危急診重癥心律失常

危急診重癥心律失常第1頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/222目標(biāo)

心電圖基礎(chǔ)讀圖方法臨床要點(diǎn)急診處理第2頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/223第3頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/224第4頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/225正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)間束房室結(jié)竇房結(jié)右束支希氏束左前分支浦肯野纖維左后分支第5頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/226心率判定——300法則心率=

300除以相鄰兩個(gè)QRS波群間的大方格數(shù)方格數(shù)心率130021503100475560650第6頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/227心率判定第7頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/228心率意義HR為60-100正常HR>100=心動(dòng)過(guò)速HR<60=心動(dòng)過(guò)緩第8頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/229竇性心動(dòng)過(guò)緩第9頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2210節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整

P波或QRS波群的間距是否相等?

每個(gè)QRS之前是否有P波?PR間期是否正常?0.12sec-0.20sec

QRS波群的時(shí)限是否正常?0.04sec-0.12sec

第10頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2211QRS波群電軸電軸代表心臟電活動(dòng)的總體方向

正常電軸為–30到+90度第11頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2212電軸判定（象限法）III電軸正常正向正向電軸左偏正向負(fù)向電軸右偏負(fù)向正向第12頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2213兩步法首先使用I和aVF劃分電軸的象限，直觀方便

如果電軸位于“左偏象限”

，再分析II導(dǎo)聯(lián)

第13頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2214第14頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2215I和aVF均為“+”=電軸正常I和aVF均為“-”=西北電軸

無(wú)人區(qū)電軸

I導(dǎo)聯(lián)為“-”和aVF為“+”=電軸右偏I(xiàn)導(dǎo)聯(lián)“+”和“-”

II導(dǎo)聯(lián)為“+”=正常電軸II導(dǎo)聯(lián)為“-”ve=電軸左偏第15頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2216第16頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2217西北電軸(無(wú)人區(qū)電軸)的原因肺氣腫高鉀血癥

導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接

心臟起搏

室性心動(dòng)過(guò)速

第17頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2218無(wú)人區(qū)電軸第18頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2219心動(dòng)過(guò)速的急診處理第19頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2220頻率分類原因心率范圍陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速150-250撲動(dòng)250-350顫動(dòng)350-450第20頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2221鑒別診斷心動(dòng)過(guò)速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速室上速心房撲動(dòng)（下傳比例一致）竇速伴差傳室上速伴差傳室速節(jié)律不規(guī)整心房顫動(dòng)房撲（下傳比例不一致）多源性房速房顫伴差傳預(yù)激伴房顫室速第21頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2222節(jié)律不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速包括:心房結(jié)游走心律多源性房速心房顫動(dòng)第22頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2223心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點(diǎn)在竇房結(jié)和心房之間游走)P波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整心房率小于100/分第23頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2224多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，P’形態(tài)不一，房率超過(guò)100P’P’間期、P’R間期和RR間期不等常見于:COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別第24頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2225第25頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2226心房顫動(dòng)P波消失(眾多沖動(dòng)同時(shí)發(fā)放，難以形成完整的沖動(dòng))心室率不規(guī)整常見于:心臟疾患(CAD,CHF)甲亢心包積液飲酒第26頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2227房顫（窄QRS波群）第27頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2228急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn)4個(gè)臨床特征

1.臨床上病情是否穩(wěn)定? 2.是否存在心臟功能障礙? 3.是否有WPW? 4.房顫是否超過(guò)48小時(shí)?第28頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2229房顫室率評(píng)估房顫時(shí)心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能正常時(shí)心室率可以達(dá)到200次/分。心室率超過(guò)200次/分，提示心房通過(guò)旁路下傳，心室率可達(dá)到300次/分，從而導(dǎo)致心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)受損、室顫和猝死的危險(xiǎn)。第29頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2230第30頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2231預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫第31頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2232房顫治療焦點(diǎn)4個(gè)需要考慮的問(wèn)題

1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療

2. 控制心室率

3. 轉(zhuǎn)復(fù)心律

4. 指征明確開始抗凝治療第32頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2233房顫率控制治療目標(biāo)：靜息時(shí)心室率<100bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率<120bpm藥物選擇：鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時(shí)推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項(xiàng)：

經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮??！

第33頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2234心房撲動(dòng)第34頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2235心房撲動(dòng)第35頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2236心房撲動(dòng)HR＝300bpm第36頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2237BIX法則1第37頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2238BIX法則2第38頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2239BIX法則3第39頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2240節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速原因起源于心室之上的異位節(jié)律點(diǎn)窄QRS波群有P’波（常隱藏于QRS波群之中）第40頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2241室上性心動(dòng)過(guò)速第41頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2242預(yù)激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)QRS波群增寬(>0.12sec)Delta波可引起嚴(yán)重的快速性心律失常，包括室上速,房撲和房顫第42頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2243預(yù)激綜合征的心電圖（A型）第43頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2244預(yù)激綜合征的心電圖（B型）第44頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2245病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)第45頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2246心動(dòng)過(guò)速發(fā)作第46頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2247心動(dòng)過(guò)速發(fā)作第47頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2248ATP心動(dòng)過(guò)速終止第48頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2249病例2女性，54歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)既往“心動(dòng)過(guò)速”發(fā)作史第49頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2250心動(dòng)過(guò)速發(fā)作第50頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2251食道心電圖第51頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2252既往心電圖第52頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2253ATP第53頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2254終止后心電圖第54頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2255病例3女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)余既往有“預(yù)激綜合征”第55頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2256心動(dòng)過(guò)速發(fā)作第56頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2257心動(dòng)過(guò)速終止第57頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2258終止后心電圖第58頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2259病例4女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)第59頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2260心動(dòng)過(guò)速發(fā)作第60頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2261ATP7mg1.心動(dòng)過(guò)速是否終止？2.怎么辦？第61頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2262ATP10mg心動(dòng)過(guò)速是否終止？第62頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2263心動(dòng)過(guò)速終止后第63頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2264病例5第64頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2265心動(dòng)過(guò)速發(fā)作第65頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2266ATP1.心動(dòng)過(guò)速是否終止？2.怎么辦？第66頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2267地爾硫卓第67頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2268病例6女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)（年三十）第68頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2269心動(dòng)過(guò)速發(fā)作第69頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2270ATP6mg1.心動(dòng)過(guò)速是否終止？2.原因？第70頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2271ATP怎么辦？第71頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2272病例7第72頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2273第73頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2274怎么會(huì)這樣？第74頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2275第75頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2276病例9第76頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2277我們的終極目標(biāo)是什么？90mg第77頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2278第78頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22792005復(fù)蘇指南第79頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2280第80頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2281第81頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2282第82頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2283第83頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2284寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)束支阻滯室性心動(dòng)過(guò)速電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變起搏心律第84頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2285陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動(dòng)過(guò)速心室率過(guò)快，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致心臟功能受損第85頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2286持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機(jī)制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返第86頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2287特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常無(wú)明顯冠心病史無(wú)心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作時(shí)）通常對(duì)鈣通道阻滯劑有效第87頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2288起源部位第88頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2289右室流出道特發(fā)性室速第89頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2290左室心尖部特發(fā)性室速第90頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2291病史患者，男性，42歲因突發(fā)性心悸1小時(shí)余，于2010.12.192∶15急診救治既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳?shù)?1頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2292查體BP120/80mmHgP200bpmR20rpm神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齊，心音可，無(wú)雜音，肝脾（-），雙下肢不腫第92頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2293就診心電圖第93頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2294處理過(guò)程ATP6mg快速推注×2無(wú)反應(yīng)胺碘酮150mg靜脈推注第94頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2295胺碘酮之后第95頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2296怎么辦？異搏定3mg室速終止第96頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2297異搏定之后第97頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2298急診處理藥物治療血流動(dòng)力穩(wěn)定直流電復(fù)律（DCC）低灌注癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第98頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/2299藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動(dòng)過(guò)緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時(shí)使用解毒劑第99頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22100直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200J？）無(wú)脈室速按室顫治療不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無(wú)脈，都按室顫治療第100頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22101尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，Tdp）頻率為250-350次/分QRS波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”原因:嚴(yán)重低鉀血癥鉀通道疾病先天性疾病(長(zhǎng)QT綜合征)第101頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22102“紡錘”

&“麥浪”第102頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22103病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療入院當(dāng)天夜間Tdp反復(fù)發(fā)作（如圖所示），查血鉀低第103頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22104Tdp發(fā)作第104頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22105發(fā)作間歇期第105頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22106病例2患者王守娥女69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識(shí)障礙半天”在外院輸液治療治療過(guò)程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過(guò)性意識(shí)喪失，做心電圖示QT間期延長(zhǎng)，于2010.5.11轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥補(bǔ)鈣治療過(guò)程中肢體抽搐伴一過(guò)性意識(shí)喪失，心電圖如下第106頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/221072010-5-1518∶18血清鈣0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作之前的心電圖第107頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/221082010.5.16第108頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22109病例3患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復(fù)暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)示“室速發(fā)作”第109頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/221102010.4.23第110頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22111治療第111頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22112藥物誘導(dǎo)的QT間期延長(zhǎng)停藥：對(duì)服用延長(zhǎng)QT間期藥物的患者，如果QTc≥500ms或比基線延長(zhǎng)60ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時(shí)應(yīng)立即停藥使用其他替換藥物監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)心動(dòng)過(guò)緩和電解質(zhì)第112頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22113電復(fù)律除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時(shí)不論有脈或無(wú)脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復(fù)一次提升心率，避免長(zhǎng)間歇起搏維持心率＞70bpm（90bpm？）異丙腎？第113頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22114多形性室速藥物治療補(bǔ)鉀：維持血鉀4.5-5mmol/L抗心律失常：Tdp反復(fù)發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌第114頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22115室顫正常QRS波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群頻率350-450次/分分為粗顫和細(xì)顫第115頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22116第116頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22117傳導(dǎo)阻滯竇房（SA）阻滯房室（AV）阻滯束支阻滯（BBB）第117頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22118竇房阻滯竇房結(jié)發(fā)放的沖動(dòng)不能正常起搏心房常見于:病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏常見于老年心臟病患者慢-快綜合征SSS患者出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速和竇性心動(dòng)過(guò)緩交替發(fā)作第118頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22119一度房室阻滯PR間期固定，并>0.2sec第119頁(yè)/共133頁(yè)2023/3/22120二度房室阻滯莫氏1型（文氏型）PR間期逐漸延長(zhǎng),然后QRS波群脫落通常為非病理性莫氏2型PR間期固定,但