工傷申請書模板

PAGE頁碼頁碼工傷申請書模板20____工傷申請書有關工傷申請書匯總七篇在現(xiàn)在的社會生活中我們會常常運用申請書，申請書是我們提出懇求時運用的一種文書。為了讓您在寫申請書中更加簡潔便利，以下是我細心整理的工傷申請書7篇，僅供參考，大家一起來看看吧。工傷申請書篇1一、工傷醫(yī)療費報銷職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，憑工傷認定結(jié)論、出院小結(jié)復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸狀況、出院留意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。二、舊傷復發(fā)、康復治療核準工傷職工舊傷復發(fā)或康復須要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷看法，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動實力鑒定委員會確認。三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明看法，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。四、個人醫(yī)藥費用報銷工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療工傷的費用；經(jīng)批準轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的費用；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機構(gòu)）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸狀況、出院留意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。五、協(xié)助器具配置核準與費用結(jié)算工傷職工須要配置協(xié)助器具的，憑勞動實力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置協(xié)助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷看法，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后，到協(xié)議協(xié)助器具配置機構(gòu)配置。協(xié)議協(xié)助器具配置機構(gòu)配置費用，按月填報《工傷保險協(xié)助器具配置費用申報結(jié)算表》，供應配置協(xié)助器具明細和《工傷保險協(xié)助器具配置核準單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《____駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。七、一次性工傷待遇申領一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結(jié)論、勞動實力鑒定結(jié)論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）核定。八、供給親屬的待遇資格審核單位憑工傷認定結(jié)論、勞動實力鑒定結(jié)論，填寫《供給親屬資格核定表》，并供應供給親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）進行供給親屬的'待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供給親屬身份及供給關系____材料；____門出具的孤寡老人或孤兒的證明。九、常常性待遇申領工傷保險常常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供給親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動實力鑒定結(jié)論，供給親屬資格確認的《供給親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領表》核定常常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員常常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供給親屬撫恤金條件的發(fā)給《供給親屬撫恤金核領證》。十、常常性待遇資格年審《傷殘人員常常性待遇發(fā)放證》、《供給親屬撫恤金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供給親屬生存狀況證明及工傷職工、供給親屬享受待遇條件發(fā)生改變的證明，由單位或本人持《傷殘人員常常性待遇發(fā)放證》、《供給親屬撫恤金核領證》到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）蓋章確認。工傷申請書篇2依據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條其次款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一（低保申請書）事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！此致申請人xxx年月日工傷申請書篇3市社會保險基金結(jié)算中心：xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于____住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的平安生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達平安生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特殊是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的擔心定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付運用和廣闊務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。請予批準為感！xx市xx建筑工程公司年月日工傷申請書篇4申請人：XXX，性別，XX年XX月X日誕生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務：XXXXXX懇求事項懇求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔當XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴峻損害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個月，花費醫(yī)藥費XX元。依據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致XX縣(市)勞動和社會保障局申請人(簽字)：XXXXXX年XX月XX日工傷申請書篇5申請人：王**，男，1980年5月11誕生，漢族，____市____區(qū)**公司職工，住____市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：____市******有限責任公司地址：____市____區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告____市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特懇求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，擔當申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。此致____市**區(qū)人民____申請人：王******年**月**日附件：**人民____民事判決書1份-賠償懇求人：***，男，73歲，蒙古族，現(xiàn)住********，電話：*****。賠償義務機關：****縣人min____。法定代表人：郭建平職務：縣長居處地：**縣****鎮(zhèn)懇求事項：要求賠償義務機關____人min____因違法行政給賠償懇求人楊____所造成的一切損害依法擔當和履行國家賠償責任。事實與理由：1995年1月1日，本人響應***盟委、行署和***縣縣委、____關于開發(fā)烏蘭布和沙漠的確定，懷著一腔報國之心，與____沙金蘇木簽訂了定開發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在________處作了____。之后，我?guī)е鴥蓚€兒子和十幾年經(jīng)營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，起先了對承包土地的開發(fā)和治理。經(jīng)過努力，我結(jié)合沙區(qū)的實際首創(chuàng)了井灌打井提水澆灌的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農(nóng)作物。正值我的開發(fā)取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結(jié)嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開著兩輛推土機到了我開發(fā)的土地上，借口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發(fā)的土地，將我承包區(qū)內(nèi)的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經(jīng)起先耕種的好地。事發(fā)其次天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了狀況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到____通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向____人民____遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木____私自重新劃地并授意楊五等人侵權(quán)搶地。但在訴訟起先之后，________卻徇私，通過非法發(fā)放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權(quán)屬問題成為該案的焦點。導致我的案件一波三起，讓一樁簡潔的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的困難案件。現(xiàn)在案件雖然歷經(jīng)10年，卻由于________的從中作梗，導致____認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，________的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償?shù)闹饕売?，已嚴峻侵害了我的合法?quán)益。依據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規(guī)定：“公民、法人或者其他組織的合法權(quán)益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的詳細行政行為侵擾造成損害的，有權(quán)懇求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》其次條之規(guī)定：“國家機關和國家機關工作人員違法行使職權(quán)侵擾公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償?shù)臋?quán)利”，我要求________對其違法行政給我造成的損害擔當賠償責任。工傷申請書篇6申請人：尹**，男、漢族、干部，1963年1月27日誕生，在**稅務所工作，現(xiàn)住____**室。懇求事項：1、懇請賜予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照看。2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領**去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉**死亡；**受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)____公安交警大隊認定，**負事故的全部責任。申請人**受傷后馬上送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住____人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側(cè)胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的損害，導致本人身體和心里受到嚴峻摧殘，致使本人始終未能正常生活和工作。出院后本人經(jīng)常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，不安，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需接著養(yǎng)息 治療，直到復原正常為止?，F(xiàn)經(jīng)____人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定確定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請賜予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照看。賠償尹**醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、養(yǎng)分費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。此致申請人：尹**20xx年12月25日工傷申請書篇7申請人：×××，性別×，××年××月×日誕生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工?！痢痢痢痢?。被申請人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××職務：懇求事項：懇求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。事實與理由：申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴