產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)實(shí)踐指南(2021年版)解讀

產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)實(shí)踐指南（2021年版）解讀產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的目的是降低死胎及死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。胎心監(jiān)護(hù)、實(shí)時(shí)超聲及臍動(dòng)脈彩色多普勒血流監(jiān)測(cè)已經(jīng)作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的主要技術(shù)運(yùn)用于胎兒健康狀況評(píng)估。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)已常規(guī)應(yīng)用于已經(jīng)存在母體疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┖鸵殉霈F(xiàn)妊娠相關(guān)并發(fā)癥（如胎兒生長(zhǎng)受限等）的孕婦發(fā)生胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估?；诖?，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）于2021年發(fā)布了《產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)實(shí)踐指南（2021版）》[1]，以替代之前2014年版，旨在對(duì)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)提供更為科學(xué)的臨床管理和指導(dǎo)。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)1.1胎動(dòng)評(píng)估孕婦自覺(jué)胎動(dòng)減少可能是胎兒死亡的征兆之一[2]。因此，胎動(dòng)作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的有效方法之一，孕婦可將其作為自我評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況的有效方法。解讀：臨床上存在多種胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法。ACOG提出了2種胎動(dòng)評(píng)估的方法：（1）孕婦取側(cè)臥位[3] ,2h內(nèi)胎動(dòng)計(jì)數(shù)A10次為滿意。（2）指導(dǎo)孕婦每周進(jìn)行3次，每次1h的胎動(dòng)計(jì)數(shù)，確定胎動(dòng)次數(shù)的基線水平，胎動(dòng)計(jì)數(shù)達(dá)到或超過(guò)基線水平為滿意[4]。無(wú)論采用何種胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法，若胎動(dòng)未達(dá)到滿意計(jì)數(shù)，則需進(jìn)行進(jìn)一步的胎兒監(jiān)護(hù)。值得注意的是，一項(xiàng)涵蓋5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及納入超過(guò)45萬(wàn)名胎兒的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，接受胎動(dòng)評(píng)估（胎兒踢腿計(jì)數(shù)法）與未接受胎動(dòng)評(píng)估的孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胎動(dòng)評(píng)估組的圍產(chǎn)期死亡率為0.54%（1252/229943）非胎動(dòng)評(píng)估組為0.59%（944/159755）兩組的圍產(chǎn)期不良結(jié)局發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，胎動(dòng)評(píng)估組在早產(chǎn)率、引產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率略高于非胎動(dòng)評(píng)估組，分別為7.6%vs.7.1%、36.6%vs.31.6%、28.2%vs.25.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要更多的研究確定胎動(dòng)評(píng)估是否有益，此外，還需警惕胎動(dòng)評(píng)估所致的醫(yī)源性分娩干預(yù)對(duì)母胎造成的危害[5]。1?2宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）CST以胎心率對(duì)宮縮的反應(yīng)為基礎(chǔ)。宮縮時(shí)胎兒出現(xiàn)一過(guò)性缺氧;

亞缺氧狀態(tài)的胎兒在子宮收縮時(shí)缺氧加重，胎心率可能出現(xiàn)晚期減速；在一些羊水過(guò)少病例中，宮縮時(shí)臍帶受壓，胎心率發(fā)生變異減速。解讀：ACOG推薦CST方法：孕婦取側(cè)臥位，胎兒監(jiān)護(hù)儀同時(shí)記錄胎心率及宮縮情況。要求10min內(nèi)至少出現(xiàn)3次持續(xù)40s以上的子宮收縮。若規(guī)定時(shí)間內(nèi)宮縮持續(xù)時(shí)間及次數(shù)未達(dá)標(biāo)，可通過(guò)乳頭刺激或縮宮素誘導(dǎo)宮縮。刺激乳頭可成功誘導(dǎo)宮縮，且所需時(shí)間僅為靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮時(shí)間的1/2［6］。當(dāng)孕周小于37周的孕婦出現(xiàn)NST無(wú)反應(yīng)型時(shí)，使用CST安全有效［7］,CST的禁忌證與陰道分娩的禁忌證相同［8］。CST判讀結(jié)果見表1。1.3無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）表1CST判讀結(jié)果1.3無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）判讀結(jié)果表現(xiàn)陰性無(wú)晚期減速或明顯的變異減速陽(yáng)性50%及以上的宮縮后出現(xiàn)晚期満速（即使每lQmin宮縮頻率小于3次）可疑陽(yáng)性間斷出現(xiàn)的晚期減速或明顯的變異減速可疑過(guò)度刺激頻率大于每10min5次或者持續(xù)時(shí)間大于90sH4出現(xiàn)的減速不滿意的C5T宮縮次數(shù)小于每H）nun3次或者出現(xiàn)無(wú)法解釋的監(jiān)護(hù)圖形在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常且無(wú)酸中毒情況下，胎動(dòng)時(shí)胎心率出現(xiàn)短暫上升，屬于胎兒自主功能正常的表現(xiàn)。無(wú)反應(yīng)型通常與胎兒睡眠周期有關(guān)，但也可能與胎兒中樞神經(jīng)損傷（酸中毒）有關(guān)。解讀：ACOG推薦NST試驗(yàn)方法：患者取半坐臥位（頭部抬高約30°）［9］。NST試驗(yàn)時(shí)間不少于20min,考慮到胎兒睡眠周期，監(jiān)測(cè)時(shí)間可能需要40min或以上。聲音震動(dòng)刺激也可誘發(fā)胎心率加速，如果需要聲音震動(dòng)刺激，需將裝置安置于孕婦腹部，刺激1~2s，可重復(fù)3次，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)至3s。NST試驗(yàn)結(jié)果可分為反應(yīng)型和無(wú)反應(yīng)型。國(guó)際上存在多種反應(yīng)型的定義。最常用的反應(yīng)型NST定義是：20min內(nèi)出現(xiàn)2次及2次以上的胎心加速［10］。無(wú)反應(yīng)型NST是指超過(guò)40min的胎心監(jiān)護(hù)未獲得滿意的胎心加速。孕32周以上NST對(duì)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)有滿意的預(yù)測(cè)價(jià)值［11-12］。50%的NST檢測(cè)可能出現(xiàn)變異減速，如果變異減速的時(shí)間少于30s且未反復(fù)出現(xiàn)，則無(wú)需產(chǎn)科干預(yù)。重復(fù)出現(xiàn)的變異減速（20min內(nèi)出現(xiàn)3次以上）可增加剖宮產(chǎn)率［13-14］。胎心率下降持續(xù)1min以上可顯著增加剖宮產(chǎn)及胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)［15-17］。出現(xiàn)此種NST結(jié)果時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估胎心率下降的原因，選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)。1.4胎兒生物物理評(píng)分（BPP）BPP由胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)（FBM）胎動(dòng)（FM）、胎兒張力（FT）、羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）及無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）5部分評(píng)分相加組成。解讀：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：其中每項(xiàng)評(píng)分正常為2分，異常為0分，綜合評(píng)分8~10分為正常，6分為可疑，4分及以下為異常。值得注意的是，如AFV異常，無(wú)論其他各項(xiàng)評(píng)分如何，均需要進(jìn)一步檢查［18-19］。改良生物物理評(píng)分妊娠中期后，羊水主要來(lái)源為胎兒尿液。母體血液高凝狀態(tài)、胎盤灌注不足、胎盤功能不良等原因引起胎兒腎臟血流減少，是導(dǎo)致羊水過(guò)少的主要原因之一。臨床常以羊水量評(píng)估胎盤功能。改良BPP包括NST和羊水量的評(píng)估［20］oAFV>2cm且NST為反應(yīng)型則改良BPP正常；若AVF<2cm或者NST可疑/無(wú)反應(yīng)型為異常。臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定是產(chǎn)前常規(guī)胎兒監(jiān)護(hù)的方法之一。該技術(shù)以發(fā)育正常及胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）胎兒臍血流波形差異為基礎(chǔ)。解讀：正常胎兒臍動(dòng)脈血流表現(xiàn)為高速低阻狀態(tài),FGR由于腦保護(hù)效應(yīng)，臍動(dòng)脈舒張末期血流較正常妊娠下降［21-23］，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)舒張期血流消失。臍動(dòng)脈舒張期血流消失及反向與圍產(chǎn)期胎兒死亡率增加相關(guān)[24]。臨床臍動(dòng)脈血流超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)有收縮期最大血流速度/舒張末期最大血流速度（S/D）阻力指數(shù)（RI）搏動(dòng)指數(shù)（PI）等。臍動(dòng)脈多普勒測(cè)定目前對(duì)正常胎兒的健康評(píng)估作用有限。臨床注意事項(xiàng)及建議2.1產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)可靠性因假陰性率低，胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果絕大多數(shù)情況下可靠。假陰性率的定義是胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果正常1周內(nèi)胎兒死亡的發(fā)生率。盡管臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定尚無(wú)類似的數(shù)據(jù)，但一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)利用臍動(dòng)脈多普勒血流檢測(cè)作為胎兒監(jiān)護(hù)手段，結(jié)果顯示，214例FGR孕婦未出現(xiàn)胎兒死亡（陰性預(yù)測(cè)值為100%）[25]。但是，近期胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果正常不能作為不再繼續(xù)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的理由。2.2產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)是否可以降低胎兒死亡率，改善圍產(chǎn)期結(jié)局目前，仍缺乏產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)有效性的循證證據(jù)。既往證據(jù)發(fā)現(xiàn)，已行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)者胎兒死亡率顯著低于同一機(jī)構(gòu)同期的胎兒死亡率[20，26-27]。盡管產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的有效性尚未證實(shí)，但產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)已經(jīng)廣泛納入發(fā)達(dá)國(guó)家的孕期檢查。2.3產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)適應(yīng)證由于現(xiàn)階段尚無(wú)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)能夠改善圍產(chǎn)期結(jié)局的相關(guān)證據(jù)，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥主要用于可導(dǎo)致胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的高危妊娠。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)適應(yīng)證見表2[28]。2.4產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)起始時(shí)間開始進(jìn)行產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)的時(shí)間應(yīng)由臨床醫(yī)生和孕婦共同決定。解讀：醫(yī)患共同決策產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的時(shí)機(jī)及地點(diǎn)對(duì)死胎高風(fēng)險(xiǎn)孕婦尤為重要[29]。開始產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)需要考慮以下幾個(gè)方面：新生兒預(yù)后、胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)、孕婦疾病嚴(yán)重程度、假陽(yáng)性監(jiān)護(hù)結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)對(duì)母胎造成的損害等。研究表明：孕32周及以后開始產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)適宜于大多數(shù)孕婦[29-32]。但對(duì)于存在高危因素（如慢性高血壓、FGR等）的孕婦，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)起始時(shí)間參考表2。2.5產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的頻率由于妊娠階段個(gè)體差異明顯，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的最佳頻率尚無(wú)共識(shí)，醫(yī)生應(yīng)參考臨床診斷給予個(gè)性化的選擇。解讀：產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)時(shí)，若適應(yīng)證未持續(xù)存在，無(wú)需重復(fù)監(jiān)護(hù)。若適應(yīng)證持續(xù)存在，則需重復(fù)進(jìn)行，直至胎兒安全分娩。若孕婦情況穩(wěn)定且監(jiān)護(hù)結(jié)果可靠，監(jiān)護(hù)的頻率為每周1次。若孕婦存在高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)，需增加監(jiān)護(hù)的頻率［28］。對(duì)于合并FGR的孕婦，應(yīng)每周進(jìn)行1~2次BPP及臍動(dòng)脈多普勒血流評(píng)估，每3-4周超聲測(cè)量胎兒生長(zhǎng)徑線。2.6異常產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的處理方案異常的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果應(yīng)結(jié)合患者臨床情況進(jìn)行綜合評(píng)估。解讀：當(dāng)母體因各類疾病引起血糖異常、氧飽和度下降時(shí)，胎兒監(jiān)護(hù)可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性或持續(xù)異常。待母體疾病治療緩解后，多數(shù)胎兒監(jiān)護(hù)能夠恢復(fù)正常。在這部分病例中，應(yīng)在母體疾病緩解后再次進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，以排除母體因素對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)的影響。胎兒監(jiān)護(hù)的假陽(yáng)性率高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，干擾因素多，所以，出現(xiàn)異常胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果時(shí)需要重復(fù)監(jiān)測(cè)，并在決定是否分娩時(shí)，需充分考慮母兒情況及孕周等。采用多種產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)方法獲得更準(zhǔn)確的陰性預(yù)測(cè)值，避免單一監(jiān)護(hù)異常導(dǎo)致不必要的終止妊娠。當(dāng)孕婦自覺(jué)胎動(dòng)減少時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他監(jiān)護(hù)手段如NST、CST、BPP或者改良BPP等。若NST或者改良BPP結(jié)果異常，則需行CST或者BPP。若妊娠超過(guò)37周，BPP評(píng)分6分應(yīng)進(jìn)一步檢查或終止妊娠；若妊娠不足37周，應(yīng)在24h內(nèi)重復(fù)BPP檢查［18］。BPP評(píng)分4分通常需及時(shí)終止妊娠。若孕周＜32周，BPP評(píng)分4分，需個(gè)體化評(píng)估，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)、繼續(xù)妊娠也許是恰當(dāng)?shù)奶幚怼４蠖鄶?shù)情況下啟PP評(píng)估＜4分需立即終止妊娠。若孕周過(guò)小暫不考慮終止妊娠時(shí)，則不需要進(jìn)行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)，因?yàn)楸O(jiān)護(hù)結(jié)果不影響臨床治療方案。2.7關(guān)于羊水過(guò)少的分娩決策相較于羊水指數(shù)，羊水最大暗區(qū)垂直深度診斷羊水過(guò)少時(shí)

可減少不必要的干預(yù)，且不增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。表2聆兒死亡的高危頁(yè)素、胎兒監(jiān)護(hù)起始時(shí)間及頻次商卮倜索腑兒壯護(hù)尼始時(shí)間胎兒監(jiān)護(hù)頻率胎兒國(guó)累站兒住氏愛除1他：臍動(dòng)族血sm為正捋或升高廣張期血謊秤衣、九噸迂常自齒團(tuán)起]-細(xì)問(wèn)1AD：A￡DY或存在并蜒（洋水址少、子癇前期零）門診曲起空旳周或槻據(jù)患綁況l:AI)=KEUY「1帥起隈據(jù)-患若器呪吝胎如加展縄毛魄肚胎妊離，無(wú)合-旳世血'周1即周直娥亡融嘆胎姬娠，合井旳:胎決晡自謐龜亍件化稠疋單絨収匸取胎址娠.尢舍并癥W^J單絨雙卒取胎妊娠,合井tits等牛林化制定豐體比制圧卑鎮(zhèn)單蘋收，胎址賑平外叱制足丁體佬制址渦涇"匕塞胎妊娠個(gè)萍址制定個(gè)體化制疋胎動(dòng)減少自謐斷起出現(xiàn)胎劭就少即重復(fù)胎兒畸晦、集色怵異常牛廉化制定個(gè)休化制定班體固素惟性高血壓藥物控制憾好32*周1炭周血壓未控制自謝斷起個(gè)體化測(cè)定妊娠據(jù)高血壓/子痛無(wú)嚴(yán)班夷西自謖斷起敬周前期有嚴(yán)重表現(xiàn)自診斷起1M妊鑫期糖尿病,禱物拎制良妹無(wú)幷麓癥護(hù)周iJ次腳妊娠期精尿病*血精未控制32-'FM2蜜周楠尿病合并妊振3嚴(yán)周鴻周泵綻性吐斑艇單純性3勢(shì)周1側(cè)周芨雜性自讖馳個(gè)休化制楚擾磷脂杭怵綜合征32'1.^12次瀾聯(lián)狀細(xì)胞性竝推單純性32"JS]1-2誨周矍朵性自診斷起個(gè)體化制定血紅螢冃鯛個(gè)舉化制蛍齊依躺定腎臟痰病療周U次/周甲狀腺疾病’朮控制牛體化制定林卿定怵外愛楷36"M:]1和周不良物匪使用倉(cāng)椿3『周1旳周多科物匱梗用個(gè)祐化制罡牛律化制麗奸服期|兇|35嚴(yán)眇93尸周丨趾周妙1周周孕如第搟A羽歲個(gè)體化;1；驚供權(quán)化制盅嚴(yán)科因牡BJtSJE胎川如孕龐凰也I-爐周U趾周陽(yáng)孕周r[下個(gè)體牝制主個(gè)牡化制崖前丈虹旺的用氐出產(chǎn)生IftJL生崔受限早產(chǎn)史32-'Jfr]1次翩軸前期甲產(chǎn)史周1陽(yáng)周奸嫌期肝內(nèi)膽汁淤積癥白誅斷起1~2詼/周肛娠晚胡4「.周1"次/周血諂悅乜、物屮卜妊娠相關(guān)蜚白聞.4M尿3皆周1視周學(xué)中期抑制#A^&OMqM附周1即周胎儺國(guó)未胎盤早剎門塗臍起17跆間前粥盤艸化制逼卜體化制遲嘰壯胎煤1加同單廉動(dòng)脈3『周1如羊出過(guò)少自遶期起!7次涮中亞度戮水過(guò)多32-'?34'".^1-2tk/周

解讀：羊水測(cè)量主要通過(guò)超聲進(jìn)行羊水最大暗區(qū)垂直深度及羊水指數(shù)的測(cè)量[18，33-34]。隨機(jī)對(duì)照研究指出，羊水最大暗區(qū)垂直深度與羊水指數(shù)比較，前者診斷羊水過(guò)少時(shí)，產(chǎn)科干預(yù)率降低且圍產(chǎn)期不良結(jié)局未見增加[34]。針對(duì)羊水過(guò)少的臨床干預(yù)時(shí)機(jī)取決于胎齡、孕婦狀態(tài)及胎兒健康情況等。妊娠36~37+6周合并持續(xù)性羊水過(guò)少，應(yīng)推薦終止妊娠[35-36]。妊娠小于36周合并羊水過(guò)少且排除胎膜早破后，需根據(jù)胎齡及母胎狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化的臨床處理。若繼續(xù)妊娠，需監(jiān)測(cè)羊水量、NST及評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況。值得注意的是，胎膜早破引起的繼發(fā)性羊水過(guò)少不作為胎盤功能下降的標(biāo)志。2.8臍動(dòng)脈等多普勒血流測(cè)定研究的意義合并FGR時(shí)，臍動(dòng)脈多普勒血流檢測(cè)聯(lián)合胎兒監(jiān)護(hù)（NST、BPP），可改善妊娠結(jié)局。解讀：臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定聯(lián)合產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)（如NST、BPP）能夠改善FGR圍產(chǎn)兒結(jié)局。當(dāng)未合并FGR時(shí)，尚未有證據(jù)顯示臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定具有臨床意義[36]。超聲多普勒大腦中動(dòng)脈血流測(cè)定尚未證實(shí)可改善FGR圍產(chǎn)期結(jié)局[29,37-42]。2.9孕婦胎動(dòng)計(jì)的頻率2.9孕婦胎動(dòng)計(jì)的頻率胎動(dòng)減少與不良圍產(chǎn)期結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。解讀：目前尚無(wú)證據(jù)表明，胎動(dòng)計(jì)數(shù)可有效預(yù)防胎兒死亡[43-44]。此外，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：妊娠低風(fēng)險(xiǎn)孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)可降低胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不足。胎動(dòng)計(jì)數(shù)可能小幅增加產(chǎn)科就診和胎兒評(píng)估的次數(shù)，并可能與醫(yī)源性早產(chǎn)、引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，不是所有的孕婦每天都應(yīng)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)。但是，如果出現(xiàn)胎動(dòng)減少，則需就診行進(jìn)一步胎兒評(píng)估。建議及總結(jié)3.1基于良好且一致