脛骨平臺骨折的治療探討

脛骨平臺骨折的治療探討摘要：目的：討論不同類型脛骨平臺骨折的治療方法及手術(shù)方式的選擇。方法：共收治脛骨平臺骨折48例，按Schatzker分類結(jié)合骨折移位和塌陷情況，分別采用保守治療、加壓螺釘、解剖鋼板、鎖定鋼板等不同治療方式。結(jié)果：根據(jù)內(nèi)固定使用正確與否結(jié)合膝關(guān)節(jié)功能情況進行綜合評分：優(yōu)28例，良12例，一般5例，差3例。結(jié)論：根據(jù)脛骨平臺骨折的特點而選擇不同的治療方法，早期解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定、積極功能鍛煉是獲得膝關(guān)節(jié)良好功能的關(guān)鍵。本文關(guān)鍵詞語：脛骨平臺；骨折；治療方法隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，脛骨平臺骨折的發(fā)生率越來越高。脛骨平臺骨折為膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位要求高，骨折類型不同其治療方法也不一樣，而手術(shù)方式的正確與否對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)主要。自2007年11月～2010年10月共收治脛骨平臺骨折48例，按Schatzker分類結(jié)合骨折移位和塌陷情況，分別采用保守治療、加壓螺釘、解剖鋼板、鎖定鋼板等不同治療方式，獲得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料：48例中，男29例，女19例，年齡l8～62歲，平均42歲。車禍24例，高處墜落傷l2例，塌方砸傷12例；閉合性骨折33例，開放性骨折15例；合并傷：穿插韌帶損傷4例，側(cè)副韌帶損傷7例，半月板損傷12例，骨筋膜室綜合征3例，腓總神經(jīng)損傷1例，膝關(guān)節(jié)脫位2例。全部病例為急癥入院。入院后慣例行x線正側(cè)位攝片或CT掃描。明確骨折的類型，具體了解骨折部位、塌陷的水平及關(guān)節(jié)面損傷情況。1.2Schatzker分型：Ⅰ型單純劈裂骨折12例，Ⅱ型劈裂合并塌陷骨折9例，Ⅲ型單純塌陷骨折10例，Ⅳ型內(nèi)側(cè)髁劈裂骨折4例，Ⅴ型雙髁均劈裂骨折8例，Ⅵ型伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折5例。1.3治療方法：3例Ⅰ型單純劈裂骨折，無明顯移位，關(guān)節(jié)面無塌陷者采用保守治療；方法是：石膏固定膝關(guān)節(jié)于伸直20°～30°位2周，去除石膏后逐步增長活動范圍，傷后四周膝關(guān)節(jié)至少能屈曲到90°，X線顯示骨折線模糊后方可負重。其余病例均予手術(shù)治療，手術(shù)方式：4例Ⅰ型，3例Ⅳ型骨折于關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，空心拉力螺釘固定。其余骨折采取開放手術(shù)。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折取外側(cè)倒“L〞形切口，Ⅳ型取內(nèi)側(cè)倒L形切口入路，Ⅴ型與Ⅵ型平臺骨折取前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口入路。內(nèi)固定方式：Ⅰ型骨折根據(jù)骨折穩(wěn)定情況行空心拉力螺釘固定或解剖鋼板固定。Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、取髂骨植骨，鎖定或解剖鋼板固定。Ⅴ型及Ⅵ型骨折行內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定。針對骨折手術(shù)的同時處理合并傷，如斷裂韌帶的修補，撕裂半月板的修整等。1.4手術(shù)心得：手術(shù)時間為傷后2～10d，待軟組織腫脹消退，皮膚條件較好時即可考慮手術(shù)。麻醉方式選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉，根據(jù)骨折情況選擇適宜切口和固定方式。切開后在半月板下顯露關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位。對于關(guān)節(jié)面塌陷者，復(fù)位時要將骨刀插入到被壓縮的干骺端松質(zhì)骨的深層，緩慢向上打壓，使整個骨塊松動，將被嵌壓的關(guān)節(jié)面連同下方的松質(zhì)骨一并逐步頂起，以克氏針臨時固定，骨質(zhì)上抬后的空腔用自體髂骨塊或異體骨填充；C臂透視復(fù)位滿意后放置鋼板固定。對于復(fù)雜粉碎性骨折應(yīng)遵守從后到前，從到兩邊的順序原則進行整復(fù)，以大的、移位小的骨折塊作為復(fù)位參考面，或以脛骨棘殘留面作為參考面整復(fù)關(guān)節(jié)面。1.5術(shù)后處理：術(shù)后內(nèi)外側(cè)慣例放置引流管，負壓引流48～72h鏟除。術(shù)后加壓包扎3d，以減少關(guān)節(jié)腔積血及傷口腫脹，抬高患肢結(jié)合冷敷減輕腫脹。固定結(jié)實者3d后即開始CPM鍛煉，其余的患肢用長腿石膏托固定2～3周；石膏固定期間作股四頭肌等長收縮鍛煉，足趾做自動伸屈活動。石膏拆除后不負重鍛煉，8～12周后扶雙拐逐步負重鍛煉直至骨折愈合。2結(jié)果本組48例患者均獲得隨訪，隨訪期6～24個月，平均13個月。根據(jù)內(nèi)固定使用正確與否結(jié)合膝關(guān)節(jié)功能情況分為優(yōu)、良、一般和差四級[1]。本組：骨折對位對線良好、內(nèi)固定使用正確可靠、膝關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)正常者為優(yōu)，共28例，占58.5%；骨折對位對線較好、內(nèi)固定使用正確、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動輕度受限、有輕度疼痛或不適但不影響正常生活者為良，共12例，占25%；骨折對位對線尚可、關(guān)節(jié)面不平、內(nèi)固定使用正確但不可靠、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動受限及疼痛者為一般，有5例，占10.5%；骨折對位對線差、關(guān)節(jié)面明顯不平、內(nèi)固定使用不正確、骨折畸形愈合、膝關(guān)節(jié)負重時疼痛明顯者為差，僅3例，占6%?？們?yōu)良率為89.5%。1例出現(xiàn)深靜脈血栓構(gòu)成，2例部分淺層壞死，傷口分泌物細菌培養(yǎng)為陰性，經(jīng)換藥于術(shù)后3～4周愈合。術(shù)后無內(nèi)固定器外露，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無松弛，所有骨折均愈合。3討論脛骨平臺骨折是累及大的負重關(guān)節(jié)的骨折，為到達良好功能，必需盡可能實現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)軸向力線和穩(wěn)定性，并到達滿意的活動范圍。對于部分移位不大或輕度移位的骨折，經(jīng)保守治療效果是滿意的。造成內(nèi)側(cè)平臺骨折的暴力很大，沒有移位的內(nèi)側(cè)平臺骨折即便使用外固定晚期也會出現(xiàn)移位。因而，對內(nèi)側(cè)平臺骨折即便移位很少，也盡可能手術(shù)干涉。Ⅰ型，多發(fā)于青丁壯，因其軟骨下松骨質(zhì)較致密不易塌陷，可用空心螺釘固定；有分離移位和塌陷缺損的平臺骨折，應(yīng)及早手術(shù)解剖復(fù)位，堅強內(nèi)固定，早期功能鍛煉，能夠避免構(gòu)成關(guān)節(jié)粘連，膝內(nèi)外翻畸形和骨性關(guān)節(jié)炎。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，因關(guān)節(jié)面粉碎塌陷，移位嚴重，內(nèi)、外側(cè)髁均需鋼板內(nèi)固定。對于Ⅴ型及Ⅵ型骨折而言，內(nèi)外側(cè)平臺骨折嚴重，往往需內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定。雙鋼板固定較單鋼板固定更有效更堅強，對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極為有利。單純外側(cè)固定不能完全穩(wěn)定關(guān)節(jié)間骨塊，關(guān)節(jié)活動增長及負重后內(nèi)側(cè)髁骨塊的復(fù)位往往會丟失。Honkonen以為骨折的類型與預(yù)后有直接的關(guān)系，內(nèi)側(cè)髁骨折塊比外側(cè)髁復(fù)位后容易再移位，而且膝內(nèi)翻畸形的長期隨訪結(jié)果表示清楚其功能較膝外翻差，所以內(nèi)側(cè)骨折塊的復(fù)位和穩(wěn)定在高能量脛骨平臺骨折的治療中顯得尤其主要[2]。Gosling等臨床研究表示清楚，單純外側(cè)固定能夠發(fā)生內(nèi)固定失效，十分是內(nèi)側(cè)髁后移[3]。因而，外側(cè)固定必需結(jié)合內(nèi)側(cè)固定以穩(wěn)定內(nèi)側(cè)髁骨塊，內(nèi)側(cè)髁骨塊的穩(wěn)定有助于術(shù)后早期功能活動[4]。而且雙切口較單切口入路能提供更好的視野，更利于骨折的解剖復(fù)位。塌陷骨折塊撬撥復(fù)位后留下較大的空腔，必需用自體髂骨或異體骨填充植骨，務(wù)必使塌陷處堅實穩(wěn)定，對于平臺骨折的預(yù)后至關(guān)主要，尤其是其可保證關(guān)節(jié)面平整而不移位[5]。因脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無論采取非手術(shù)或手術(shù)治療，其創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，均占晚期并發(fā)癥的首位[6]。所以關(guān)節(jié)面修復(fù)能否平整對預(yù)后有主要意義。術(shù)后處理：脛骨平臺骨折的術(shù)后處理重要根據(jù)術(shù)中的骨折情況和固定后獲得的穩(wěn)定水平?jīng)Q定：術(shù)后用全下肢的彈力繃帶加壓包扎，閉合負壓引流至少24h或引流物很少時。術(shù)后1d即可進行股四頭肌鍛煉，若骨折復(fù)位好，固定結(jié)實，2～3d后開始CPM鍛煉，疼痛緩解后鼓勵患者自動活動膝關(guān)節(jié)。一般術(shù)后1周使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)到完全伸直，屈曲到達正常功能的90%，到2～3周恢復(fù)正常屈曲。對于所有骨折類型，為防止關(guān)節(jié)面塌陷，一般負重應(yīng)在手術(shù)8～12周、X線證明有骨痂生長以后開始，根據(jù)骨痂生長情況逐步完全負重。總之，脛骨平臺骨折治療的關(guān)鍵是：根據(jù)骨折的類型選擇最佳的治療方案，早期功能鍛煉，最快、最大水平恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)治療脛骨平臺骨折，關(guān)節(jié)面到達解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定和骨折塌陷后的植骨是獲得良好功能的三要素[7]。4以下為參考文獻[1]王衛(wèi)軍.49例脛骨平臺骨折內(nèi)固定手術(shù)方式選擇領(lǐng)會[J].河南外科學雜志,2010,3(16):47.[2]Honkonentionforsurgicaltreatmentoftibialcondylarfractures[J].ClinOrthop,1994,30(2):199.[3]GoslingT,SchandelmaierP,MullerM,etlaterallockedscrewplatingofbicondylartibialplateaufractures[J].ClinOrthop,2005,13(9):207.[4]李紅川,張冰,楊團民,等.雙切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折22例[J].陜西醫(yī)學雜志,2010,10(39):1350.[5]孫學斌,李綱,張克遠.關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折的臨床研究[J].新疆醫(yī)科大學學報,2010,33(9):1102.[6]王亦璁,榮國威.穿插韌帶對膝關(guān)