內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：尿路感染1

尿路感染病例導(dǎo)入患者甲，女，34歲，因、尿頻、尿急、尿痛并且恥骨弓上不適感一周。患者乙，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱1天。

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：這兩個患者癥狀有哪些相同點哪些不同點？她們患了何種疾?。慷x簡稱尿感由各種微生物（細菌、真菌、衣原體、支原體某些病毒等）侵入尿路引起的尿路感染性疾病。是最常見的泌尿系疾病之一是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發(fā)，女：男≈10：1，大多數(shù)婦女在其一生中會發(fā)生2次或多次泌尿系感染（尿道短、寬、直；尿道開口靠近陰道口和肛門）未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10%病原微生物1、G－桿菌最多見（80%-90%），大腸埃希菌最常見約占70％，其次是變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，克雷白桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。2、綠膿桿菌→尿路器械檢查后3、變形桿菌、克雷白桿菌→尿路結(jié)石患者4、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）→性生活活躍婦女。5、厭氧菌感染→偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細菌混合感染發(fā)病機制—感染途徑

1.上行性感染（最常見）①腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)②致病菌多為腸道菌

2.血行感染（3%）①原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者②多為金葡菌、大腸桿菌

3.直接感染

4.淋巴道感染(罕見）

尿路上行感染為什么有些人容易感染有些人不易感染?

發(fā)病機制—抗病能力

1、尿路通暢時尿液的沖洗，自潔

2、尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細胞殺菌

3、尿液高滲，低酸

4、前列腺液殺菌抗Gˉ桿菌

5、輸尿管膀胱連接處的活瓣，有防止尿液細菌逆流，上行的功能發(fā)病機制—易感因素

1、尿路梗阻

2、膀胱輸尿管反流3、機體抵抗力下降4、神經(jīng)源性膀胱5、妊娠6、性別和性活動7、醫(yī)源性因素8、泌尿系結(jié)構(gòu)異常9、遺傳因素

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力發(fā)病機制—細菌致病力急性膀胱炎：粘膜血管擴張、充血、上皮細胞腫脹、白細胞浸潤；重者可有點狀甚至片狀出血病理病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等肉眼可見腎體積大、充血、表面多數(shù)小膿腫灶;切面可見腎盂粘膜充血、膿性物;由髓→皮質(zhì)穿行的黃白色條紋。鏡下可見小管管腔中膿性分泌物，上皮腫脹、壞死脫落，間質(zhì)內(nèi)炎癥細胞浸潤，小膿腫形成慢性腎盂腎炎：腎臟體積縮小，表面不光滑瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎慢性腎盂腎炎雙側(cè)腎臟病變多不一致病理鏡下可見瘢痕內(nèi)的腎單位破壞或纖維化或球囊周圍纖維化、間質(zhì)纖維化、腎動脈硬化、慢性炎性細胞浸潤。擴張的腎小管內(nèi)有膠樣管型。慢性腎小管間質(zhì)腎炎

許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變）HEx110臨床表現(xiàn)一、膀胱炎（60%）：

(1)全身癥狀：無或不明顯

(2)泌尿道癥狀：尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適

(3)尿異常：常有白細胞尿,30%有血尿偶可有肉眼血尿

(4)致病菌:大腸桿菌>75%、二、急性腎盂腎炎1、全身癥狀突起：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等2、泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛3、尿液變化：渾濁，膿尿、血尿4、少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿5、腎濃縮功能可下降腎衰三、慢性腎盂腎炎病程>半年，多次發(fā)作或遷延不愈，伴下列情況之一者可診斷：

IVP可見腎盂腎盞變形、縮窄。腎外形凹凸不平，兩腎大小不一。腎小管功能持續(xù)性損害四、無癥狀細菌尿

(1)尿細菌(＋),尿感癥狀(－)(2)發(fā)病率:隨年齡增長而增加,>60歲婦女達10%(3)菌尿可來自膀胱或腎

(4)致病菌：大腸桿菌多見

(5)孕婦（5%），不治療20%會發(fā)展為急性腎盂腎炎

并發(fā)癥1、腎乳頭壞死高熱劇烈腰痛血尿可發(fā)生腎絞痛

IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”2、腎周圍膿腫腎盂腎炎癥狀加劇出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛加劇輔助檢查—尿液檢查

1.尿常規(guī)：①.新鮮清潔尿

②.尿液渾濁（膿尿、血尿）

③.尿沉渣：白細胞≥5個/HP或

白細胞管型、膿細胞管型2.白細胞排泄率＞30萬/h－陽性

尿WBC計數(shù)20-30萬/h－結(jié)合臨床考慮＜20萬/h－陰性3.細菌學(xué)檢查①尿涂片鏡檢≥1個/油鏡即為尿路感染80%-90%②細菌培養(yǎng)1.中段尿培養(yǎng)≥105/mL（真性菌尿）尿細菌量104-105/mL（可疑污染）＜103/mL（正常）另：103-104/mL（球菌在尿中繁殖較慢）

注意事項：使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標(biāo)本。清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小時）。尿標(biāo)本要保持清潔。中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實驗。（中段尿本取到1小時內(nèi)培養(yǎng)）尿普通培養(yǎng)+計數(shù)+藥敏×2次尿高滲培養(yǎng)+藥敏×2次2.膀胱穿刺查到細菌即為尿路感染假陽性見于：①中段尿收集不合標(biāo)準(zhǔn)，白帶污染。②室溫放置超過1小時。③技術(shù)錯誤。假陰性見于：①7天內(nèi)用過抗菌素。②尿液在膀胱內(nèi)停留時間不足6小時。③尿標(biāo)本內(nèi)混有消毒藥。④尿液稀釋⑤感染灶排菌呈間歇性4.硝酸鹽還原試驗敏感性70%

特異性90%

假陰性球菌感染浸試條法(亞硝酸鹽試驗加上白細胞酯酶測定)作為尿感的篩選試驗5.其他NAG升高；尿比重；尿滲透壓輔助檢查—血液檢查1.血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移。ESR↑2.腎功能：慢性腎盂腎炎腎功能受損Scr升高。補充：PCR：主要用于泌尿生殖道支原體UU、衣原體CT感染診斷輔助檢查—影像學(xué)檢查B超:IVP:女性IVP指征：①反復(fù)發(fā)作尿路感染②可疑復(fù)雜的尿感③可疑腎盂腎炎④常規(guī)治療無效男性首次尿感亦應(yīng)作IVP急性期不宜做；目的是找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素CT:MRI:診斷

病史+臨床表現(xiàn)+尿液常規(guī)初診定性尿道綜合癥

確診腎結(jié)核尿感慢性腎炎

定位上尿路感染下尿路感染慢性腎盂腎炎以真性細菌尿為準(zhǔn)繩1.清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)≥l05/ml；如臨床上無癥狀，則要求兩次細菌培養(yǎng)均為有意義的細菌尿、且為同一菌種。2.膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長。3.但女性有明顯尿急、尿頻、尿痛，且尿白細胞增多，便可疑為尿感，如尿細菌定量培養(yǎng)≥l02/ml，且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感上尿路感染還是下尿路感染

上尿路下尿路體溫38度以上

38度以下腰痛有無尿路壓痛上、中、下側(cè)腹膀胱區(qū)膀胱細菌培養(yǎng)陽性陰性白細胞管型有無B超光點增粗分離陰性尿滲透壓下降正常尿培養(yǎng)變形或綠膿桿菌其他三天抗菌療法較差較佳β2-MG增高正常NAG酶增高下降慢性腎盂腎炎

①影像學(xué)（IVP、B超、CT）有腎皮質(zhì)瘢痕，腎盂變形（唯一依據(jù)）②有間歇尿感發(fā)作史，有慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)（腎小管功能障礙）③病史長短不是鑒別因素

慢性腎盂腎炎

雙腎病變不對稱

體積變小

質(zhì)地變硬

表面變形

呈凹陷性疤痕

鑒別診斷1.尿路結(jié)核①明顯膿尿普通培養(yǎng)陰性②明顯尿路刺激癥抗菌治療無效③血清結(jié)核菌抗體陽性④IVP可見蟲蝕樣改變⑤注意腎外結(jié)核，尿結(jié)核菌培養(yǎng)2、尿道綜合征

疾病發(fā)生尿菌尿路刺激征白細胞支原體感染性尿綜75%陰性有有有非感染性尿綜25%陰性有無陰性細菌性尿感陽性有有陰性鑒別診斷治療原則可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥

(1)尿培養(yǎng)：治療前先做尿培養(yǎng)＋藥敏

(2)

藥敏：按藥敏治療

無藥敏者,首選對G－桿菌有效的抗生素

(3)

祛誘因：祛除促發(fā)感染的因素

如阻塞、神經(jīng)原性膀胱、結(jié)石等

(4)

隨診

1.治療應(yīng)遵循以下幾條原則：療效評判標(biāo)準(zhǔn)

1.見效：尿菌、白細胞陰性

2.治愈：停藥1周～1月尿菌，白細胞均陰性3.無效：持續(xù)菌尿，反復(fù)發(fā)作尿路感染治療方案(一）、急性膀胱炎最常見

1.初診用藥①單劑療法3天療法。②療程完后1周復(fù)查尿細菌定量培養(yǎng)。③男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法2.復(fù)診時處理停藥7天后復(fù)診

(1)已無癥狀，需作尿培養(yǎng)①如為陰性，最好1月再復(fù)診。②如為陽性，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎

(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)①有細菌尿、白細胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無效，按藥敏調(diào)整藥物(強有力)，6周，并作IVP②無細菌尿，有白細胞尿→感染性尿道綜合征③無細菌尿、白細胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥（二）急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：以局部癥狀為主，口服抗菌14天，用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改2.較嚴重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者，宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好