第十九膽道疾病病人的護理演示文稿

第十九膽道疾病病人的護理演示文稿當前1頁，總共75頁。優(yōu)選第十九膽道疾病病人的護理當前2頁，總共75頁。第一節(jié)解剖生理概要（一）膽道系統(tǒng)的應用解剖1.肝內(nèi)膽道解剖：毛細膽管→小葉間膽管→肝段膽管→肝葉膽管→肝內(nèi)左、右膽管。

2.肝外膽道解剖：（1）左、右肝管和肝總管肝總管由左、右肝管在肝門橫溝深處匯合而成。長2—4cm，直徑0.4—0.6cm，位于肝十二指腸韌帶內(nèi)的右前方，其下方與膽囊管匯合而成膽總管。當前3頁，總共75頁。（2）膽囊：

位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi)

呈梨形，容積40～60ml

分為底、體、頸三部分

Hartmann袋：頸上部呈囊性膨大，是膽囊結(jié)石嵌頓部位

第一節(jié)解剖生理概要當前4頁，總共75頁。第一節(jié)解剖生理概要（3）膽囊管：由膽囊頸延伸形成與肝總管匯合

由肝總管、膽囊管與肝臟下緣構成膽囊三角，為手術時易誤傷的部位

當前5頁，總共75頁。第一節(jié)解剖生理概要（4）膽總管：膽總管長7～9cm

直徑0.6～0.8cm

膽總管分為四段

膽總管與主胰管匯合成共同通道,膨大成乏特壺腹（周圍有Oddi

括約?。╅_口于十二指腸乳頭當前6頁，總共75頁。解剖生理概要生理功能－分泌膽汁－貯存膽汁－濃縮膽汁－輸送膽汁當前7頁，總共75頁。生理功能

膽汁的生成:800～1200ml/天膽汁的生理功能

①乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素的吸收

②抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素形成

③刺激小腸和結(jié)腸蠕動

④中和胃酸

當前8頁，總共75頁。

膽汁分泌的調(diào)節(jié)

－－神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)

－－內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：十二指腸黏膜分泌的

促胰素和促膽囊收縮素

膽囊平滑肌收縮、Oddi括約肌松弛

及胰液分泌生理功能當前9頁，總共75頁。膽汁的代謝

－膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽→隨膽

汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮

－進食時，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽

鹽池的穩(wěn)定

－正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽

堿按一定比例形成微膠粒溶液。超過

一定比例，呈過飽和狀態(tài)而析出結(jié)

晶——致石性膽汁。

當前10頁，總共75頁。

第二節(jié)

膽道疾病特殊檢查及護理

當前11頁，總共75頁。（一）B型超聲檢查

膽道疾病首選診斷方法特點是安全、無損傷、簡便、診斷率高。臨床常用于膽道結(jié)石、炎癥、腫瘤、畸形和梗阻性黃疸的診斷和鑒別診斷。B超還可用于引導經(jīng)皮肝穿刺膽管造影。當前12頁，總共75頁。護理1.檢查前一天晚餐清淡素食2.檢查前口服緩瀉劑或灌腸一次3.檢查前空腹8h以上4.檢查時間安排－在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前，膽道造影后5.檢查時多取仰臥位

當前13頁，總共75頁。（二）X線檢查1.口服法膽囊造影臨床上用于觀察膽囊有無結(jié)石、腫瘤、炎癥等病變。

機制：口服碘番酸，經(jīng)腸道吸收，經(jīng)肝隨膽汁排入膽囊，再經(jīng)膽囊濃縮后X線下顯影方法：進高脂餐后觀察膽囊收縮功能。影響因素：肝功能不佳、黃疸、低脂肪餐、膽囊管閉塞、膽囊慢性炎癥、腸道準備差等?；颈籅超取代，不常用當前14頁，總共75頁。2.靜脈膽道造影目的

－－診斷結(jié)石、蛔蟲、腫瘤、梗阻

－－檢查膽囊、膽道形態(tài)和功能變化造影劑人體隨肝臟分泌入膽道

X線下顯影缺點：顯影率低－－基本被PTCD、ERCP取代當前15頁，總共75頁。3.腹部X線平片僅15％膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影顯影率低－－不作為臨床的常規(guī)檢查當前16頁，總共75頁。4.經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC目的－－了解膽道梗阻情況及病變部位

－－必要時可行置管引流（PTCD）

X線透視下或B超引導穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝膽管造影劑注入膽道顯影有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染當前17頁，總共75頁。

檢查前準備

－－監(jiān)測出、凝血時間；對有出血傾向者，需及時糾正

－－普魯卡因、碘過敏試驗

－－檢查前預防性應用抗生素2-3天

－－術前晚服緩瀉劑，術晨禁食經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理當前18頁，總共75頁。

檢查中護理

－－合理放置體位

肋間穿刺：仰臥位

腹膜外穿刺：俯臥位

－－指導患者保持平穩(wěn)呼吸

（避免屏氣或做深呼吸）經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理當前19頁，總共75頁。

檢查后護理

－－平臥6小時，每小時測量生命體征直至穩(wěn)定

－－嚴密觀察腹部體征，注意有無出血

－－置管引流者妥善固定，保持引流通暢，觀察引流液的色、質(zhì)和量

－－遵醫(yī)囑用抗生素和止血藥經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理當前20頁，總共75頁。

臨床用于：

①顯示胰管和膽管，協(xié)助診斷十二指腸、胰腺和膽道疾??；

②某些特殊治療，如鼻膽管引流、Oddi括約肌狹窄切開術、膽總管下端取石及取蛔蟲。

5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP當前21頁，總共75頁。當前22頁，總共75頁。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP

機制：在直視下將纖維十二指腸鏡通過十二指腸乳頭插管至膽管和（或）胰管內(nèi)，注入造影劑行逆行造影。

并發(fā)癥－－急性胰腺炎－－膽管炎當前23頁，總共75頁。ERCP護理

檢查前準備－－禁食6小時；準備造影劑；檢查前15分鐘注射地西泮和阿托品檢查中護理－－指導患者深呼吸并放松；出現(xiàn)異常應及時終止操作檢查后護理－－2小時后可進食；觀察體溫和腹部體征；遵醫(yī)囑預防性使用抗生素當前24頁，總共75頁。6.CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)

能清楚顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構，了解結(jié)石、腫瘤、梗阻、擴張等病變。CT檢查前準備：①碘過敏試驗；②檢查前2d進少渣和產(chǎn)氣少的食物；③檢查前禁食4h;④若近期行鋇劑檢查應待鋇劑排盡后再行CT檢查；⑤腹部CT檢查前口服造影劑，應同時備急救器械和藥物。當前25頁，總共75頁。MRI檢查前準備：①囑病人取下金屬物品，以防金屬偽影影響成像質(zhì)量；②囑病人取下手機、磁卡；③告訴病人檢查時機器有噪音，必要時先給予鎮(zhèn)靜劑。當前26頁，總共75頁。7.術中及術后膽道造影

術中膽道造影－－手術中可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影顯示肝內(nèi)外膽管，了解有無膽管狹窄、殘留結(jié)石及膽總管下端通暢情況，決定是否須探查膽總管和手術方式。

當前27頁，總共75頁。術中及術后膽道造影

術后膽道造影－－膽總管置管引流術后2周,在拔除T管前應常規(guī)作T管造影,了解膽道有無殘留結(jié)石、狹窄等病變。護理－－造影后，將T管連接引流袋，開放引流2～3d,以排出造影劑,避免引起逆行性感染當前28頁，總共75頁。1.纖維膽道鏡檢查術中或術后膽道鏡檢查用于協(xié)助診斷和治療膽道結(jié)石，了解膽道有無狹窄、畸形、腫瘤和蛔蟲等病變。術后膽道鏡檢查后護理：注意觀察病人全身和腹部情況，尤應注意有無腹膜炎的癥狀和體征，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理竇道穿孔、膽道出血等并發(fā)癥。（三）其他檢查當前29頁，總共75頁。2．核素掃描檢查

用膽道顯影劑靜脈注射后，可被肝細胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，y-照相機連續(xù)攝片動態(tài)觀察肝內(nèi)外膽管和肝病變。適用于黃疸病人的鑒別診斷。當前30頁，總共75頁。

第三節(jié)膽石癥、膽道感染

當前31頁，總共75頁。一、概述

發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，為常見病、多發(fā)病。生活水平飲食結(jié)構變化膽石病分類比較－－女性發(fā)病率＞男性發(fā)病率－－膽囊結(jié)石發(fā)病率＞膽管結(jié)石發(fā)病率－－膽固醇結(jié)石＞膽色素結(jié)石當前32頁，總共75頁。當前33頁，總共75頁。膽石的成因

膽道感染膽管異物膽道梗阻代謝因素膽囊功能異常致石基因及其他因素多因素綜合作用結(jié)果當前34頁，總共75頁。膽石的分類

膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石當前35頁，總共75頁。膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀當前36頁，總共75頁。膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心當前37頁，總共75頁?；旌闲越Y(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀當前38頁，總共75頁。膽囊結(jié)石病因脂類代謝異常膽囊管堵塞膽囊細菌感染膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化膽固醇呈過飽和狀態(tài)

結(jié)石形成當前39頁，總共75頁。

膽囊壁/膽管壁受到細菌的侵襲而發(fā)生的炎癥反應膽道感染與膽石癥互為因果關系膽石癥膽道梗阻膽汁淤滯細菌繁殖膽道感染

膽石形成的致病因素和促發(fā)因素二、膽囊結(jié)石及膽囊炎當前40頁，總共75頁。

病理（一）急性單純性膽囊炎發(fā)病早期，炎癥僅限于膽囊粘膜層，粘膜充血、水腫，滲出增加。（二）急性化膿性膽囊炎炎癥侵及膽囊壁全層，囊壁增厚，漿膜面有纖維素和膿性滲出物。當前41頁，總共75頁。

病理（三）急性壞疽性膽囊炎如炎癥發(fā)展，膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，囊壁受壓，引起血液循環(huán)障礙，膽囊發(fā)生缺血和壞疽。壞疽膽囊常發(fā)生穿孔，多見于膽囊底部及頸部，導致膽汁性腹膜炎，病情嚴重危及生命。（四）慢性膽囊炎炎癥反復發(fā)作，膽囊壁纖維組織增生，瘢痕形成，膽囊粘膜消失，膽囊萎縮，失去濃縮和排放膽汁的功能。當前42頁，總共75頁。臨床表現(xiàn)影響臨床癥狀相關因素－－結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能單純膽囊結(jié)石常無明顯癥狀，當結(jié)石阻塞膽囊管而并發(fā)急性膽囊炎時可出現(xiàn)癥狀和體征。當前43頁，總共75頁。臨床表現(xiàn)

癥狀

（一）膽絞痛右上腹突發(fā)陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進油膩食物后或在夜間發(fā)作。疼痛常向右肩胛和背部放射，多伴惡心嘔吐。（二）發(fā)熱如因膽囊積膿，壞死穿孔或合并急性膽管炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。當前44頁，總共75頁。臨床表現(xiàn)

體征

①右上腹有壓痛和肌緊張；

②Murphy征陽性；

③右上腹觸及腫大膽囊。當前45頁，總共75頁。Murphy征的檢查方法為：檢查者左手掌平放于病人右季肋部，以拇指指腹置于右肋緣下膽囊點，囑病人緩慢深吸氣，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏息呼吸為陽性。當前46頁，總共75頁。診斷要點（一）病史：急性膽囊炎有油膩食物誘發(fā)史;慢性膽囊炎大多數(shù)病人有膽絞痛病史或消化道癥狀。（二）癥狀體征：急性膽囊炎多有典型膽絞痛;而慢性膽囊炎則無明顯癥狀體征。（三）實驗室檢查：血白細胞和中性粒細胞升高。（四）B超檢查：顯示膽囊腫大,囊壁水腫呈雙層,如有結(jié)石可見增強的回聲光團,并伴有聲影;慢性炎癥時,囊壁增厚,膽囊萎縮,膽汁排空功能障礙。當前47頁，總共75頁。非手術治療①禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡、支持治療；②選用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥；③解痙止痛、應用維生素K等對癥處理。④合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年人，可采用溶石或排石療法。治療原則當前48頁，總共75頁。治療原則

手術治療

1．反復發(fā)作且診斷明確者應手術治療，首選膽囊切除術。

2．年老體弱或伴有嚴重心肺疾病，估計不能耐受膽囊切除術者或膽囊炎癥嚴重者，可以施行膽囊造口術，減壓引流。待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術。

當前49頁，總共75頁。

手術治療

3.有梗阻性黃疸病史，術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，內(nèi)存結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或急性膽管炎者，必須在膽囊切除術的同時作膽總管探查和引流。

4.腹腔鏡膽囊切除術，是在電視腹腔鏡窺視下，經(jīng)腹壁小切口在腹腔內(nèi)施行膽囊切除，是治療慢性膽囊疾病的手術方式之一。但膽道急性炎癥、膽管結(jié)石疑有癌變、凝血機制障礙是相對禁忌證。當前50頁，總共75頁。護理診斷

疼痛知識缺乏潛在并發(fā)癥:術后膽瘺

當前51頁，總共75頁。護理要點（一）穩(wěn)定病人情緒（二）應用解痙鎮(zhèn)痛藥物如阿托品、哌替啶等,禁用嗎啡,避免因Oddi括約肌收縮,增加膽道壓力加重病情.同時及時評價止痛效果。（三）指導病人自我護理鼓勵病人學習術后翻身、起坐、深呼吸、固定傷口及T管護理知識.并讓病人復述、實踐、理解和掌握術后T管自我護理。

當前52頁，總共75頁。（四）飲食指導指導病人定時定量攝入低脂肪飲食.避免油炸食物、肥肉、動物內(nèi)臟等.如膽汁引流過多,應適當增加含鉀食物。（五）健康教育膽囊切除術后常有大便次數(shù)增多現(xiàn)象,數(shù)月后逐漸好轉(zhuǎn).若持續(xù)存在或有腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、陶土樣大便、茶色尿,全身不適等癥狀,及時到醫(yī)院檢查。當前53頁，總共75頁。三、膽管結(jié)石及膽管炎

膽管結(jié)石及膽管炎常同時存在。

膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石兩種。

肝外膽管結(jié)石可原發(fā)于膽總管或繼發(fā)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，少部分來自膽囊結(jié)石；

肝內(nèi)膽管結(jié)石則發(fā)生于左右肝管匯合部以上的分支膽管內(nèi)，左側(cè)多于右側(cè)。當前54頁，總共75頁。

急性阻塞性化膿性膽管炎

急性重癥型膽管炎是由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石、蛔蟲、腫瘤或狹窄等原因引起的急性膽道完全梗阻和化膿性炎癥。發(fā)病急驟，病情重、并發(fā)癥兇險，如不及時搶救，可在短時期內(nèi)死亡。當前55頁，總共75頁。病因

膽管結(jié)石和蛔蟲是最常見的梗阻因素，在梗阻基礎上發(fā)生繼發(fā)感染。致病菌常為大腸埃希菌（大腸桿菌）、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌。厭氧菌混合感染時病情加重。

當前56頁，總共75頁。膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)

取決于膽道有無梗阻、感染及其程度結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染－－典型的Charcot三聯(lián)癥

寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸當前57頁，總共75頁。（一）典型膽管炎表現(xiàn)

1夏柯三聯(lián)癥(Charcot三聯(lián)癥)即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，三者并存是結(jié)石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。

(1)腹痛（膽絞痛）起病急驟,突發(fā)右上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇,常發(fā)生在進油膩食物或體位改變后;由于膽管內(nèi)結(jié)石下移,嵌于膽總管下端壺腹部引起阻塞,刺激膽管平滑肌痙攣而誘發(fā)絞痛.疼痛常向右肩胛和背部放射,伴惡心、嘔吐。

(2)寒戰(zhàn)高熱繼膽絞痛后出現(xiàn)。細菌及毒素逆行擴散，通過肝竇進入體循環(huán)引起全身感染癥狀；病人急性病容，高熱呈弛張熱型。

(3)黃疸常于膽絞痛及高熱后出現(xiàn)，黃疸呈間歇性和波動性變化當前58頁，總共75頁。

2．Reynold's五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥十血壓下降、中樞神經(jīng)抑制是急性梗阻性化膿性膽管炎的特有表現(xiàn)。

(1)突發(fā)性劍突下或右上腹部脹痛或絞痛

(2)寒戰(zhàn)高熱伴惡心、嘔吐

(3)黃疸

(4)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神志淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、神志不清

(5)嚴重者出現(xiàn)代謝性酸中毒、感染性休克

(6)體檢

1)急性病容、神志改變、全身發(fā)紺

2)體溫>39～40℃3)脈搏>120次／分，血壓4，

4)腹部觸診上腹壓痛或腹膜刺激征、膽囊、肝臟腫大、肝區(qū)叩擊痛(+)、Murphy征(+)當前59頁，總共75頁。

腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制Charcot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)癥當前60頁，總共75頁。（二）單純肝內(nèi)膽管結(jié)石表現(xiàn)肝區(qū)悶脹不適，合并感染出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥；體格檢查：肝區(qū)不對稱腫大、壓痛及叩擊痛等。當前61頁，總共75頁。

診斷要點（一）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥可幫助診斷膽管炎，在Charcot三聯(lián)癥基拙上出現(xiàn)血壓下降及中樞神經(jīng)抑制有助于急性梗阻性化膿性膽管炎診斷。（二）實驗室檢查

1．血白細胞20×l09/L，中性白細胞明顯增高，出現(xiàn)中毒顆粒。

2．肝功能損害時血清轉(zhuǎn)氨酶增高。

3．血清膽紅素、尿膽紅素增高，尿膽原減少或消失，糞中尿膽原減少。（三）B超膽管增粗，下端有阻塞存在，內(nèi)見結(jié)石影像。（四）PTC、ERCP、MRI顯示膽道阻塞的部位及性質(zhì)。當前62頁，總共75頁。治療原則

以手術治療為主肝外膽管結(jié)石：膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術

oddi括約肌成形術經(jīng)內(nèi)鏡oddi括約肌切開取石術肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流去除肝內(nèi)病灶當前63頁，總共75頁。治療原則

非手術治療－－中西醫(yī)結(jié)合治療－－經(jīng)膽道鏡取除殘余結(jié)石當前64頁，總共75頁。護理

當前65頁，總共75頁。

健康史一般資料既往史家族史身體狀況局部全身輔助檢查心理和社會支持狀況認知程度心理承受能力社會支持