帕金森病晚期的治療選擇

關(guān)于帕金森病晚期的治療選擇第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一帕金森病分級Hohen-Yahr分級：I級：癥狀輕微，限于一側(cè)。II級：癥狀不重，累及雙側(cè)。III級：癥狀明顯，中線受累。IV級：癥狀嚴重，行走困難。V級：站立困難，臥床不起。晚期第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一帕金森病分級手部運動遲緩0-3分強直0-3分姿勢0-3分上肢擺動0-3分步態(tài)0-3分震顫0-3分面容0-3分皮脂溢0-3分言語0-3分自理0-3分Webster分級：總分：0-30分量表得分致殘1-10分早期輕度11-20分中期中度21-30分晚期重度第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一帕金森病UPDRS評分I：精神行為情緒0-16分II：日?；顒?-48分III：運動功能0-52分IV：治療并發(fā)癥（異動、波動及其它）0-24分第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一UPDRS第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一帕金森病晚期癥狀運動癥狀震顫早期最突出的表現(xiàn)，晚期其重要性下降肌強直晚期最突出的癥狀，肌肉強直、關(guān)節(jié)僵硬、活動受阻，運動癥狀的關(guān)鍵性原因運動遲緩?fù)砥谄鹆ⅰ⒎?、轉(zhuǎn)身、起步、語言、吞咽、表情、日常生活障礙姿勢異常中、晚期表現(xiàn)，平衡障礙，步態(tài)異常、不穩(wěn)、跌倒、骨折致殘非運動癥狀精神癥狀抑郁、焦慮、幻覺、淡漠、認知下降、睡眠紊亂自主神經(jīng)便秘、血壓下降、多汗、性功能障礙、排尿障礙、流涎感覺異常麻木、疼痛、痙攣、不寧腿、嗅覺障礙藥物反應(yīng)即時癥狀惡心、口干、便秘、幻覺、不寧、失眠、心律紊亂、低血壓、肝損、頭疼、腹痛、腹瀉、體重減輕？等遠期運動癥狀癥狀波動：劑末惡化（服藥數(shù)年后出現(xiàn)）和“開關(guān)”現(xiàn)象（晚期）異動癥：劑峰異動、雙相異動和肌張力障礙（晨起痛性痙攣）精神癥狀幻覺、妄想、精神錯亂等并發(fā)癥骨折、肺部感染第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一早期清晨少動劑末現(xiàn)象中期劑峰異動雙相異動肌張力障礙晚期延遲“開”期無“開”期“開/關(guān)”現(xiàn)象僵住JNeurolSci2008;266(1-2):204-215服用左旋多巴治療2年后，有38%的患者出現(xiàn)劑末現(xiàn)象劑末現(xiàn)象異動癥開關(guān)現(xiàn)象（n=150）運動并發(fā)癥的分期第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一晚期帕金森病臨床特點運動障礙癥狀嚴重，顯著影響日?；顒?，生活自理困難；非運動癥狀日益突出，精神癥狀、自主神經(jīng)癥狀及感覺癥狀等明顯干擾患者日常生活；常合并感染、骨折和外傷等并發(fā)癥；藥物治療日益困難，療效減退，藥物并發(fā)癥日益增多；非運動癥狀的治療辦法和效果有限。第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一帕金森病晚期治療目標盡可能改善運動癥狀盡可能控制藥物運動并發(fā)癥盡可能改善非運動癥狀防治并發(fā)癥：控制感染、骨折的防治第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一多巴替代治療:Madopar,Sinemet多巴胺受體激動劑：吡貝地爾（泰舒達）等MAO-B抑制劑：Selegiline、RasagilineCOMT-B抑制劑：Tolcapone,Entacapone;Stalevo促多巴釋放劑：金剛烷胺抗膽堿能藥：安坦等腺苷A2A受體拮抗劑：IstradefyllineVitE;CoQ10;VitalineCoQ10帕金森病治療藥物第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一帕金森病的治療選擇第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一注：++=中度控制癥狀；+=輕度控制癥狀；-=控制癥狀無效；↑=增加危險性；↓=減小危險性。?第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一運動并發(fā)癥機制及對策1、多巴胺受體非生理性“脈沖樣”刺激：短半衰期制劑L-dopa制劑間斷給藥，反復(fù)出現(xiàn)藥物濃度的“劑峰和谷底”。2、疾病本身的進展：

①黑質(zhì)神經(jīng)元減少，對L-dopa緩沖能力減低；②神經(jīng)元突觸可塑性改變、蛋白表達失調(diào)、基底核輸出神經(jīng)元放電模式改變3、對策：穩(wěn)態(tài)血藥濃度，對DA受體的恒定刺激。第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一癥狀波動的處理原則第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一異動癥的處理原則第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一晚期帕金森病口服藥物選擇方案JNeuralTransm(2013)120:523–529第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一研究級別恩他卡朋雷沙吉蘭培高利特普拉克索羅匹尼羅托卡朋阿撲嗎啡卡麥角林司來吉蘭卡比多巴/左旋多巴控釋劑溴隱亭I22110000000II30012210101III00000002140證據(jù)級別AABB*BB*CCCCC結(jié)論能有效縮短“關(guān)”期很可能有效縮短“關(guān)”期可能有效縮短“關(guān)”期不能縮短“關(guān)”期“開/關(guān)”現(xiàn)象藥物治療的循證證據(jù)MAO-B抑制劑、COMT抑制劑及DA受體激動劑控制運動并發(fā)癥有較多的證據(jù)！第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一金剛烷胺治療異動癥的證據(jù)第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一晚期帕金森病浸入性治療方案JNeuralTransm(2013)120:523–529第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一微泵持續(xù)給藥（阿撲嗎啡）第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一左旋多巴空腸灌注改善運動并發(fā)癥第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)治療第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一非運動癥狀的處理幻覺妄想（1）依次停用：抗膽堿藥—金剛烷胺—MAOBI—DA激動劑—左旋多巴；（2）試用鎮(zhèn)靜劑；（3）氯（奧）氮平、喹硫平。抑郁焦慮（1）控制癥狀；（2）加普拉克索；（3）抗抑郁焦慮：SSRI舍曲林。認知障礙（1）?？鼓憠A藥；（2）停鎮(zhèn)靜劑。失眠夢魘（1）藥物調(diào)整；（2）短效鎮(zhèn)靜劑；（3）小量奧氮平便秘（1）飲食活動；（2）?？鼓憠A藥；（3）大便軟化藥；（4）西沙比利惡心嘔吐（1）藥物調(diào)整（減量—停用）；（2）飲食調(diào)整；（3）嗎丁啉尿頻尿急尿儲留（1）外周抗膽堿藥：莨菪堿、奧昔布寧；（2）理療針灸（3）間斷導尿低血壓（1）預(yù)防；（2）飲食及睡眠體位調(diào)整；（3）藥物：米多君疼痛（1）藥物改善肌強直；（2）擴管藥；（3）止痛劑；（4）理療不寧腿（1）長效DA激動劑；（2）睡前L-Dopa控釋片；（3）小量氯硝西泮麻木（1）無辦法易跌倒（1）控制癥狀，加強防護第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一病例一（老年患者）朱桂華，女，78歲。1998年始出現(xiàn)雙手震顫，僵硬就診診斷帕金森病。長期服用美多巴，效果很好，長期控制。期間藥量有調(diào)整，具體不詳。2012年初，癥狀加重在我院普通神經(jīng)科門診就診。服用美多巴1片tid，覺得藥物效果越來越差，服藥后起效時間變短，服藥2小時不到就開始覺得抖動加重。門診給患者加用息寧半片上午服用。2周后復(fù)診，效果不佳，門診又加息寧1片晚上睡前服用。2周后復(fù)診，效果仍覺不十分明顯。門診加用泰舒達1片（50mg），qd，中間數(shù)月，患者未就診我院。9月初再次來我院神經(jīng)科普通門診，門診醫(yī)生建議加量泰舒達1片bid，復(fù)診有所改善，但仍不滿意，門診加量至50mgtid。2012年9月24日，患者因全身不自主舞動1周就診本人神經(jīng)科專家門診（見錄像）。患者服藥情況：美多巴250mgtid，息寧1片qa,息寧0.5片qn，泰舒達50mgtid.以帕金森病，異動癥？收入病房。MRI檢查。停用所有抗帕金森病藥物。當晚20時家人感覺異動減少。25日次日起床所有癥狀均消失，但患者感覺心里“空空”的感覺，睡眠一直不好，但昨晚很好，飲食正常。查體肌張力不高，無震顫，活動基本正常?？上碌胤鲂校ㄤ浵瘢?。2012年9月28日，清晨查房時出現(xiàn)劇烈震顫，肌張力高，運動困難。未及處理，約60分鐘，患者癥狀自行消失。上午10點再次出現(xiàn)震顫、活動困難，查體肌肉張力增高（錄像）。逐漸加用泰舒達1片bid，癥狀改善，但仍不滿意，一周后加金剛烷胺1片，自覺又有好改善，門診隨診至今。第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一朱桂華調(diào)整前朱桂華調(diào)整后患者治療前后異動癥的比較第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一病例二（青年P(guān)D異動）章壯美，女，43歲。四肢抖動8年，發(fā)作性肢體不自主舞動1月。有高血壓、糖尿病史。長期服用美多巴4片/日。入院后反復(fù)出現(xiàn)異動，停用美多巴，換用泰舒達50mg，qd,，一周后加量至bid,癥狀改善，后因消化道癥狀惡心嘔吐停用。換金剛烷胺0.1bid--tid和司來吉蘭5mgqd,異動癥狀消失?，F(xiàn)門診隨訪。章壯美視頻第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一病例三（DBS術(shù)后異動）67歲男性。1999年因行動緩慢、肌肉僵硬，震顫不明顯在南京腦科醫(yī)院被診斷為帕金森病，給美多巴治療，長期服半片，日三次。期間服用安坦等。2008年感覺癥狀加重明顯，有醫(yī)生建議加用泰舒達，日1片，自覺改善不顯著，自行停用，2010年前腦科醫(yī)院建議加用森福羅，半片，日3次，服用后患者覺肢體強直抽動難以忍受，停用。期間有醫(yī)生建議使用息寧，自覺副反應(yīng)大，迅速消瘦，幾乎說明書上所有的副作用都有，停用。2013年4月底再腦科醫(yī)院性DBS術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，服用美多巴1/4片日三次，控制可，期間調(diào)整過2次參數(shù)，出現(xiàn)異動癥狀，醫(yī)生建議加用柯丹，異動更加明顯，停用柯丹。2013年11月6日，患者跌倒至左下股骨頸骨折入我院手術(shù)治療。術(shù)后患者出現(xiàn)嚴