前列腺術(shù)后尿失禁

前列腺術(shù)后尿失禁第1頁(yè)/共57頁(yè)發(fā)生率術(shù)后時(shí)間拔管時(shí)1m3m6m9m12m15mTURP(BPH,216)19%16%8%3%2%1.5%0.5%恥骨上(BPH,98)15%12%5%2%1%1%1%根治(Pca,175)66%53%33%12%8%2%2%VanKampenM,etal.ActaUrolBelg1997Dec;65(4):1-7

2第2頁(yè)/共57頁(yè)正?？啬虻膬蓚€(gè)前提逼尿?。悍€(wěn)定、順應(yīng)性良好膀胱出口：有足夠的阻力3第3頁(yè)/共57頁(yè)男性尿道括約肌近端尿道括約肌膀胱頸前列腺前列腺部尿道（至精阜水平）

4第4頁(yè)/共57頁(yè)男性尿道括約肌遠(yuǎn)端尿道括約?。簭木费由熘燎虿磕虻澜鼈?cè)

尿道粘膜皺折橫紋肌括約肌外源性尿道旁骨胳肌組織筋膜支持組織

5第5頁(yè)/共57頁(yè)橫紋肌括約肌（rhabdosphincter）是一個(gè)同中心的肌肉結(jié)構(gòu)縱行平滑肌慢收縮（I型）骨胳肌纖維維持靜息狀態(tài)下的張力和控尿6第6頁(yè)/共57頁(yè)外源性尿道旁肌肉提肛肌復(fù)合體含有快收縮（II型）纖維在腹壓突然升高的過(guò)程中，起到控尿作用。7第7頁(yè)/共57頁(yè)遠(yuǎn)端括約肌的位置和長(zhǎng)度通常在精阜的遠(yuǎn)側(cè)偶向近側(cè)延伸至前列腺尖內(nèi)橫紋肌外括約肌的長(zhǎng)度變異：1.2~5.0cmMyersRP.UrolClinNorthAm1991;18:211.8第8頁(yè)/共57頁(yè)括約肌的神經(jīng)支配遠(yuǎn)端括約肌：自主神經(jīng)、體神經(jīng)近端尿道的內(nèi)源性平滑肌：副交感神經(jīng)復(fù)合體也可以有體神經(jīng)分布

感覺(jué)（傳入）自主（交感和副交感傳出）

體神經(jīng)（傳出）脊髓9第9頁(yè)/共57頁(yè)前列腺術(shù)后的括約肌機(jī)制橫紋肌括約肌的平滑肌和慢收縮骨胳肌很可能是最重要的控尿組織尿道周圍和尿道旁的骨胳肌收縮起輔助作用神經(jīng)損傷間接引起尿失禁

10第10頁(yè)/共57頁(yè)前列腺術(shù)后尿失禁的發(fā)病機(jī)理膀胱功能障礙膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）

BPH：術(shù)前53%-80%；術(shù)后18%-59%

根治術(shù)前：17%-32%

發(fā)生率隨年齡升高伴發(fā)引起OAB的疾病11第11頁(yè)/共57頁(yè)前列腺術(shù)后尿失禁的發(fā)病機(jī)理膀胱功能障礙膀胱順應(yīng)性降低低順應(yīng)性膀胱：Pves＞Pura逼尿肌收縮功能受損尿潴留、充溢性尿失禁12第12頁(yè)/共57頁(yè)前列腺術(shù)后尿失禁的發(fā)病機(jī)理尿道括約肌功能障礙遠(yuǎn)端尿道括約肌及其支持組織和支配神經(jīng)的損傷術(shù)前放療TURP最常見(jiàn)的損傷部位：10０和2０之間損傷程度：壓力性尿失禁、完全性尿失禁13第13頁(yè)/共57頁(yè)經(jīng)尿道超聲發(fā)現(xiàn)術(shù)后橫紋肌括約肌尿失禁病人無(wú)尿失禁病人疤痕＋－變?。耆s＋－最弱的收縮＋－

StrasserHetal.JUrol1998;159:100-105

14第14頁(yè)/共57頁(yè)前列腺術(shù)后尿失禁的發(fā)病機(jī)理膀胱出口梗阻

殘余腺體尿道狹窄膀胱頸攣縮吻合口狹窄逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)15第15頁(yè)/共57頁(yè)尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)的BOO根治術(shù)后尿失禁：8.3%~16%

FicazzolaandNitti,1998;Groutzetal,2000TURP術(shù)后尿失禁：27%

Nitti,etal,1997不一定有臨床意義

ChaoandMayo,1995;Groutzetal,200016第16頁(yè)/共57頁(yè)前列腺術(shù)后尿失禁的分類急迫性尿失禁（urgeincontinence）逼尿肌無(wú)抑制性收縮：近期與膀胱后尿道損傷刺激有關(guān)伴有突然、強(qiáng)烈的排尿愿望17第17頁(yè)/共57頁(yè)前列腺術(shù)后尿失禁的分類壓力性尿失禁（stressincontinence）突然的腹壓升高無(wú)逼尿肌收縮18第18頁(yè)/共57頁(yè)前列腺術(shù)后尿失禁的分類混合性尿失禁（mixedincontinence）

充溢性尿失禁（overflowincontinence）19第19頁(yè)/共57頁(yè)前列腺術(shù)后尿失禁的危險(xiǎn)因素年齡術(shù)前放療術(shù)中出血性神經(jīng)保留或重建膀胱頸20第20頁(yè)/共57頁(yè)根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁最常見(jiàn)于：年邁者術(shù)中出血>1500cc者術(shù)后接受放療者攣縮者

KimKB,etal.BrJUrol1996;77:51.21第21頁(yè)/共57頁(yè)性神經(jīng)對(duì)尿控的影響根治性前列腺切除術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生率保留性神經(jīng)組不保留性神經(jīng)組

6%18%

O‘DonnellPD,etal.NeurourolUrodynam1990;9:251AnthonyR.Stone,M.D.

等的結(jié)果兩組無(wú)差異

UniversityofCalifornia,Davis,Sacramento,California22第22頁(yè)/共57頁(yè)膀胱頸對(duì)術(shù)后尿控的影響B(tài)PH

保留膀胱頸、重建膀胱頸（開(kāi)放手術(shù)）或TURP對(duì)尿控均無(wú)明顯影響Pca

保留膀胱頸對(duì)尿控均無(wú)任何影響

LichtM.R.,etal.Urology1994,44,6:883-88523第23頁(yè)/共57頁(yè)病史術(shù)后時(shí)間漏尿的次數(shù)

誘發(fā)因素

伴有強(qiáng)烈的尿意？其他下尿路癥狀？漏尿量：尿墊數(shù)量、陰莖夾？排尿日記和尿墊試驗(yàn)量化漏尿的嚴(yán)重程度

壓力性尿失禁癥狀對(duì)括約肌功能障礙有95%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和100%的陰性預(yù)測(cè)值

既往藥物治療史、放療史和手術(shù)史

當(dāng)前使用的藥物

24第24頁(yè)/共57頁(yè)體格檢查膀胱觸診：膀胱膨脹提示尿潴留和充溢性尿失禁

直腸指診：了解有無(wú)殘余腺體和腫瘤復(fù)發(fā)

咳嗽誘發(fā)試驗(yàn)和Valsalva試驗(yàn)

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：跟腱反射會(huì)陰感覺(jué)肛門括約肌張力球-海綿體反射25第25頁(yè)/共57頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查尿液分析：了解有無(wú)尿路感染

血肌酐：了解腎功能

PSA

：監(jiān)測(cè)有無(wú)前列腺癌復(fù)發(fā)

26第26頁(yè)/共57頁(yè)尿動(dòng)力學(xué)檢查尿流率

尿流率降低不能區(qū)分梗阻與逼尿肌收縮力受損剩余尿量

反映膀胱排空的程度

充盈期膀胱壓力容積測(cè)定

膀胱的感覺(jué)功能逼尿肌的順應(yīng)性和穩(wěn)定性膀胱的測(cè)壓容量

27第27頁(yè)/共57頁(yè)尿動(dòng)力學(xué)檢查壓力-流率測(cè)定

逼尿肌的收縮性膀胱出口梗阻

靜態(tài)尿道壓力分布圖

尿道閉合壓功能性尿道長(zhǎng)度腹壓漏尿點(diǎn)壓

較準(zhǔn)確反映尿道括約控尿功能

28第28頁(yè)/共57頁(yè)尿動(dòng)力學(xué)檢查逼尿肌漏尿點(diǎn)壓

評(píng)估膀胱儲(chǔ)尿的安全性

尿道外括約肌肌電圖與壓力-流率測(cè)定聯(lián)合檢查

逼尿肌和尿道外括約肌的協(xié)同性

影像尿動(dòng)力學(xué)檢查

膀胱輸尿管反流膀胱安全容量漏尿點(diǎn)壓力梗阻部位

29第29頁(yè)/共57頁(yè)TURP術(shù)后急迫性尿失禁

男，75歲，TURP術(shù)后2年，有嚴(yán)重的急迫性尿失禁起立時(shí)加重。漏尿漏尿DIDIDI咳嗽咳嗽咳嗽30第30頁(yè)/共57頁(yè)壓力性尿失禁

男，67歲，恥骨后根治性前列腺切除術(shù)后并漏尿1年，與腹壓增加有關(guān)，每天用3個(gè)尿墊。ALPP=145cmH2O逼尿肌穩(wěn)定順應(yīng)性良好膀胱容量500ml31第31頁(yè)/共57頁(yè)壓力性尿失禁合并BOO

男，61歲，恥骨后前列腺根治性切除術(shù)后并漏尿1年。高壓低流：BOO漏尿排尿咳嗽ALPP=63cmH2O32第32頁(yè)/共57頁(yè)尿路造影逆行尿道造影

尿道有無(wú)狹窄

排尿期尿道造影

膀胱頸開(kāi)放情況狹窄部位33第33頁(yè)/共57頁(yè)尿道膀胱鏡檢尿道有無(wú)瘢痕、狹窄精阜是否存在尿道外括約肌部位尿道粘膜是否瘢痕化括約肌是否能收縮，收縮時(shí)能否閉合尿道有無(wú)前列腺組織殘余有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)膀胱有無(wú)憩室

34第34頁(yè)/共57頁(yè)制定治療方案時(shí)必須考慮的問(wèn)題尿失禁的類型

尿失禁的嚴(yán)重程度尿失禁的發(fā)病機(jī)制同時(shí)存在膀胱和尿道括約肌功能障礙

通常應(yīng)先處理膀胱功能障礙有創(chuàng)治療前一般必須至少術(shù)后觀察和進(jìn)行保守治療12個(gè)月

35第35頁(yè)/共57頁(yè)保守治療急迫性尿失禁盆底肌訓(xùn)練

行為治療

抗膽堿藥物：Tolterodine

膀胱灌注：辣椒辣素、Resiniferatoxin

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)：必須排除膀胱出口梗阻

36第36頁(yè)/共57頁(yè)保守治療壓力性尿失禁治療

盆底肌訓(xùn)練

行為治療腎上腺素能促進(jìn)劑：鹽酸米多君（管通）生物反饋37第37頁(yè)/共57頁(yè)保守治療逼尿肌無(wú)收縮或無(wú)反射自家清潔導(dǎo)尿骶神經(jīng)調(diào)節(jié)低順應(yīng)性膀胱膀胱擴(kuò)大術(shù)38第38頁(yè)/共57頁(yè)尿道周圍移植物注射簡(jiǎn)便創(chuàng)傷小但遠(yuǎn)期療效不理想

39第39頁(yè)/共57頁(yè)移植物注射與AUS的療效比較膠原組41例，AUS組共36例

社交可以接受的控尿

膠原組8例（20%），AUS組27例（75%）

P<0.001

生活質(zhì)量問(wèn)卷

影響程度評(píng)分

煩惱評(píng)分

KuznetsovDD,etal.Urology,2000,56:600-3.

AUS組低于膠原組40第40頁(yè)/共57頁(yè)人工尿道括約肌植入術(shù)的指征

尿道括約肌弱導(dǎo)致的壓力性尿失禁

前列腺術(shù)后至少觀察6-12個(gè)月逼尿肌收縮功能和順應(yīng)性正常逼尿肌收縮功能和順應(yīng)性異常能被糾正球部尿道無(wú)明顯瘢痕尿道狹窄治療緩解后穩(wěn)定無(wú)需擴(kuò)張尿道41第41頁(yè)/共57頁(yè)AUS的組成

彈性壓力儲(chǔ)水囊

控制泵

可膨脹的尿道閉合袖帶

42第42頁(yè)/共57頁(yè)AMS800人工尿道括約肌機(jī)理擠壓控制泵使袖帶減壓，迫使液體通過(guò)單向閥流進(jìn)儲(chǔ)水囊，有3-5分鐘的延遲時(shí)間可以排尿，隨后液體自動(dòng)回流道袖帶，再次使其膨脹加壓，夾閉尿道。

43第43頁(yè)/共57頁(yè)AMS800人工尿道括約肌植入步驟沿陰囊中縫作4~5cm長(zhǎng)會(huì)陰切口。

44第44頁(yè)/共57頁(yè)AMS800人工尿道括約肌植入步驟圍繞球部尿道放置袖帶。

45第45頁(yè)/共57頁(yè)AMS800人工尿道括約肌植入步驟繞過(guò)球部尿道后固定袖帶。

46第46頁(yè)/共57頁(yè)AMS800人工尿道括約肌植入步驟從下腹部切口拉出袖帶連接管，儲(chǔ)尿囊置于腹直肌下腹膜外間隙。

47第47頁(yè)/共57頁(yè)AMS800人工尿道括約肌植入步驟AMS800人工括約肌各部件安裝完畢48第48頁(yè)/共57頁(yè)DrogoK.Montague,ClevelandClinic

Urology55:2-4,2000

“ArtificialsphincterimplantationisclearlythetreatmentofchoiceforpostprostatectomyurinaryincontinenceduetoISD...Onlyartificialurinarysphincterimplantationiscapableofofferingmostmenwiththiscomplicationtheopportunitytoachievesocialcontinenceforareasonabletime.Furthermoreisdoesthisatacostcomp