現(xiàn)腹部疼痛，以臍周為主，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，未做特殊處理。后腹痛加重，腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，就診于我院，給予收入院治療。既往體健。入科時(shí)查體：T

39℃、P

100次/分、R20次/分、BP

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mmHg。神志清醒、急性痛苦面容，體型偏瘦，心、肺（-）。腹肌緊張，未觸及包塊，右下腹壓麥?zhǔn)宵c(diǎn)痛（+），反跳痛（+），腸鳴音減弱，結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：1．血常規(guī)WBC18×109/L。2．腹部B超示闌尾腫大。診斷為急性闌尾炎。思考：1．該病人術(shù)前的護(hù)理診斷有哪些？2．試擬定病人術(shù)后的護(hù)理計(jì)劃。5a:盲腸右位b:盲腸前位c:回腸右位d:回腸前位e:回腸下位f:盲腸內(nèi)位g:盲腸下位h:盲腸外位解剖與生理手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。體表投影:麥?zhǔn)宵c(diǎn)闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容6解剖與生理動(dòng)脈來自回結(jié)腸動(dòng)脈，終末血管，無交通支。靜脈與動(dòng)脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容7急性闌尾炎急腹癥的首位。青少年多見。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容8病理類型急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴(kuò)展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容9急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退—易復(fù)發(fā)炎癥局限化—闌尾周圍膿腫炎癥擴(kuò)散—彌漫性腹膜炎或化膿性門靜脈壓或敗血病胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容10急性闌尾炎病因病理壞疽性闌尾炎化膿性闌尾炎闌尾穿孔彌漫性腹膜炎局部膿腫死亡單純性闌尾炎炎癥消退痊愈細(xì)菌感染闌尾阻塞胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容11胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容121.管腔阻塞淋巴濾泡增生糞石食物碎屑蛔蟲腸道炎癥蔓延2.細(xì)菌感染3.胃腸功能紊亂飲食生冷和不潔食物、腹瀉、便秘、急速奔走、精神緊張；病因?qū)W胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容13臨床表現(xiàn)腹痛:開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)(6-8h)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容14胃腸道癥狀全身癥狀惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39℃之間?；撔?、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達(dá)39℃-40℃以上。門靜脈炎:黃疸。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容15體征強(qiáng)迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時(shí)，右髖常呈屈曲位。右下腹壓痛:壓痛點(diǎn)常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個(gè)位置。病變?cè)缙诟雇瓷形崔D(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，壓痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征可不明顯。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容16特殊檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)：一手壓住左下腹降結(jié)腸區(qū)，另手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗(yàn):左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，→右下腹痛→說明闌尾在盲腸后位。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn):仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指診:直腸右前方觸痛?？捎|及痛性腫塊。腹部包塊:闌尾周圍膿腫→邊界不清、有觸痛。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容171）實(shí)驗(yàn)室檢查2）影像學(xué)檢查闌尾炎輔助檢查胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容18小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重。1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達(dá)80%。死亡率高達(dá)2-3%。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。小兒查體常不合作。體征不明顯。應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容19妊娠期急性闌尾炎隨子宮增大，闌尾尖端呈反時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)。壓痛點(diǎn)上移。盆腔器官充血，穿孔的機(jī)會(huì)多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴(kuò)散。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容20老年急性闌尾炎主訴不強(qiáng)烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。已穿孔刺激征也不明顯。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動(dòng)脈硬化，穿孔率高。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。高齡不是手術(shù)的禁忌癥。但伴心血管疾病、糖尿病，應(yīng)注意處理。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容21慢性闌尾炎多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作史。常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。手術(shù)是唯一有效的治療。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容22護(hù)理診斷及目標(biāo)1、焦慮—減輕或緩解2、疼痛—減輕或緩解3、體溫過高—防止炎癥擴(kuò)散4、體液不足—補(bǔ)充足夠液體，維持水、電解質(zhì)平衡5、潛在并發(fā)癥—及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容23治療治療原則急性單純性闌尾炎:可先行非手術(shù)治療，但病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。保守治療后，闌尾腔狹窄，且急性發(fā)作的機(jī)會(huì)大?；撔?、穿孔性闌尾炎:原則上立即手術(shù)，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。闌尾周圍膿腫:先行非手術(shù)治療，3個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理24非手術(shù)治療適應(yīng)癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎?；A(chǔ)治療:臥床休息、禁食、補(bǔ)液、對(duì)癥?？咕委熃脝岱阮愭?zhèn)痛劑，禁服瀉藥及灌腸。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容25手術(shù)治療適應(yīng)癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。術(shù)前準(zhǔn)備:禁飲食4-6小時(shí)，確定手術(shù)時(shí)間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌漫性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容26手術(shù)治療手術(shù)方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。術(shù)后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時(shí)拔除，切口按時(shí)折線，防治并發(fā)癥。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容27胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理28胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容29闌尾炎切除縫合胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容30腹腔鏡闌尾炎切除胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容31闌尾切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥切口感染:最常見。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù)后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，充分引流。腹腔膿腫:多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。表現(xiàn)為手術(shù)后5-7日，體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。處理為半臥位，使用抗生素，未見好轉(zhuǎn)者及時(shí)手術(shù)切開引流。胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容32胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容33腹腔內(nèi)出血：由于闌尾動(dòng)脈結(jié)扎線脫落所致。發(fā)生于術(shù)后幾小時(shí)至數(shù)日內(nèi)，失血征。處理為平臥，給氧，輸血輸液，必要時(shí)手術(shù)。粘連性腸梗阻：完全性腸梗阻應(yīng)手術(shù)治療。糞瘺：闌尾殘株炎胃癌、闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容34案例解析病人，男性，17歲，學(xué)生。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2天，伴惡心、嘔吐入院。病人2天前上完體育課后開始出現(xiàn)腹部疼痛，以臍周為主，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，未做特殊處理。后腹痛加重，腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，就診于我院，給予收入院治療。既往體健。入科時(shí)查體：T

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100次/分、R20次/分、BP

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mmHg。神志清醒、急性痛苦面容，體型偏瘦，心、肺（-）。腹肌緊張，未觸及包塊，右下腹壓麥?zhǔn)宵c(diǎn)痛（+），反跳痛（+），腸鳴音減弱，結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：1．血常規(guī)WBC18×109/L。2．腹部B超示闌尾腫大。診斷為急性闌尾炎。35案例解析該病人術(shù)前的護(hù)理診斷有哪些？1．焦慮2．疼痛3．體溫過高4．體液不足5．潛在并發(fā)癥試擬定病人術(shù)后的護(hù)理計(jì)劃。1．密切監(jiān)視生命體征及病情變化2．體位3．切口和引流管護(hù)理4．飲食5．早期活動(dòng)6．應(yīng)用抗生素7．術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理36思考