胸外科護(hù)理 頸部疾病病人的護(hù)理

甲亢學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握甲亢的臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)代謝率測定、護(hù)理診斷和護(hù)理措施。2、熟悉甲亢的并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。3、了解甲亢的解剖生理、病因和分類。外科護(hù)理學(xué)患者，女，32歲，因怕熱多汗、煩躁焦慮、心悸氣短、心動(dòng)過速來醫(yī)院就診病人自述自發(fā)病以來手指微顫，而且食欲增加很多，但是體重卻急劇減輕。隨即出現(xiàn)了月經(jīng)失調(diào)、下視露白面有突眼的現(xiàn)象。

請問：

該患者可能患上了什么?。?/p>

情景導(dǎo)入外科護(hù)理學(xué)（圖4甲狀腺實(shí)體圖）一、解剖生理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則（圖二甲狀腺背面觀）（圖4甲狀腺實(shí)體圖）圖三甲狀腺周圍神經(jīng)甲狀腺具有合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素(T3，T4)的功能。甲狀腺素作用：1、促進(jìn)熱能代謝；2、小劑量促進(jìn)酶及蛋白質(zhì)合成；3、大劑量抑制蛋白質(zhì)合成；4、分泌降鈣素與甲狀旁腺一起調(diào)節(jié)鈣磷代謝。健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則一、解剖生理甲狀腺功能活動(dòng)的調(diào)節(jié)一、解剖生理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則二、定義和分類健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則【定義】

甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢，是由于各種原因致甲狀腺素分泌過多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為特征的內(nèi)分泌疾病。二、定義和分類【分類】健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤好發(fā)年齡20-40歲（最常見）40歲以上腺體彌漫性腫大兩側(cè)對稱結(jié)節(jié)性腫大兩側(cè)多不對稱單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)突眼癥有無三、病因和發(fā)病機(jī)制本病病因尚未完全闡明，與自身免疫有關(guān)。

健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則兩類自身抗體長效甲狀腺素甲狀腺刺激免疫球蛋白抑制TSH與TSH受體相結(jié)合T3、T4↑↑原發(fā)性:彌漫性，兩側(cè)對稱。繼發(fā)性:腫大腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)多不對稱。可觸及震顫，聞及血管雜音。

一、甲狀腺腫大（圖5甲狀腺腫大）健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則典型者：雙側(cè)眼球突出，眼裂增寬。突眼嚴(yán)重者：上下眼瞼難以閉合，甚至不能蓋住角膜，兩眼內(nèi)聚能力差等。二、突眼征（圖6突眼癥）健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則病人常多語、性情急躁、容易激動(dòng)、失眠，雙手有細(xì)而速的顫動(dòng)，怕熱、多汗，皮膚常較溫暖。

三、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)（圖7雙手顫抖）健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則多主訴：心悸、胸部不適、脈快有力、脈率常在100次/分以上，休息和睡眠時(shí)也快，脈壓增大。嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、心力衰竭。脈壓和脈率是反映病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。四、心血管功能改變健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則基礎(chǔ)代謝率增高：食欲亢進(jìn)反而消瘦，體重減輕，易疲乏。其他:停經(jīng)、陽萎；腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉；脛前粘液性水腫。五、基礎(chǔ)代謝率增高健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則（圖8粘液性水腫）

一、基礎(chǔ)代謝率的測定

BMR測定要求：清晨、空腹（禁食12h睡眠8h以上）、排空大小便、完全安靜時(shí)測定。基礎(chǔ)代謝率（BMR）%=（脈壓+脈率）—111。

健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則正常值：10%＋20-30%：輕度甲亢＋30-60%：中度甲亢＋60%以上：重度甲亢＿＋二、甲狀腺攝131I率測定正常甲狀腺攝131I量2h為5%-25%，24h為20%-45%。若2h內(nèi)甲狀腺攝131I量>25%，24小時(shí)>50%，且吸收131I高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢。健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則血清總T3、總T4：甲狀腺功能基本篩選試驗(yàn)，甲亢時(shí)增高。血清游離FT3、游離三碘甲腺原氨酸FT4：是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。三、T3、T4測定健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則

健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則治療方法一般治療12抗甲狀腺藥物3手術(shù)4放射性碘

是治療中度以上甲亢最常用有效的方法。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或其他嚴(yán)重疾患。妊娠甲亢:早期應(yīng)手術(shù)；晚期待分娩后再手術(shù)。健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則甲狀腺大部分切除術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者；高功能性腺瘤；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；藥物或放射碘復(fù)發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則甲狀腺大部分切除術(shù)

手術(shù)圖片

健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）焦慮疼痛清理呼吸道無效自我形象紊亂睡眠型態(tài)紊亂潛在并發(fā)癥：窒息、呼吸困難、甲狀腺危象、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐。

健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則一、術(shù)前護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則1、完善手術(shù)前各項(xiàng)檢查頸部透視或攝片心臟檢查喉鏡檢查基礎(chǔ)代謝率的測定神經(jīng)肌肉的檢查神經(jīng)肌肉的檢查一、術(shù)前護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則2、一般護(hù)理神經(jīng)肌肉的檢查飲食護(hù)理：高熱量、高維生素、補(bǔ)足足夠液體。禁喝濃茶、咖啡，戒煙酒。制含纖維素高的食物體位訓(xùn)練：頭低肩高體位。以適應(yīng)手術(shù)中頸過伸體位。一、術(shù)前護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則3、用藥護(hù)理碘劑抑制甲狀腺素的釋放，但不能抑制甲狀腺激素的合成，停服后到導(dǎo)致甲狀球蛋白大量分解，加重癥狀。故碘劑不能單獨(dú)治療，僅用于術(shù)前準(zhǔn)備，不手術(shù)不用碘劑。碘劑能減少甲狀腺的血流量，減少腺體充血，使腺體縮小變硬。復(fù)方碘化鉀溶液（盧戈氏液）術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)一、術(shù)前護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則3、用藥護(hù)理甲硫氧嘧啶(MTU)，丙基硫氧嘧啶。抑制甲狀腺激素的合成，但是可導(dǎo)致甲狀腺腫大充血，手術(shù)時(shí)極易發(fā)生出血。

普萘洛爾減慢心率

硫脲類常見不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少；一、術(shù)前護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則3、用藥護(hù)理開始即用碘劑，2-3周后甲亢癥狀得到基本控制，便可手術(shù)。單用碘劑3滴，tid4滴，tid5滴，tid16滴維持至手術(shù)復(fù)方碘化鉀用法注意碘劑可刺激口腔和胃粘膜，引起惡心、嘔吐等，可將碘劑滴在餅干、面包等固體食物上一并服下或飯后冷開水稀釋后服用。一、術(shù)前護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則3、用藥護(hù)理先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥，再單獨(dú)服用碘劑1-2周，再行手術(shù)。

碘+硫脲少數(shù)病人服碘劑2周后癥狀改善不明顯，可加服硫脲類藥物后再回服用碘劑。

硫脲+碘一、術(shù)前護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則3、用藥護(hù)理對于不能耐受碘劑或?qū)Φ鈩┖土螂孱愃幬餆o反應(yīng)的病人主張碘劑合用或單用普萘洛爾。

碘和普萘洛爾一、術(shù)前護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則3、用藥護(hù)理病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次/分以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率低于+20%以下，便可手術(shù)。

控制標(biāo)準(zhǔn)注意術(shù)前禁用阿托品，防止心動(dòng)過速。一、術(shù)前護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則4、眼睛護(hù)理

眼睛保護(hù)順口溜：眼罩墨鏡防刺激，常滴眼藥經(jīng)常提。高枕低鹽減水腫，眼部癥狀收效奇。一、術(shù)前護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則5、術(shù)前準(zhǔn)備教會(huì)病人正確深呼吸、有效咳嗽及咳痰。術(shù)前12h禁食，4h禁飲。鋪麻醉床、床邊備無菌手套、氣管切開包、引流裝置等。一、術(shù)前護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則6、心理護(hù)理避免情緒激動(dòng)，心率過快者，可普萘洛爾10mg，3/日；指導(dǎo)病人減少活動(dòng)，適當(dāng)臥床休息，減少體力消耗。遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥；二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(一)術(shù)后觀察和護(hù)理

1、體位取平臥位，全麻清醒后，血壓平穩(wěn)者改半臥位，便于呼吸和引流。

2、病情觀察監(jiān)測生命體征，鼓勵(lì)病人發(fā)音，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、觀察進(jìn)食的反應(yīng)，有無誤咽、嗆咳。二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(一)術(shù)后觀察和護(hù)理

3、引流管護(hù)理手術(shù)野放置橡皮片或引流管24～48小時(shí)，以利于觀察出血并及時(shí)引流積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(一)術(shù)后觀察和護(hù)理

4、活動(dòng)和咳痰保持呼吸道通暢，必要時(shí)霧化吸入；指導(dǎo)病人變換體位，起身活動(dòng)用手置于頸后以支撐頭部；咳嗽時(shí)用手固定頸部。二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(二)術(shù)后飲食全麻清醒后，給少量飲水，無不適，進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重滲血。三高”飲食、多飲水。術(shù)后咳嗽為甲狀腺手術(shù)傷口出血的誘因，強(qiáng)調(diào)戒煙的特殊意義二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(三)正確服藥術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液年輕病人，術(shù)后口服甲狀腺素每日30-60mg，6-12月，預(yù)防復(fù)發(fā)二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(三)正確服藥16滴，tid15滴，tid14滴，tid3滴tid至病情平穩(wěn)復(fù)方碘化鉀用法二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(四)并發(fā)癥的護(hù)理

1、呼吸困難和窒息術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)在術(shù)后48h。出血喉頭水腫氣管塌陷痰液阻塞雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

原因二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則四、并發(fā)癥的護(hù)理

1、呼吸困難和窒息護(hù)理：床旁備氣管切開包、拆線包等急救物品和藥物。密切觀察生命體征和傷口情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)吸氧或配合醫(yī)生行氣管切開術(shù)。二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(四)并發(fā)癥的護(hù)理

2、喉返神經(jīng)損傷①手術(shù)損傷②血腫壓迫或喉返神經(jīng)損傷瘢痕牽拉聲音嘶啞，失音護(hù)理：鼓勵(lì)病人麻醉清醒后大聲說話，了解其發(fā)音情況，認(rèn)真做好安慰解釋工作。一側(cè)損傷：引起聲嘶，可代償，不需特別處理兩側(cè)損傷：引起失音或呼吸困難，需氣管切開。二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(四)并發(fā)癥的護(hù)理

3、喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支損傷嗆咳、誤咽外支損傷環(huán)甲肌癱瘓聲帶松弛

聲調(diào)降低護(hù)理：注意病人飲水情況，一般經(jīng)針刺、理療等數(shù)日可自行恢復(fù)。二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(四)并發(fā)癥的護(hù)理

4、甲狀旁腺損傷原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或其血液供應(yīng)受累表現(xiàn)：面、唇周、手足部針刺樣，麻木感或強(qiáng)直感，手足抽搐。處理：限制肉類、乳品和蛋類等食品。發(fā)作時(shí)立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升。二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(四)并發(fā)癥的護(hù)理

5、甲狀腺危象嚴(yán)重的并發(fā)癥！原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未很好控制；手術(shù)創(chuàng)傷致甲狀腺素過量釋放等。表現(xiàn)：術(shù)后12-36小時(shí)內(nèi)患者出現(xiàn)高(39℃以上)，脈快而弱(120次/分以上)；大汗，煩躁不安，譫妄，昏迷；嘔吐，腹瀉；處理不當(dāng)很快死亡。二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(四)并發(fā)癥的護(hù)理

5、甲狀腺危象處理1、碘劑、氫化可的松2、腎上腺素阻滯劑3、鎮(zhèn)靜、降溫、吸氧；4、靜脈給入大量葡萄糖5、心衰者，加用洋地黃禁用阿司匹林二、術(shù)后護(hù)理健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則(四)并發(fā)癥的護(hù)理

5、甲狀腺危象預(yù)防措施！預(yù)防關(guān)鍵：基礎(chǔ)代謝率降至正常后才可手術(shù)避免誘因：如應(yīng)激狀態(tài)、心衰、感染、131Ⅰ治療反應(yīng)等，術(shù)中避免過度擠壓。提供安靜舒適環(huán)境。三、健康指導(dǎo)健康史護(hù)理診斷輔助檢查身心狀況護(hù)理措施處理原則1、病人術(shù)后能掌握功能鍛煉方法；了解并發(fā)癥的表現(xiàn)、預(yù)防方法。2、講解術(shù)后繼續(xù)服藥的重要性。3、合理安排休息與睡眠，促進(jìn)康復(fù)。4、定期復(fù)查;發(fā)現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等情況及時(shí)就診。1、測得基礎(chǔ)代謝率是+50%，其甲狀腺功能為

A.甲低

B.正常

C.輕度甲亢

D.中度甲亢

E.重度甲亢

外科護(hù)理學(xué)達(dá)標(biāo)測試

2、不宜甲狀腺大部切除術(shù)的是

A.繼發(fā)性甲亢

B.高功能腺瘤

C.復(fù)發(fā)性甲亢

D.胸骨后甲狀腺腫

E.青少年甲亢

外科護(hù)理學(xué)達(dá)標(biāo)測試

3、甲亢病人手術(shù)前，為抑制甲狀腺素的釋放，并使腺體縮小變硬，常用的藥物是

A.復(fù)方碘化鉀溶液（盧戈氏液）

B.普萘洛爾（心得安）

C.他巴唑

D.硫脲類藥物

E.地西泮（安定）

外科護(hù)理學(xué)達(dá)標(biāo)測試

4、以下哪一項(xiàng)不是甲亢癥狀得到基本控制的指標(biāo)

A.病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好

B.脈率每分鐘90次以上

C.體重增加

D.脈壓恢復(fù)正常

E.基礎(chǔ)代謝率在＋20%以下

外科護(hù)理