危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全管理

危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全管理第1頁(yè)/共84頁(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)治療的意義營(yíng)養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能

促進(jìn)病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高對(duì)治療的耐受性促進(jìn)傷口愈合增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥降低死亡率，縮短病程第2頁(yè)/共84頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療在治療措施中的地位在需要營(yíng)養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良……），營(yíng)養(yǎng)治療理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r(shí)，宜及時(shí)或提前給予及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正

----黎介壽第3頁(yè)/共84頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)？Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！胃腸道完全喪失功能時(shí)胃腸道功能有限，需要補(bǔ)充時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)僅用于：第4頁(yè)/共84頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理，易于消化吸收有利于改善門(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于腸蠕動(dòng)功能有利于腸道激素的分泌有利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營(yíng)養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理第5頁(yè)/共84頁(yè)指南意見(jiàn)—管飼途徑鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2~3周的患者；管飼時(shí)，患者頭部抬高30°~45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生（C）接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管（C）施行近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管喂養(yǎng)（B）非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2~3w的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑（C）腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）第6頁(yè)/共84頁(yè)指南意見(jiàn)—輸注泵對(duì)危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術(shù)后患者在剛開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵（C）對(duì)接受2-3周及以上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、或長(zhǎng)期(6個(gè)月或更長(zhǎng))采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注（A）血糖波動(dòng)較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵（A）對(duì)老年臥床患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵（D）對(duì)輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液“速度”較為敏感的患者，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵（D）下述情況均推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液），進(jìn)行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，需要嚴(yán)格控制輸注速度時(shí)，輸注大劑量、高滲透壓的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（D）腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）第7頁(yè)/共84頁(yè)指南意見(jiàn)—重癥患者建議成人重癥患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN），不建議早期腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）（2C）或延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）（2C）建議休克未糾正且血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注未達(dá)標(biāo)應(yīng)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一旦休克在補(bǔ)液和應(yīng)用升壓藥物和/或強(qiáng)心藥物后得以控制就應(yīng)當(dāng)開(kāi)始小量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2D）建議危及生命的缺氧、高碳酸血癥和酸中毒尚未糾正時(shí)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但對(duì)于穩(wěn)定的低氧血癥、代償性或允許性高碳酸血癥和酸中毒的患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）（2D）建議不要只因?yàn)橥瑫r(shí)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑而延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2D）重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）臨床實(shí)踐指南第8頁(yè)/共84頁(yè)建議腹腔間隔室綜合征成人重癥患者延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2D）建議活動(dòng)性上消化道出血患者延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)出血停止且無(wú)再出血跡象時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2D）不管是否通過(guò)肝臟支持策略也無(wú)論肝性腦病分級(jí)，當(dāng)即刻危及生命的急性代謝紊亂控制后建議開(kāi)始小量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2D）建議成人重癥患者胃殘留量大于500ml/6h延遲胃腸營(yíng)養(yǎng)（2D）建議成人重癥患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)需考慮腸鳴音，除非懷疑腸缺血或腸梗阻（2D）建議腹瀉的成人重癥患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2D）重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）臨床實(shí)踐指南指南意見(jiàn)—重癥患者第9頁(yè)/共84頁(yè)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持（C級(jí)）重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器的耐受能力（E級(jí)）對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30~45度（D級(jí)）經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量（E級(jí)）只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)）任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）（c級(jí)）指南意見(jiàn)—重癥病人第10頁(yè)/共84頁(yè)管飼喂養(yǎng)EN作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善首選EN包括經(jīng)口與經(jīng)鼻喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則：滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求置管方式簡(jiǎn)單方便減少對(duì)患者的損害

患者感覺(jué)舒適利于長(zhǎng)期帶管第11頁(yè)/共84頁(yè)主要內(nèi)容腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及處理感染性并發(fā)癥—吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥—腹瀉，惡心、嘔吐，腹脹、胃潴留，便秘機(jī)械性并發(fā)癥—管道堵塞代謝性并發(fā)癥—高血糖/低血糖，電解質(zhì)紊亂（高鈉）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理安全隱患的預(yù)防及處理第12頁(yè)/共84頁(yè)感染并發(fā)癥吸入性肺炎—最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一指在EN過(guò)程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點(diǎn)狀陰影；或在氣管切開(kāi)或插管的病人或精神異常的病人，可以無(wú)明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤(rùn)影，停EN后癥狀消退腸道細(xì)菌逆向擴(kuò)散可能是另一個(gè)原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運(yùn)動(dòng)等正常的肺部防衛(wèi)機(jī)制，促進(jìn)了鼻咽部分泌物的吸入第13頁(yè)/共84頁(yè)一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開(kāi)或插管病人可高達(dá)3%；也有報(bào)告ICU病人連用EN3天以上,肺炎高達(dá)54%!鼻胃管>胃造口>空腸造

鼻胃管>鼻空腸管推注>勻速吸入性肺炎的嚴(yán)重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少病理改變：肺不張水腫、出血

炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣管粘膜脫落肉芽腫形成吸入性肺炎第14頁(yè)/共84頁(yè)原因-誤吸主要因素與病人情況相關(guān)：胃排空障礙、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、體位與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管相關(guān)：喂養(yǎng)管移位、營(yíng)養(yǎng)管材質(zhì)較硬、管道較粗，置管過(guò)淺與EN輸注速度相關(guān)：推注或輸注速度過(guò)快其它原因昏迷第15頁(yè)/共84頁(yè)處理停止EN吸除胃內(nèi)容物鼓勵(lì)咳嗽如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗支持療法，特別是機(jī)械通氣激素抗生素等第16頁(yè)/共84頁(yè)誤吸的預(yù)防與護(hù)理—推薦意見(jiàn)意識(shí)障礙患者，尤其是神智不清或GCS評(píng)分?9分者以及老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物（鼻飼后吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,吸痰管不宜插入過(guò)深）病情允許鼻飼時(shí)床頭抬高30°或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位（避免翻身、拍背、立即吸痰、搬動(dòng)病人，俯臥位時(shí)暫停鼻飼，護(hù)士的依從性）每4h測(cè)定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，應(yīng)暫緩EN使用《臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分》中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)護(hù)理學(xué)組2012第17頁(yè)/共84頁(yè)誤吸的預(yù)防與護(hù)理—推薦意見(jiàn)選擇適宜管徑大小的胃管，成人可選擇14號(hào)胃管延長(zhǎng)鼻胃管插入長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門(mén)后優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管降低速度，勻速方式進(jìn)行鼻飼EN行人工氣道患者需行聲門(mén)下吸引1次/4h檢查有無(wú)腹脹、返流等誤吸危險(xiǎn)因素，聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1次/4h腹腔高壓的患者需定時(shí)測(cè)定患者的腹腔壓力《臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分》中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)護(hù)理學(xué)組2012第18頁(yè)/共84頁(yè)長(zhǎng)期

內(nèi)鏡外科手術(shù)

胃管

十二指腸空腸管

胃造口

十二指腸空腸空腸造口

需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持短期經(jīng)皮置管

經(jīng)口鼻途徑選擇第19頁(yè)/共84頁(yè)

管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)是

否空?qǐng)鲈炜谖冈炜?/p>

是

否鼻腸管鼻胃管

是否途徑選擇（誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估）第20頁(yè)/共84頁(yè)方式優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)鼻胃管（≤4周）

無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流鼻腸管（≤4周）

減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動(dòng)力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小，時(shí)間長(zhǎng)

胃造口（≥4周）減少對(duì)鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量?jī)r(jià)格昂貴患者不易接受三種EN給予的特點(diǎn)第21頁(yè)/共84頁(yè)管道適應(yīng)證禁忌證鼻胃管（≤4周）短期昏迷胃腸道功能基本正常頻繁嘔吐胃反流鼻腸管(≤4周)短期昏迷鼻胃管喂養(yǎng)有吸入危險(xiǎn)胃功能異常而腸功能基本正常小腸運(yùn)動(dòng)障礙小腸吸收不良胃造口（≥4周）長(zhǎng)期昏迷植物狀態(tài)或癡呆神經(jīng)性球麻痹機(jī)械通氣依賴胃腸道機(jī)械梗阻腹水不可糾正的凝血障礙近期生命垂危三種EN適應(yīng)癥與禁忌癥第22頁(yè)/共84頁(yè)喂養(yǎng)管第23頁(yè)/共84頁(yè)

置入2周后

管頭反折拔出鼻胃管的斷裂第24頁(yè)/共84頁(yè)胃管—從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x

多插入5～7cm（全長(zhǎng)為50～60cm）比較容易確認(rèn)胃內(nèi)水泡音（《護(hù)理技術(shù)讀本》）鼻空腸管經(jīng)皮胃、空腸造口：經(jīng)手術(shù)胃、空腸造口：置入胃腔7～10cm，插入深度10～20cm以往判定胃管的位置：?jiǎn)为?dú)使用聽(tīng)診法準(zhǔn)確率為84%回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50%測(cè)PH值準(zhǔn)確率為56%判定喂養(yǎng)管的深度最好用2種以上方法，或在x線透視下加以確認(rèn)第25頁(yè)/共84頁(yè)回抽消化液的顏色、體積

及pH值判斷管道的位置管道尖端的位置顏色體積pH值胃內(nèi)多呈淡綠色、澄清無(wú)色或棕色>20ml<5.0腸內(nèi)金黃色<10ml>7.0

回抽液體的pH值可能受藥物或營(yíng)養(yǎng)液等因素影響國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：用PH指導(dǎo)技術(shù)，在非手術(shù)病人中放置鼻腸管，盲插成功率達(dá)到90%RugelesS,GomezG,PorrssC,etal:Sondasdeslimentacionenteral:experienciaconlatecnicadecoiocacionconguiadepH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(ArticleinSpanish)第26頁(yè)/共84頁(yè)腹部平片↓金標(biāo)準(zhǔn)判定喂養(yǎng)管的深度空腸胃內(nèi)空腸第27頁(yè)/共84頁(yè)患者一般情況：女性，71歲，腦梗死，入院后給與鼻飼飲食問(wèn)題發(fā)生經(jīng)過(guò)：鼻飼牛奶時(shí),自口、鼻腔溢出，隨即出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降導(dǎo)致的結(jié)果：持續(xù)高熱，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸問(wèn)題的關(guān)鍵：胃管置入深度過(guò)淺，為45cm病例第28頁(yè)/共84頁(yè)胃腸道并發(fā)癥—最常見(jiàn)惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般10%-20%腹脹、便秘第29頁(yè)/共84頁(yè)惡心、嘔吐與病人情況相關(guān)

胃排空功能障礙—胃潴留

胃腸道缺血、腸麻痹胃十二指腸周圍炎癥

乳糖不耐受與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇相關(guān)

氣味難聞乳糖含量及比例高脂肪比例高滲透壓高——胃潴留溫度過(guò)低與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)

輸注速度過(guò)快推注滴注失去控制第30頁(yè)/共84頁(yè)預(yù)防選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液控制速度、溫度、濃度對(duì)癥處理第31頁(yè)/共84頁(yè)濃度-從低到高容量-從少到多：由500ml/d1000~1500ml/d速度-從慢到快：由20~50ml/h80~100ml/h胃腸道有適應(yīng)與耐受的過(guò)程營(yíng)養(yǎng)液輸注原則第32頁(yè)/共84頁(yè)定義模糊，一般指應(yīng)用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便

—BlissDZ等(1992))引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個(gè)月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;時(shí)間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6%目前：由于某種原因使腸蠕動(dòng)過(guò)快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d,其中水份>糞便總量的85%腹瀉第33頁(yè)/共84頁(yè)原因腸道對(duì)水份吸收障礙或分泌過(guò)多：

——小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d腸腔滲透壓→血管內(nèi)血漿滲透壓

第34頁(yè)/共84頁(yè)原因與EN配方高滲透壓相關(guān)：高滲液致腸道分泌增加

高滲液致腸道血流不足與乳糖酶缺乏有關(guān)：乳糖性高滲

乳糖被細(xì)菌分解——有機(jī)酸與脂肪相關(guān)：脂肪酶不足：如胰腺疾病

脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除第35頁(yè)/共84頁(yè)營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低，推注或輸注速度過(guò)快低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、中國(guó)人營(yíng)養(yǎng)液污染患者因素

糖尿病營(yíng)養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L→腸水腫?腸萎縮?

胃腸道缺血、腸麻痹其它因素感染發(fā)熱

抗生素菌群失調(diào)

病情及藥物副作用原因第36頁(yè)/共84頁(yè)胃腸營(yíng)養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問(wèn)題有作者提出，EN已是膿毒血癥(septicemia)和胃腸炎(gastroenteritis)的一個(gè)重要原因EN相關(guān)的細(xì)菌污染已越來(lái)越受到重視醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)已相當(dāng)重要，應(yīng)與PN一樣具備無(wú)菌觀念。市售制劑在開(kāi)瓶時(shí)是無(wú)菌的，但在輸注過(guò)程中，污染可達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。23.8%飲食—輸注系統(tǒng)在24h時(shí)可達(dá)105cfu/ml第37頁(yè)/共84頁(yè)

近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，病人在行EN時(shí)，如避免稀釋營(yíng)養(yǎng)液、避免使用添加劑、每隔8小時(shí)更換EN輸注系統(tǒng)，即使使用開(kāi)放式的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)，營(yíng)養(yǎng)液懸掛7.5-8.3小時(shí)也不會(huì)發(fā)生污染營(yíng)養(yǎng)液懸掛和污染的關(guān)系？第38頁(yè)/共84頁(yè)污染在哪里？操作準(zhǔn)備傾倒，重組，混合，置入盛放容器床旁操作連接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)裝置，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接到病人第39頁(yè)/共84頁(yè)腹瀉輸注速度、溫度使用營(yíng)養(yǎng)泵從20ml/h恒溫、勻速泵至80～100ml/h腹瀉發(fā)生后的處理污染管飼物品不潔凈管道未定時(shí)沖洗營(yíng)養(yǎng)液懸掛、開(kāi)蓋時(shí)間過(guò)久營(yíng)養(yǎng)液配方不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良滲透壓過(guò)高菌群失調(diào)菌群失調(diào)，便球桿比倒置或真菌調(diào)整抗生素腸道保護(hù)選擇合適劑型無(wú)菌操作密閉式現(xiàn)配現(xiàn)用第40頁(yè)/共84頁(yè)腹瀉的預(yù)防和護(hù)理—推薦意見(jiàn)進(jìn)行EN時(shí)，遵循濃度、容量、速度、溫度注意無(wú)菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用使用含纖維素及益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式避免引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生后盡早查找原因，盡早治療，加強(qiáng)皮膚護(hù)理《臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分》中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)護(hù)理學(xué)組2012第41頁(yè)/共84頁(yè)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注操作簡(jiǎn)單患者有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注同上胃腸道并發(fā)

癥仍較多增加護(hù)理工作量適用于鼻飼喂

養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空

腸造口的患者三種EN輸注方式比較第42頁(yè)/共84頁(yè)ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9輸注泵顯著降低EN并發(fā)癥第43頁(yè)/共84頁(yè)便秘表現(xiàn)脫水糞塊干結(jié)腸麻痹、梗阻原因長(zhǎng)期臥床,腸蠕動(dòng)減弱糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久,水分被過(guò)多吸收膳食纖維不足水分?jǐn)z入不足疾病因素第44頁(yè)/共84頁(yè)便秘的預(yù)防和護(hù)理—推薦意見(jiàn)增加食物纖維攝入充足的水分早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物《臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分》中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)護(hù)理學(xué)組2012第45頁(yè)/共84頁(yè)胃潴留胃潴留或稱胃排空延遲，是以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4～6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在由胃張力減退、蠕動(dòng)消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹，返酸噯氣、嘔吐膽汁和食物等文獻(xiàn)報(bào)道，EN并發(fā)癥中腹脹引起的高胃殘留量發(fā)生率為78%當(dāng)患者遭受創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染等打擊后，胃腸道首先受累，其蠕動(dòng)減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙，容易導(dǎo)致胃潴留，胃潴留后易引起反流誤吸致吸入性肺炎而加重病情第46頁(yè)/共84頁(yè)胃殘余量與喂養(yǎng)速度胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注，必要時(shí)給予胃腸減壓及胃動(dòng)力藥在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容第47頁(yè)/共84頁(yè)胃潴留的預(yù)防和護(hù)理—推薦意見(jiàn)喂養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)殘留＞150ml為胃潴留重癥患者在接受（胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30-45度經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)應(yīng)4h檢測(cè)胃殘留量，胃內(nèi)殘留量＞200ml，可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥應(yīng)避免不恰當(dāng)終止EN，胃殘留量＜500ml時(shí)，若沒(méi)有不耐受的其它表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門(mén)后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注，當(dāng)出現(xiàn)胃潴留時(shí)，可同時(shí)經(jīng)胃腸減壓，繼續(xù)EN在EN開(kāi)始，及得到全量前，應(yīng)檢查有無(wú)腹脹，聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1次/4-6h.重度顱腦損傷患者宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)可加重腸粘膜缺血，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但乳酸＞2mmol/L時(shí)，應(yīng)暫停EN《臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分》中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)護(hù)理學(xué)組2012第48頁(yè)/共84頁(yè)監(jiān)測(cè)胃動(dòng)力監(jiān)測(cè):通過(guò)每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測(cè)胃排空能力若有胃排空延遲或胃潴留即胃動(dòng)力障礙腸動(dòng)力監(jiān)測(cè):腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)通過(guò)聽(tīng)腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動(dòng)力第49頁(yè)/共84頁(yè)高血糖/低血糖高鈉血癥代謝并發(fā)癥劑型整蛋白型短肽型整蛋白型含鈉量（100ml）134g100g63g含糖量（100ml）糖1.5g+多糖16.6g多糖14g糖3.5g第50頁(yè)/共84頁(yè)代謝并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)—推薦意見(jiàn)高血糖：可選用含碳水化合物整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。并給予鼻飼或靜脈輸注降糖藥物，末梢血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)病人血糖水平調(diào)整胰島素用量，控制血糖在6～10mmol/L低血糖：停止鼻飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充糖水高鈉血癥：限制鈉鹽的供給，靜脈和鼻飼鈉鹽總量不超過(guò)4-5g，同時(shí)增加鼻飼水分的供給第51頁(yè)/共84頁(yè)機(jī)械性并發(fā)癥管道堵塞胃管細(xì)導(dǎo)管異位輸注時(shí)間長(zhǎng)鼻飼飲食粘稠藥品研磨不細(xì)沖管不充分第52頁(yè)/共84頁(yè)管道堵塞的預(yù)防和護(hù)理—推薦意見(jiàn)

每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖洗持續(xù)滴注時(shí)每4h用30ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管一次盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開(kāi)注射妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時(shí)用20ml注射器抽溫開(kāi)水反復(fù)沖吸，有條件時(shí)可將胰酶溶于NaHCO3、沖管喂養(yǎng)泵的應(yīng)用逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h需長(zhǎng)期采用鼻腸管患者采用米曲菌胰酶片碾碎后加水10ml脈沖式封管可降低導(dǎo)管堵管率第53頁(yè)/共84頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理安全隱患的預(yù)防及處理第54頁(yè)/共84頁(yè)由美國(guó)一起醫(yī)療事故想到的——案例24歲女性，孕35周，因納差、脫水入院。于產(chǎn)科病房進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻飼）。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑后30分鐘，患者出現(xiàn)大汗、呼吸窘迫、高熱，搶救過(guò)程中出現(xiàn)心跳驟停，復(fù)蘇無(wú)效，死亡（孕婦和胎兒）。事后發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑被誤連接至中心靜脈輸液管路。第55頁(yè)/共84頁(yè)事故發(fā)生后，美國(guó)食品及藥品監(jiān)督管理局（FDA）責(zé)成美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）對(duì)該事件進(jìn)行跟蹤調(diào)查。通過(guò)對(duì)以往文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，ASPEN發(fā)現(xiàn)這次醫(yī)療事故并非單獨(dú)的偶發(fā)事件。僅2000年1月－2006年12月，就有24例類似的個(gè)案報(bào)道，其中造成嚴(yán)重后果（永久損傷、殘疾或死亡）的8例，占33％。于是，ASPEN組織相關(guān)專家，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)程序，制訂了臨床營(yíng)養(yǎng)操作流程（包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩個(gè)文件），并發(fā)布于ASPEN官方網(wǎng)站（）。第56頁(yè)/共84頁(yè)Wrongroute

輸注途徑錯(cuò)誤Wrongpatient

給錯(cuò)患者Wrongmethod/dose輸注方法/劑量錯(cuò)誤Wrongdrug/Formulation給藥/配方錯(cuò)誤Wrongtime時(shí)間錯(cuò)誤Tubeplacementerrors喂養(yǎng)管位置錯(cuò)誤（移位）EN護(hù)理安全事件第57頁(yè)/共84頁(yè)輸注途徑錯(cuò)誤(護(hù)士)連接錯(cuò)誤IVEN→氣道EN→腹腔引流管路EN→導(dǎo)尿管導(dǎo)管尖端誤入EN→氣道EN→腹膜腔連接錯(cuò)在營(yíng)養(yǎng)管道接口上三腔喂養(yǎng)管IV→EN第58頁(yè)/共84頁(yè)教育非臨床工作人員和參觀者不要重新連接喂養(yǎng)管道，而應(yīng)該尋找臨床工作人員的援助。只有了解設(shè)備使用的臨床醫(yī)生或使用者才能重新連接喂養(yǎng)管道，并在適當(dāng)?shù)恼彰飨虏僮鳌?C)不要修改或改裝靜脈或喂養(yǎng)裝置，因?yàn)檫@樣做可能危及產(chǎn)品設(shè)計(jì)的安全特征。(C)重新連接時(shí)，實(shí)行者應(yīng)常規(guī)追溯管道的起源，確保安全。導(dǎo)管具有獨(dú)特的和標(biāo)準(zhǔn)化的方向（例如，靜脈導(dǎo)管應(yīng)該朝向患者頭部，腸道管道應(yīng)朝向腳部）。(C)當(dāng)使用新的設(shè)備或作為交接過(guò)程中的一部分，工作人員應(yīng)重新檢查管道連接和追溯所有導(dǎo)管。(C)ASPEN關(guān)于如何避免連接錯(cuò)誤的臨床實(shí)踐推薦第59頁(yè)/共84頁(yè)給喂養(yǎng)管道和連接頭做好標(biāo)注或用不同顏色做好標(biāo)記，并教育員工有關(guān)標(biāo)簽或顏色標(biāo)記在該腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)中的作用。(C)查明和確認(rèn)EN標(biāo)簽，因?yàn)槿弦粻I(yíng)養(yǎng)液外觀與EN配方袋很相似。使用大的標(biāo)簽，大膽地聲明，如“警告！僅EN使用---不能靜脈使用?！?C)購(gòu)買足夠數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，因?yàn)镮V輸液泵不適用于成人患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。當(dāng)注射泵使用于新生兒ICU內(nèi)的人乳喂養(yǎng)或其他用途時(shí)，他們應(yīng)該清楚地與靜脈注射泵或其他醫(yī)療用途的注射截然不同。理想的情況下，他們應(yīng)該是不同模式，不同顏色，或盡可能與IV泵外觀不同。腸內(nèi)喂養(yǎng)泵應(yīng)明確標(biāo)明腸內(nèi)喂養(yǎng)泵。(C)ASPEN關(guān)于如何避免連接錯(cuò)誤的臨床實(shí)踐推薦第60頁(yè)/共84頁(yè)喂養(yǎng)管留置位置錯(cuò)誤（醫(yī)生）尖端誤入至氣管-支氣管穿孔處尖端誤入氣管-支氣管內(nèi)尖端誤入胃腸道第61頁(yè)/共84頁(yè)喂養(yǎng)管留置位置錯(cuò)誤—肺內(nèi)第62頁(yè)/共84頁(yè)喂養(yǎng)管留置位置錯(cuò)誤—顱內(nèi)第63頁(yè)/共84頁(yè)喂養(yǎng)管留置位置錯(cuò)誤—顱內(nèi)第64頁(yè)/共84頁(yè)傳統(tǒng)方法抽吸胃內(nèi)容物聽(tīng)氣過(guò)水聲胃管末端置于水中無(wú)氣泡逸出金標(biāo)準(zhǔn)胸部X線攝片確定第65頁(yè)/共84頁(yè)成人患者盲插喂養(yǎng)管（大口徑或小口徑）后，初次實(shí)施喂養(yǎng)和給藥前，應(yīng)獲得攝片確認(rèn)。(B)

當(dāng)需將喂養(yǎng)管留置在成人胃內(nèi)，使用二氧化碳監(jiān)測(cè)誤入氣道可能是有幫助的，但在喂養(yǎng)前仍舊需使用攝片來(lái)確定位置。(B)當(dāng)需將喂養(yǎng)管插入小腸時(shí)，觀察喂養(yǎng)管從胃進(jìn)入小腸時(shí)抽出物pH值變化及其外觀；當(dāng)攝片確定導(dǎo)管位置有困難時(shí)，使用抽出物pH值變化及觀察其外觀性狀來(lái)確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。(B)在成人患者中，不要依靠聽(tīng)診方法來(lái)鑒別喂養(yǎng)管的位置是留置在胃內(nèi)還是在呼吸道內(nèi)。在兒科聽(tīng)診法可作為一種輔助方法。(A)ASPEN關(guān)于如何確定喂養(yǎng)管尖端位置的臨床實(shí)踐推薦第66頁(yè)/共84頁(yè)不能依靠聽(tīng)診來(lái)鑒別喂養(yǎng)管留置在胃內(nèi)還是小腸內(nèi)。(A)最初攝片后在喂養(yǎng)管出口處做好標(biāo)記；喂養(yǎng)時(shí)觀察喂養(yǎng)管外露長(zhǎng)度變化。如果外露長(zhǎng)度顯著增加，使用其他床邊??測(cè)試方法來(lái)幫助確定喂養(yǎng)管是否移位。如果有疑問(wèn)，應(yīng)重新攝片來(lái)確定喂養(yǎng)管位置。(B)

在兒科和新生兒科，除了X射線以外，所有