急性冠脈綜合征治療策略

關(guān)于急性冠脈綜合征治療策略第一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一急性冠脈綜合征

（acutecoronarysyndromes,ACS）是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征分類：非ST段抬高的ACS：非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)

第二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗第三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP第四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一P<0.01P<0.01NSTEMI危險(xiǎn)性并不低于STEMI！

院內(nèi)死亡率/1年死亡率EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe第五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、院前急救1、舍下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg3、十八導(dǎo)聯(lián)ECG4、靜脈通道5、必須有一個(gè)能提供除顫的入院前急救系統(tǒng)（救護(hù)車均裝備一臺(tái)除顫器）

第六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1）救護(hù)車上有醫(yī)生；2）入院前轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)達(dá)90min；3）有心肺復(fù)蘇初級(jí)搶救設(shè)備（除顫器）。

院前溶栓第七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1）休克癥狀；2）心衰（肺充血）3）心率＞100次/分；4）收縮壓＜100mmHg。運(yùn)送到心臟介入中心第八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、急診科的初步診斷與治療1、處理重點(diǎn)1）10min完成臨床檢查2）18導(dǎo)聯(lián)心電圖3）進(jìn)門—溶栓“少于30min”

2、檢查/定性與危險(xiǎn)性確定1）心電圖變化2）心肌壞死標(biāo)記物3）監(jiān)護(hù)第九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、非ST段抬高型ＡＣＳ的治療策略

第十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一Anti-thrombinagents抗凝Anti-plateletagents抗血小板Statin他汀類降脂藥Anti-ischemicagents抗缺血Coronaryrevascularization血運(yùn)重建AＭＩ治療策略

5類治療第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一冠心病治療的ABCDE法則A:ASPIRIN.ACEI類藥物.B(B-BLOCK)BPC調(diào)脂治療.如他汀類藥物.CIGRATD血糖控制.DIETE運(yùn)動(dòng)療法.EDUCATION第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗缺血治療目的：緩解或解除心肌缺血，防止持續(xù)缺血引起心肌壞死，阻止心肌梗死面積擴(kuò)大。硝酸酯類：擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低前、后負(fù)荷.β－受體阻滯劑：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低10～15％。是四大金剛之一，另外的三大金剛ＡＳＡ、他汀類和ＡＣＥＩ類藥物．第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

調(diào)脂治療作用：調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展LDL-C是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，也是降脂的首要目標(biāo)美國(guó)膽固醇成人教育計(jì)劃Ⅲ中LDL-C的治療目標(biāo)：冠心?。海?00mg/dl（2.61mmol/l）。部分危險(xiǎn)度很高冠心病患者則要求更高：＜70mg/dl（1.84mmol/l）．他汀類藥物是革命性藥物，與Ａspirin一樣，突停藥更大危害，ＣＬＩＮＴＯＮ例子．第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗凝治療低分子肝素：為分子量較小的肝素片斷，生物利用度高，不良反應(yīng)少，通常不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（克賽、速碧林、法安明等）．第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一血小板環(huán)氧化酶抑制劑Aspirin：通過(guò)抑制環(huán)氧化酶而阻斷血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率減少70％，用于冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防：75～325mg/d。100mg/d為最佳劑量，且不良反應(yīng)發(fā)生率最低＞325mg/d，不增加治療效果，增加胃腸道副作用。

如有Aspirin過(guò)敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治療指南建議：

Aspirin要盡早使用，且無(wú)限期持續(xù)用藥

[IA]第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一中國(guó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%**對(duì)阿司匹林長(zhǎng)期應(yīng)用的重要性認(rèn)識(shí)不足阿司匹林劑量應(yīng)用不足*IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTian

tanIntl.StrokeCongress中國(guó)阿司匹林使用率低得令人憂心中國(guó)仍有半數(shù)以上醫(yī)生處方極低劑量阿司匹林（75mg以下）第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量－100mg

500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林劑量(mg/d)血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低比例%小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者嚴(yán)重血管事件的長(zhǎng)期預(yù)防ATC薈萃分析證實(shí)：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng)AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P<0.0001第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一“對(duì)來(lái)就診的ＣＡＤ患者,我會(huì)開(kāi)處方阿司匹林,

并叮囑其堅(jiān)持長(zhǎng)期服用……”尚有50％的患者未從他們的醫(yī)生那里獲得關(guān)于接受阿司匹林治療的益處的忠告第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一ADP受體拮抗劑藥物：氯吡格雷作用：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體纖維蛋白原結(jié)合部位的暴露?？诜昭杆伲ǎ残r(shí)可達(dá)高峰）。首次負(fù)荷劑量300mg，維持量75mg／Ｄ。第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一2007ESCNSTE-ACS指南：給予氯吡格雷更強(qiáng)推薦2002ESC

指南

2007ESC指南

推薦氯吡格雷用于ACS患者急性期和長(zhǎng)期9－12個(gè)月的治療。超出這一證據(jù)級(jí)別以外的治療應(yīng)取決于患者的危險(xiǎn)狀況和個(gè)人的臨床判斷(IB推薦)計(jì)劃血管造影的患者應(yīng)使用氯吡格雷，除非患者將行緊急外科手術(shù)（5天內(nèi)）也推薦氯吡格雷用于阿司匹林不耐受的患者（CAPRIE）和接受支架治療的患者所有患者都推薦立即使用300mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷，繼以每日75mg(I-A)。除非出血風(fēng)險(xiǎn)增加，氯吡格雷應(yīng)維持使用12個(gè)月(I-A)所有對(duì)阿司匹林有禁忌的患者都應(yīng)給予氯吡格雷(I-B)考慮侵入性治療/PCI的患者，應(yīng)該使用600mg負(fù)荷劑量以更快達(dá)到血小板功能的抑制(IIa-B)采用氯吡格雷預(yù)治療的患者如果需要行CABG，如果可行，應(yīng)在手術(shù)前5天停止氯吡格雷(IIa-C)第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物：阿昔單抗、拉米非班、替羅非班作用：阻斷纖維蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，其作用靶部位是血小板聚集的最后階段。適應(yīng)征：目前主要在行介入治療高危ACS患者使用，不適用于保守治療的低危ACS患者。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，出血并發(fā)癥為3.6％，血小板減少癥發(fā)生較為嚴(yán)重。第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗栓好還是溶栓好?溶栓藥物為一種纖維蛋白溶解劑，適用于富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。而無(wú)ST段抬高的ACS絕大多數(shù)為未完全閉塞的富含血小板的“白血栓”，當(dāng)使用纖維蛋白溶解劑后，可進(jìn)一步激活血小板和凝血酶，促進(jìn)血栓再形成，從而使原來(lái)未完全閉塞冠脈病變導(dǎo)致完全閉塞，使無(wú)ST段抬高的ACS惡化為STEMI，甚至發(fā)生死亡。眾多國(guó)際大組臨床試驗(yàn)證實(shí)，在無(wú)ST段抬高的ACS患者在使用溶栓藥物與安慰劑的比較中，前者心肌梗死和死亡率明顯增加!!!第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一ACS的血栓成份血小板血栓與穩(wěn)定血塊富含血小板白色血栓血小板／纖維蛋白紅色血栓頑固不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死

溶栓無(wú)效(可能有害)

抗血小板有效溶栓有效抗血小板也有效第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、ST段抬高型ACS的治療策略

第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一再灌注治療（reperfusiontherapy）分類：溶栓治療和介入治療第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）溶栓治療第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一溶栓是國(guó)內(nèi)已普及的方法，治療方便，不需要特殊器械和設(shè)備，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)師即可勝任。在基層醫(yī)院也可廣泛開(kāi)展，可使AMI的病死率下降30％，６小時(shí)內(nèi)閉塞血管溶栓再通率可達(dá)60％～80％。

第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一溶栓治療適應(yīng)證：◆2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯◆起病時(shí)間<12小時(shí)(I類)◆年齡？◆

ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓治療(IIa)禁忌證第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一禁忌癥--怕出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者；不能控制的高血壓（160/110mmHg）；半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；兩周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)、或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一常用三種溶栓劑開(kāi)通率（90分鐘）

UK48%-68%SK48%-55%t-PA68%-72%溶栓治療第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一溶栓治療成功判斷◆心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞

50%（1分）◆胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失（0.5分）◆2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（0.5分）◆血清CK-MB酶峰前移（14小時(shí)內(nèi)）（1分）第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一GISSI-1試驗(yàn)11,712例STEMI患者隨機(jī)分為鏈激酶組和安慰劑組。鏈激酶組可顯著降低死亡率（P=0.0002）Lancet1986;1:397-402第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一介入治療第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一介入治療

直接PCI發(fā)病<12h,如能在入院90內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張,應(yīng)盡快對(duì)的患者行直接PCI；有溶栓禁忌證、嚴(yán)重左心衰患者也應(yīng)行直接PCI發(fā)病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI:(1)嚴(yán)重充血性心力衰竭;(2)有血流動(dòng)力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性;(3)持續(xù)心肌缺血癥狀第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一右冠脈閉塞第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一PTCA第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一血管再通了第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一急診PCI治療的優(yōu)點(diǎn)梗死相關(guān)血管開(kāi)通率可達(dá)９5％以上，TIMI血流達(dá)３級(jí)者高達(dá)90％適應(yīng)證廣，禁忌證少再閉塞率和缺血事件再發(fā)生率低，腦出血并發(fā)癥幾乎為零PCI還可以幫助了解患者冠脈的解剖特點(diǎn)，為治療提供更直觀的依據(jù)第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一ACS的抗栓治療策略(標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)實(shí))

阿司匹林

300mg

首劑之后75-150mg

氯吡格雷

300-600mg首劑

PCI前>2or6hr75mg

肝素＼低分子肝素所有病人

3-7天溶栓/保守PCI

GPIIb/IIIa受體拮抗劑

PCI術(shù)前即刻

PCI術(shù)后12-36h肝素＼低分子肝素術(shù)中視情況術(shù)后視情況

阿司匹林

75-150mg/d

氯吡格雷

75mg/d

最好9-12個(gè)月1年終身治療SteinhublSR.presentedon21May2003EuroPCR阿司匹林75-150mg計(jì)劃行CABG者提前停氯吡格雷至少5天第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一基層醫(yī)院的AMI再灌注治療策略第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一患者由社區(qū)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)至介入中心行急診PCI的臨床試驗(yàn)；觀察前往無(wú)心導(dǎo)管條件的社區(qū)醫(yī)院就診的AMI患者比較三種再灌注治療的效果：

1.就地靜脈溶栓治療

2.轉(zhuǎn)院行直接PTCA3.轉(zhuǎn)院途中用SK溶栓，后行PTCAPRAGUE臨床試驗(yàn)第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一STEMI或LBBB<6h(n=300)隨機(jī)