危重病人營養(yǎng)支持

危重病人營養(yǎng)支持第1頁/共67頁2內(nèi)容提要危重癥與營養(yǎng)支持危重病人代謝特點危重病人營養(yǎng)支持原則及途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)分類及途徑危重病人營養(yǎng)支持策略第2頁/共67頁全球三大營養(yǎng)不良問題-第二屆世界營養(yǎng)大會（2014，羅馬）蛋白質(zhì)-能量缺乏（吃不飽）微量營養(yǎng)素缺乏（隱形饑餓）超重和肥胖（吃多了）第3頁/共67頁4營養(yǎng)不是萬能的，但沒有營養(yǎng)是萬萬不能的！第4頁/共67頁520世紀(jì)醫(yī)學(xué)成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

FromSabisfontextboodofsurgery第5頁/共67頁6TwoimportantsupportsinICU器官功能支持營養(yǎng)代謝支持第6頁/共67頁30%-50%的急癥病人在住院期間發(fā)展為營養(yǎng)不良，重癥病人可高達(dá)88%營養(yǎng)不良增加并發(fā)癥，增加住院費用ICU病人50%以上喂養(yǎng)不足進入ICU前2周的營養(yǎng)攝入量不足喂養(yǎng)目標(biāo)的50%增加ICU后長期死亡率重癥感染病人6月死亡率中的40%發(fā)生在出ICU后當(dāng)前重癥營養(yǎng)面臨的問題CahillNE,DhaliwalR,DayAG,JiangX,HeylandDK.

Crit

CareMed,2010,38:395-401第7頁/共67頁住院患者的營養(yǎng)不良一直是一個普遍存在的問題。不少危重癥患者并非死于病變的本身，而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下，導(dǎo)致感染不能得到控制，最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。第8頁/共67頁饑餓與營養(yǎng)不良機體一旦處于饑餓狀態(tài)：最初的24h，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機體通過分解體內(nèi)儲存的糖原、脂肪與蛋白質(zhì)，為機體提供能量。糖類在體內(nèi)常以糖原的形式儲存于肝臟和肌肉，其總量約500g，這些儲存的糖原將很快被耗盡，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但腦組織和紅細(xì)胞等僅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，腦組織與紅細(xì)胞所需的葡萄糖在發(fā)生饑餓的24h內(nèi)首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。第9頁/共67頁糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸，小部分來自脂肪組織分解產(chǎn)生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物——乳酸。機體在沒有能量儲備的情況下，機體至少要分解75g蛋白質(zhì)（相當(dāng)于300g肌肉組織），通過糖異生途徑為機體提供能量。因此，短期饑餓機體丟失最多的是蛋白質(zhì)，而不是脂肪。饑餓與營養(yǎng)不良第10頁/共67頁創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率可增加50-150％。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)患者的體重急速下降達(dá)到35-40％時，病死率可近于100％。應(yīng)激反應(yīng)與營養(yǎng)不良第11頁/共67頁病程初期，危重病人的機體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長激素等促分解代謝激素分泌增加，胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素／胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。胰島素抵抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時胰島素對脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)，從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應(yīng)不足。第12頁/共67頁第13頁/共67頁

這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，饑餓時，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。第14頁/共67頁低蛋白血癥和水腫是應(yīng)激反應(yīng)最具特征的癥狀之一。毛細(xì)血管滲漏，白蛋白滲至血管外輸液ADS和ADH分泌增多，水鈉潴留機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。第15頁/共67頁16營養(yǎng)支持主要目標(biāo):

維持肌肉組織、防止蛋白分解

為即將發(fā)生的代謝提供營養(yǎng)物質(zhì):蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì)

蛋白合成蛋白分解 免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力 心臟+呼吸功能 (恢復(fù)心臟和膈肌的糖元儲存)

改善炎癥反應(yīng)第16頁/共67頁現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持：

通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從“結(jié)構(gòu)支持”向“功能支持”發(fā)展。

早期臨床營養(yǎng)支持：多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充

“發(fā)揮藥理學(xué)營養(yǎng)”營養(yǎng)支持概念的發(fā)展第17頁/共67頁危重病人營養(yǎng)支持的目的——供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；——通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力?！侠淼臓I養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。第18頁/共67頁治療時應(yīng)該考慮：如何通過合理營養(yǎng)供給,影響危重癥預(yù)后；如何發(fā)揮營養(yǎng)素的藥理作用，（如降低應(yīng)激代謝反應(yīng)、防止細(xì)胞氧化損傷以及調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸）“營養(yǎng)支持”

“營養(yǎng)治療”第19頁/共67頁20內(nèi)容提要危重癥與營養(yǎng)支持危重病人代謝特點危重病人營養(yǎng)支持原則及途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)分類及途徑危重病人營養(yǎng)支持策略第20頁/共67頁危重疾病狀態(tài)下的代謝改變創(chuàng)傷感染嚴(yán)重應(yīng)激

細(xì)胞因子神經(jīng)介質(zhì)激素糖代謝異常脂肪分解蛋白質(zhì)消耗三大代謝明顯活躍，以消耗性代謝為主、合成代謝減退而出現(xiàn)負(fù)氮平衡，第21頁/共67頁22持續(xù)高分解代謝持續(xù)高分解代謝的后果:

肌肉組織

內(nèi)臟蛋白

器官功能

免疫功能

感染

多器官功能衰竭第22頁/共67頁23肝糖異生↑

↑周圍胰島素抵抗1

CerraSurgery1987碳水化合物代謝內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生↑

↑

-不可能通過減少外源性葡萄糖的供給來改善1高血糖第23頁/共67頁24

蛋白質(zhì)代謝明顯變化但是，這導(dǎo)致肌體肌肉組織的明顯丟失如果患病5-7d

，ICU病人將丟失10-20%的肌體蛋白質(zhì)

骨骼肌減少

蛋白質(zhì)的需要量明顯增加骨骼肌過度分解為免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物蛋白質(zhì)的分解超過蛋白質(zhì)的合成第24頁/共67頁25導(dǎo)致必需脂肪酸的減少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加

脂肪代謝第25頁/共67頁26危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾機體對能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率第26頁/共67頁改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)維持細(xì)胞的代謝和組織器官的結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)重癥病人的代謝與免疫狀態(tài)調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌等功能降低醫(yī)院獲得性感染，降低病死率縮短住ICU時間營養(yǎng)支持在ICU治療中作用第27頁/共67頁28內(nèi)容提要危重癥與營養(yǎng)支持危重病人代謝特點危重病人營養(yǎng)支持原則及途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)分類及途徑危重病人營養(yǎng)支持策略第28頁/共67頁危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力（E級）在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施第29頁/共67頁營養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)第30頁/共67頁營養(yǎng)支持途徑的選擇隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險比要接受PN者為低早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短第31頁/共67頁營養(yǎng)支持途徑選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。第32頁/共67頁腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA第33頁/共67頁為寄居在人體腸道內(nèi)微生物群落的總稱近年來微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)、基因?qū)W等領(lǐng)域最引人關(guān)注的研究焦點之一含量101410倍于人體的細(xì)胞數(shù)約有15000-36000種細(xì)菌每一宿主500-1500種細(xì)菌，可培養(yǎng)得結(jié)果者僅30%人體細(xì)菌的基因數(shù)約為3.3million，150倍于人體的基因數(shù)腸道菌群的再認(rèn)識第34頁/共67頁腸道菌群如此龐大，與人體得交互關(guān)系如此復(fù)雜，關(guān)于腸道菌群仍有諸多懸而未解得難題。很多科學(xué)家將其稱為人體的另一個器官，甚至“另一個你”。組成“另一個你”的細(xì)菌的數(shù)量，比組成“你”的細(xì)胞數(shù)量，還要多！腸道菌群：“另一個你”第35頁/共67頁幫你吃飯：腸道的幫手—共生菌群。擅長分解復(fù)雜纖維和多糖，把得到的葡萄糖、維生素、脂肪、微量元素，作為房租交給腸道保護你的健康：大量的菌群黏附在腸壁上，為腸道穿上了一層天然的盔甲；共生菌群會與腸道的免疫系統(tǒng)形成互動，應(yīng)對致病微生物的“反導(dǎo)系統(tǒng)”。調(diào)節(jié)你的生理：正常菌群，促進腸壁細(xì)胞的生長和更替，還能促進分泌更多的消化酶；調(diào)節(jié)腸黏膜的生長，讓受損的腸黏膜更快的得到修復(fù)；腸道菌群能產(chǎn)生類胡蘿卜素類物質(zhì)，降低動脈硬化和中風(fēng)的風(fēng)險；能通過跟淋巴系統(tǒng)談判，降低對食物的過敏反應(yīng)；腸道菌群能根據(jù)它對食物的喜好，調(diào)節(jié)你的生理和心理狀態(tài)。腸道菌群都能干些什么？第36頁/共67頁抗菌、抗炎、抗病毒、抗癌的手段發(fā)生一場革命。人類將從20世紀(jì)抗生素時代走向21世紀(jì)微生物制劑時代醫(yī)學(xué)對腸道菌群和免疫系統(tǒng)的認(rèn)識發(fā)生了一場革命。對腸道微生態(tài)和黏膜屏障的維護，將成為最新進展的領(lǐng)域。人類營養(yǎng)也將發(fā)生一場革命，將從20世紀(jì)生物營養(yǎng)時代走向生態(tài)免疫營養(yǎng)時代。用營養(yǎng)改變重癥病人的預(yù)后更加引人關(guān)注第37頁/共67頁38但長期禁食會影響腸粘膜屏障導(dǎo)致病情惡化正常腸粘膜禁食后腸粘膜第38頁/共67頁39腸屏障功能損傷腸道炎癥反應(yīng)胃腸道損傷休克、創(chuàng)傷、或感染引起的缺血－再灌注損傷Bacteriaandtheirproducts細(xì)菌移位細(xì)菌產(chǎn)物入血門靜脈肝臟白細(xì)胞激活I(lǐng)nflammatorymediatorsModifiedfromDeitchE.A.CurrOpinCritCare7:92-98,2001腸系膜白細(xì)胞活化腸系膜淋巴管胸導(dǎo)管白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用遠(yuǎn)處器官功能衰竭(肺，腎)第39頁/共67頁40內(nèi)毒素細(xì)菌PGE2Il1TNFO2ARDSATNShock損傷的組織Kupffer

細(xì)胞GutLiver禁食、延遲的腸內(nèi)營養(yǎng)免疫力過度炎癥C3aC5aMooreetal1989Gut:MOF的啟動機 Liver:MOF的發(fā)動機

感染器官衰竭禁食在多器官功能衰竭發(fā)生過程中的作用第40頁/共67頁41腸道粘膜營養(yǎng)來源30%來自動脈血液供應(yīng)70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)腸粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子--小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺

--結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸

第41頁/共67頁42腸內(nèi)營養(yǎng)新概念不是可有可無,而是治療的重要部分給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素第42頁/共67頁ASPEN/SCCM指南（2016）

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入院后24-48小時內(nèi)給予。ESPEN指南：

血流動力學(xué)穩(wěn)定，有胃腸功能的危重癥病人，應(yīng)在24小時內(nèi)給予適量的喂養(yǎng)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南：

應(yīng)在入院后24-48小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)加拿大重癥營養(yǎng)指南：

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入院后24-48小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)-多個臨床實踐指南推薦第43頁/共67頁44內(nèi)容提要危重癥與營養(yǎng)支持危重病人代謝特點危重病人營養(yǎng)支持原則及途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)分類及途徑危重病人營養(yǎng)支持策略第44頁/共67頁腸內(nèi)營養(yǎng)分類

氨基酸型（腸內(nèi)營養(yǎng)粉AA）分類：一、通用型

短肽型（SP）

整蛋白（TPF）

糖尿病型（TPF-D）

腫瘤適用型(TPF-T)二、特異型高能量高蛋白型（TP-HE）免疫增強型和肺病型（II-TP）

燒傷型

第45頁/共67頁蛋白質(zhì)分類整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收多肽–10個肽以上的肽類，消化水解后吸收短肽–2-10個肽組成，直接吸收氨基酸

–游離形式存在，直接吸收

第46頁/共67頁短肽不需消化直接全吸收整蛋白無法從小腸直接吸收。當(dāng)胃腸功能不全或空腸喂養(yǎng)時，整蛋白的吸收就成了很大問題第47頁/共67頁胃腸道功能與腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇消化功能受損害或吸收功能障礙者，需要簡單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）消化道功能完好，可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的配方“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南”.中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組.2004年3月第48頁/共67頁腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

鼻胃管

鼻空腸管

胃造瘺

空腸造瘺口服第49頁/共67頁50根據(jù)病人情況選擇EN途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼第50頁/共67頁腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘4-6次/日間歇性重力滴注：200-400ml/次/1小時4-6次/日連續(xù)滴注(泵入)：20-125ml/小時24小時第51頁/共67頁機械性并發(fā)癥:管道堵塞：管道未沖洗、管道太細(xì)、配置的太粘稠、營養(yǎng)液內(nèi)加入藥物等誤吸：管路移位、胃動力欠佳、意識不清、體位不適等鼻咽食管刺激、損傷、聲音嘶啞EN的常見并發(fā)癥第52頁/共67頁EN的常見并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥:惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度營養(yǎng)液污染其他：便秘、傾倒綜合癥等代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂第53頁/共67頁腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證1.腸梗阻、腸缺血542.嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征。3.上消化道出血、胃腸道需要休息或吸收不良者。4.急性重癥胰腺炎的早期。5.呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)。第54頁/共67頁55EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)更經(jīng)濟維持腸道功能營養(yǎng)效果更好等較難達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)腸外營養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)第55頁/共67頁危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖.腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方第56頁/共67頁57內(nèi)容提要危重癥與營養(yǎng)支持危重病人代謝特點危重病人營養(yǎng)支持原則及途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)分類及途徑危重病人營養(yǎng)支持策略第57頁/共67頁危重病人能量補充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握

“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害第58頁/共67頁59營養(yǎng)支持的具體實施評估營養(yǎng)狀況，制定能量需求評估腸道功能，選擇營養(yǎng)支持方式針對病情，選擇個性化營養(yǎng)配方第59頁/共67頁2016年1月15日美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）和重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）聯(lián)合發(fā)表了2016年版《成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南》第60頁/共67頁營養(yǎng)評估根據(jù)專家共識，建議對所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進行營養(yǎng)風(fēng)險的評估（例如NRS-2002，NUTRIC評分）。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。根據(jù)專家共識，建議營養(yǎng)評估包括對基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因為這些指標(biāo)在重癥監(jiān)護中沒有得到驗證。（2016美國ASPEN和SCCM指南）第61頁/共67頁啟動腸內(nèi)營養(yǎng)推薦危重癥患者如果無法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)專家共識，建議對于血流動力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，直到患者