護理文書質(zhì)量分析

關于護理文書質(zhì)量分析第一頁，共十三頁，編輯于2023年，星期一

護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分，不但在臨床醫(yī)療，教學科研、法律上有特殊價值，而且它是護理人員素質(zhì)、文化水平和工作態(tài)度的體現(xiàn)。第二頁，共十三頁，編輯于2023年，星期一病歷書定要求：客觀、準確、及時、完整文字工整、字跡清晰、表達準確、語名通順、標點正確使用中文和醫(yī)學術語第三頁，共十三頁，編輯于2023年，星期一護理文書書寫中現(xiàn)存問題（特護單）1、涂改重癥護理記錄中寫錯字或筆誤時，護理人員常使用刀片刮去或用膠布粘貼原字跡進行修改，還有在原字跡上進行修改等，有時無法修改時就整頁重抄，臨床上以上現(xiàn)象較普遍，并且出現(xiàn)一些關健詞或一些重要數(shù)據(jù)（如特護單表1出入液量計算不準確，液體漏記）有涂改痕跡，執(zhí)行醫(yī)囑時間有涂改等。2、字跡潦草、模糊不清有些特護記錄單字跡潦草，難以辨認，給人一種不嚴謹、不認真負責的印象。第四頁，共十三頁，編輯于2023年，星期一護理文書書寫中現(xiàn)存問題（圍手術期單）1、術后引流液量、尿量漏記。2、術后排氣、進食時間漏記。3、術后功能鍛煉方式、效果無人填寫。第五頁，共十三頁，編輯于2023年，星期一護理文書書寫中現(xiàn)存問題（醫(yī)囑單）1、長期、臨時醫(yī)囑三班查對不及時（往往是白班漏查對大夜班醫(yī)囑）。2、臨時醫(yī)囑執(zhí)行人簽名不及時。第六頁，共十三頁，編輯于2023年，星期一護理文書書寫中現(xiàn)存問題（體溫單）脈搏與體溫重復個別患者無標記患者灌腸后無灌腸標識第七頁，共十三頁，編輯于2023年，星期一護理文書書寫中現(xiàn)存問題（輸液卡）輸液卡有隨意涂改現(xiàn)象。字跡潦草，簽名不認真。第八頁，共十三頁，編輯于2023年，星期一原因分析1、法律意識不強缺乏自我保護意識，記錄時不認真，執(zhí)行醫(yī)囑后忘記簽名或發(fā)現(xiàn)病情變化時記錄不完善。2、工作責任心不強在對患者進行治療、護理過程、觀察不認真、不仔細，記錄不能客觀反映患者的情況。3、護理人員編制不足護士處于繁忙的護理工作中，各種護理記錄又要占用護士大量的時間及精力（往往體現(xiàn)在轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人上，需要填寫的護理表格較多），使護士身心疲憊感加重。4、科室對護理文書檢查力度不夠。第九頁，共十三頁，編輯于2023年，星期一整改措施1、強化護理人員的法律知識和自我保護意識

教育護士嚴格從法律的角度審視護理記錄的嚴謹性和重要性，自覺認真地書寫各種護理記錄，真正理解護理記錄的舉證作用和維護護患雙方合法權(quán)益的意義。2、加強質(zhì)量監(jiān)控，保證護理記錄的質(zhì)量首先個人自查，按照護理文書規(guī)范自己檢查，每完成一項護理文書后應檢查核對1遍，保證每班、每人無誤；其次是各班次互查：接班者查對上一班次護理記錄；最后由護士長對每日特護單進行總查。第十頁，共十三頁，編輯于2023年，星期一整改措施3、科室設立護理記錄缺陷登記本針對書寫不規(guī)范、刀刮、涂改、簽名不及時等錯誤給予及時記錄，并通知相關人員及時改正，發(fā)現(xiàn)問題隨時糾正，也便于資料積累、總結(jié)、分析等。4、簡化轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人護理表格內(nèi)容和形式

減少護士記錄的重復性，降低護士工作負荷。5、依據(jù)標準，不定期抽查根據(jù)護理文書質(zhì)量評價標準，分管護理文書的質(zhì)控員對住院患者護理文書采取定期檢查和不定期抽查。第十一頁，共十三頁，編輯于2023年，星期一結(jié)束語寫好護理記錄不僅是對自身工作的要求及對病人負責，同時要切實做到做自己所寫的，寫