慢性腎臟病的護(hù)理

關(guān)于慢性腎臟病的護(hù)理第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一描述慢性進(jìn)展性腎臟疾病的名詞慢性腎功能不全慢性腎衰竭（CRF）尿毒癥終末期腎衰（ESRF）終末期腎病（ESRD）慢性腎臟病（CKD）2001年美國腎臟病基金會（NKF）首次提出。接受腎臟替代治療終末期臨床表現(xiàn)的描述大多醫(yī)生更傾向于腎功能相對較差的患者，對早期關(guān)注不夠強(qiáng)調(diào)腎功能的慢性進(jìn)行性下降第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一慢性腎臟?。–KD）無論何種原因，只要存在腎損害或腎功能下降，且時間持續(xù)時間≧3個月都可診斷為CKD。

其中

腎損害指：1.病理學(xué)方面的異常；2.有反映腎臟損害的血、尿成分的改變或影像學(xué)檢查的異常。

腎功能下降指：GFR<60mL/min/[1]。[1]王海燕，王梅.慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南（符評述）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:1-301.第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一4分期GFR（ml/min)1期正常≧90腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，醫(yī)生需細(xì)致檢查才能測定腎的損害程度，2期輕度下降60-893期中度下降30-59腎臟已不能完全清除蛋白質(zhì)代謝后的“垃圾”，病人感覺不到明顯不適，但腎功能已有損害。4期GFR嚴(yán)重下降15-29腎功能丟失達(dá)到80~90%腎臟清除體內(nèi)垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內(nèi)蓄積，并產(chǎn)生中毒癥狀：無力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等5期GFR<15腎衰竭腎功能丟失達(dá)95%以上腎功能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需要采用透析或腎移植等替代治療。慢性腎臟病的分期第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一CKD早期干預(yù)的意義CKD1-2期患者占CKD患者總數(shù)的90%[2]。發(fā)現(xiàn)越晚，GFR每年下降越快，進(jìn)入到終末期腎衰竭越快，早期發(fā)現(xiàn)CKD并采用適當(dāng)?shù)拇胧p慢GFR下降率，能夠延緩CKD的進(jìn)展，甚至使一部分患者無需替代治療[3]。[2][3]劉章鎖，王沛.K/DOQI指南關(guān)于慢性腎臟病分期的臨床指導(dǎo)意義.中國實(shí)用內(nèi)科雜志[J].2008.1(28):21-24.第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一CKD流行病學(xué)特征據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)美國慢性腎臟病的患病率已高達(dá)10.9%，據(jù)我國部分報(bào)告，慢性腎臟病的發(fā)病率約為8%~10%，在人類死亡原因中占第五位至第九位，是人類生存的重要死亡威脅之一在我國,導(dǎo)致慢性腎臟疾病的常見原因依次為:腎炎糖尿病腎病高血壓腎損害第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一CKD臨床表現(xiàn)CRF的代償期和失代償早期,患者可以無癥狀,或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF中度以后，上訴癥狀更趨明顯。在晚期尿毒癥時可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一CKD臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng):厭食，惡心，嘔吐，出血和潰瘍血液系統(tǒng)：貧血，血小板和凝血機(jī)制異常心血管系統(tǒng)：心肌損害，高血壓+水潴留－>心衰神經(jīng)系統(tǒng)：乏力，注意力不集中，精神癥狀皮膚：無光澤、干燥、脫屑，皮疹、色素沉著骨骼系統(tǒng)：腎性骨病其它:水、電解質(zhì)、代謝紊亂，酸、堿失衡第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：Hb多在80g/L以下，重者可低于40g/L,紅細(xì)胞及紅細(xì)胞比容降低；血小板正常或降低；感染或嚴(yán)重酸中毒時白細(xì)胞數(shù)可生高；血沉多加快。尿液檢查尿蛋白為+~+++，晚期尿蛋白可減少；尿沉渣鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和蠟樣管型等；晨尿滲透壓多<450mmol/L，夜尿多，晚期尿相對密度固定。腎功能檢查及血生化檢查B超及X線平片雙腎縮小。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一治療Ⅰ期：原發(fā)病治療；嚴(yán)格控制血糖、血壓和應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB)等[4]。Ⅱ期：預(yù)估疾病的進(jìn)展速度并采取積極措施延緩CKD的進(jìn)展及進(jìn)展速度（常見因素：血容量急劇下降，腎毒性藥物，泌尿系梗阻，血壓大幅波動）[5]。Ⅲ期：3期以后會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥：高血壓、貧血、鈣磷代謝紊亂，神經(jīng)病變等，此期重點(diǎn)為評價和治療并發(fā)癥[6]。Ⅳ期：為替代治療做準(zhǔn)備，積極治療合并癥，移植前組織配型，血透、造瘺等等[7]。Ⅴ期：替代治療，并發(fā)癥和合并癥的治療[8]。

[4]-[8]劉章鎖，王沛.K/DOQI指南關(guān)于慢性腎臟病分期的臨床指導(dǎo)意義.中國實(shí)用內(nèi)科雜志[J].2008.1(28):21-24.第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一治療A治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素：如糾正水鈉缺失、及時的控制感染、解除尿路梗阻、治療心衰、停止腎毒性藥物的的使用B延緩慢性腎衰的發(fā)展：（一）飲食治療:(1)限制蛋白飲食（2）高熱量攝入（3）其他:鈉和鉀的攝入、低磷、控制飲水（二）必須氨基酸的攝入（三）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓：首選血管緊張素Ⅱ抑制藥

(四)其他高脂血癥的治療

C治療并發(fā)癥第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥的治療（一）水、電解質(zhì)失調(diào)

1.鈉、水平衡失調(diào)2.高鉀血癥如果高鉀血癥>6.5mmol/ml,出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，甚至肌無力必須緊急處理，3.代謝性酸中毒4.鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥應(yīng)積極限制高磷飲食和使用腸道磷結(jié)合藥。第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥的治療（二）心血管和肺并發(fā)癥1.高血壓多數(shù)是是容量依賴性患者宜減少水鹽的攝入，可慎重的使用利尿劑，透析的患者可用透析超濾脫水。2.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭:清除鈉水潴留，使用較大劑量的呋噻米，必要時做透析超濾4.尿毒癥肺炎：透析迅速獲得效果第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥的治療（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥可給予葉酸，VB12，力蜚能口服，EPO皮下注射

（四）感染可選用腎毒性小的抗生素（五）神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)癥狀骨化三醇和EPO可改善肌病癥狀（六）其他糖尿病腎病患者可隨著GFR不斷下降可調(diào)整胰島素的用量一般亦逐漸減少，皮膚瘙癢的可用控制高磷和透析對部分患者有效，早期腎衰患者不亦妊娠第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一替代治療

1血液透析

2腹膜透

3腎移植第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施1）蛋白質(zhì)：沒有進(jìn)行腎臟替代治療且GFR<50ml/min時，應(yīng)限制，且優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占到50%以上，0.6~0.8g/(kg.d)2）熱量：足夠的熱量。3）慢性腎衰病人胃腸道癥狀較明顯，加強(qiáng)口護(hù)4）必要氨基酸（EAA）：餐中服用開同5）維生素：補(bǔ)充各種維生素5）監(jiān)測腎功能及營養(yǎng)狀況：血尿素氮、肌酐、血清白蛋白等。第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施1）飲食：①鈉鹽：2~3g為宜，②水與尿量：尿量<500ml或有嚴(yán)重水腫需量出為入。③鉀鹽：少尿者少用或忌用富含鉀的食物④鈣鹽：適當(dāng)補(bǔ)鈣及活性維生素D⑤磷鹽：少用或忌用富含磷的食物2）維持與監(jiān)測水平衡3）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一小貼士食鹽(牙膏蓋裝滿時約為3克)5ml醬油相當(dāng)于1g鹽。但要注意，低鹽飲食，不能吃咸菜、泡菜、榨菜、咸面包、油條等，透析患者攝食的蛋白可相應(yīng)提高，血液透析病人的蛋白攝入量為1.0~1.2g/kg·d,腹膜透析為0.8~1g/kg·d。同時給予高糖類高脂肪，以供給充足的熱量，保持機(jī)體的正氮平衡不顯性失水每天約500~600ml，再加上前一天尿量的總和；每天尿量在1000mL以上而又無水腫者，可不限制飲水量。第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一小貼士含磷高的食物（1）乳制品：奶類，優(yōu)格，乳酪，優(yōu)酪乳，發(fā)酵乳。（2）干豆類：紅豆，綠豆，黑豆。（3）全谷類：蓮子，薏仁，糙米，全麥制品，小麥胚芽。（4）內(nèi)臟類：豬肝，豬心，雞胗。（5）堅(jiān)果類：杏仁果，開心果，腰果，核桃，花生，瓜子，栗子，芝麻。（6）其他：健素糖，酵母粉，碳酸飲料，巧克力，可可，蛋黃，魚卵，肉松。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一小貼士含鉀高的食物有鮮蠶豆、馬鈴署、山藥、菠菜、莧菜、海帶、紫菜、黑棗、杏、杏仁、香蕉、核桃、花生、青豆、黃豆、綠豆、毛豆、羊腰、豬腰、糙米、燕麥、馬鈴薯、南瓜、薏米、蕎麥、全麥?zhǔn)称?、杏干、梅干、葡萄干、花生、杏、香蕉、小麥胚芽、哈密瓜、櫻桃、芒果、橘子、瓜子、沙丁魚、酸奶、牛奶、柳橙、木瓜、海帶、巧克力、烤紅薯、柑橘、蘋果、杏、紅棗、葡萄、花椰菜、鵝肉、大豆、黑豆、紅豆、綠豆、菠菜、土豆等。

家禽類、魚和瘦肉含鉀量也高。

蔬菜類：深色蔬菜類(尤其是紅莧菜、綠莧菜）、空心菜第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施1)皮膚護(hù)理：衣著寬松柔軟，長期臥床者變換臥位，水腫病人皮膚菲薄，避免破損感染，肌注時將水腫皮膚推向一側(cè)，拔針后延長按壓時間。2）皮膚觀察：觀察皮膚有無紅腫、破損和化膿等情況。3）休息與體位：嚴(yán)重者臥床，抬高雙下肢，陰囊水腫者吊帶托起，減輕后活動避免勞累。4）對于皮膚瘙癢的病人，要經(jīng)常減指甲以防抓傷皮膚第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施1）病情較重或心力衰竭者：絕對臥床2）貧血嚴(yán)重者：臥床，活動或時動作緩慢，以免發(fā)生頭暈。3）積極糾正貧血，觀察用藥后反應(yīng)，如頭痛、高血壓等，定期復(fù)查血紅蛋白和紅細(xì)胞比容等。4）使用降壓藥者避免發(fā)生體