靜脈治療護理技術(shù)執(zhí)行現(xiàn)狀調(diào)研分析

靜脈治療護理技術(shù)執(zhí)行現(xiàn)狀調(diào)研分析一、概述調(diào)研時間：2016年4月12日調(diào)研對象：20個臨床科室，1083例病人，899例輸液患者,輸液率：85%調(diào)研重點：輸液工具選擇、穿刺部位、導(dǎo)管及敷料維護、并發(fā)癥調(diào)查方法：普查調(diào)研目的目的：1.了解醫(yī)院各科室靜療質(zhì)量現(xiàn)狀和存在的問題，以制定醫(yī)院IVTeam工作目標(biāo)及計劃，為靜療質(zhì)量持續(xù)改進提供依據(jù)。

2.踐行衛(wèi)計委《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，合理選擇輸液工具，規(guī)范護理人員技術(shù)操作，提高靜脈治療護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥，保障腫瘤患者的安全，提高其滿意度，減少醫(yī)療機構(gòu)的法律糾紛，提高工作效率。一、輸液工具的選擇輸液工具:鋼針、留置針、CVC、PICC合理選擇靜脈穿刺工具1、滿足靜脈治療需要；2、穿刺次數(shù)最少;3、留置時間最長;4、對病人損傷最小;5、風(fēng)險最小（包括對護理人員）;選擇鋼針為穿刺工具的情況：1、采血；2、單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）；3、留置時間＜4小時；4、非刺激藥物/溶液；5、溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)；6、溶液處于或接近正常PH值；7、靜脈途徑無限制8、合作的病人選擇留置針為穿刺工具的情況：1、間歇性、連續(xù)性或每日靜脈治療；2、血液動力學(xué)監(jiān)測；3、留置時間12—96小時；4、溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)；5、溶液處于或接近正常PH值；6、間歇性推注的刺激性藥物；7、穿刺部位的考慮；8、靜脈途徑無限制。(一)鋼針使用占比高于全院比例（10.12%）的科室：3.達(dá)到鋼針零容忍的科室有8個：

鋼針使用不當(dāng)情況分析鋼針使用不當(dāng)大于4小時非單次輸液輸入刺激性藥物總計發(fā)生例數(shù)618933發(fā)生率6.59%19.7%9.89%36.18%留置針留置時間根據(jù)本次調(diào)查情況可以看出，我院使用留置針的患者留置時間主要集中在1-4日，其中根據(jù)科室不同留置時間略有不同。不存在超過4日的情況?！痹\科因其科室的特殊性，患者在進行第一時間疾病處理后轉(zhuǎn)入其他科室，故留置針的留置時間不明確，建議隨后進行樣本跟進和數(shù)據(jù)進一步補充。留置針使用類型根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示：在調(diào)查的799例留置針輸液患者中，僅感染科患者中有13例使用密閉式防針刺傷型留置針，其余785例輸液患者均使用密閉普通留置針。二、穿刺部位的選擇穿刺部位選擇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》：留置針穿刺時應(yīng)注意以下事項：1、宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈；2、成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；3、小兒不宜首選頭皮靜脈；4、接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進行置管；留置針穿刺部位調(diào)查調(diào)查結(jié)果顯示，我院主要穿刺部位為手背，其次為前臂，其他部位頭皮靜脈17例，關(guān)節(jié)16例，下肢13例。三、導(dǎo)管的敷料固定敷料的固定與維護的相關(guān)規(guī)定根據(jù)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定：1、應(yīng)每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。2、無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2天更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換。導(dǎo)管敷料固定問題的調(diào)查分析本次調(diào)查共發(fā)現(xiàn)我院敷料固定管理不規(guī)范的問題329例。四、導(dǎo)管的維護導(dǎo)管維護的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的講解：（1）、A：導(dǎo)管功能評估通過抽回血判斷導(dǎo)管通暢是必須的。所有的導(dǎo)管在輸液前都會有一些回血。無回血意味著導(dǎo)管功能的下降。與導(dǎo)管留置的過程和部位等因素相關(guān)。ACL標(biāo)準(zhǔn)的講解（2）、C：沖管將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管。采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。ACL標(biāo)準(zhǔn)的講解(3)、L：封管輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管的暢通。2、《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的導(dǎo)管維護標(biāo)準(zhǔn)1、經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。2、PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。3、給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強行沖洗導(dǎo)管。導(dǎo)管維護問題的調(diào)查與分析在本次的調(diào)查中，共發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管維護問題39例次，其中導(dǎo)管內(nèi)有陳舊性回血問題最為突出，共27例，發(fā)生率為3.38%，其次輸液接頭有回血11例，發(fā)生率為1.38%，小夾子未閉1例，發(fā)生率為0.13%。五、并發(fā)癥靜脈治療有關(guān)的并發(fā)癥的預(yù)防有效的洗手技術(shù)。輸液前嚴(yán)格檢查輸液設(shè)備與液體。穿刺點選擇適當(dāng)。

導(dǎo)管選擇適當(dāng)，靜脈穿刺輕柔。準(zhǔn)確、盡量減少靜脈內(nèi)膜的損傷。置管前認(rèn)真消毒準(zhǔn)備穿刺點。固定導(dǎo)管、防止導(dǎo)管移動。常規(guī)護理穿刺部位。導(dǎo)管置入、維持及拔除嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)。導(dǎo)管更換應(yīng)按急診處理。每24小時應(yīng)更換輸液瓶及輸液器。每48-72小時更換導(dǎo)管一次。清潔導(dǎo)管連接部位。使用螺口接頭裝置。定期觀察穿刺點，如發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即更換穿刺點。執(zhí)行常規(guī)沖封管程序。

避免在下肢靜脈置管。導(dǎo)管拔除時應(yīng)按壓穿刺點。使用1～5u微栓濾器可避免微小顆粒進入。使用0．2u的濾器可濾過細(xì)菌或空氣。對于刺激性化學(xué)藥物應(yīng)做適當(dāng)稀釋?？刂戚斠毫髀省艋t(yī)療單位環(huán)境。執(zhí)行靜脈輸液操作的護士必需具備靜脈輸液護理的知識和技能。靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥問題分析在本次調(diào)查的輸液899例中，我院共發(fā)生124例輸液并發(fā)癥，輸液并發(fā)癥發(fā)病率為13.95%，發(fā)病率較高。在發(fā)生的124例并發(fā)癥中，發(fā)病例次由高到低分別為：堵管91例、穿刺處發(fā)紅25例、外滲8例。未發(fā)生靜脈炎。六、問題回顧輸液工具選擇上，我院鋼針使用占比達(dá)10.12%，婦產(chǎn)科、康復(fù)科、外三科等使用鋼針的比率都較高，通過調(diào)查還發(fā)現(xiàn)部分科室仍存在刺激性藥物、非單次輸液使用鋼針，違背了行業(yè)規(guī)范，且增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，同時不利于保護患者血管。為減少鋼針使用，需要進行必要的培訓(xùn)與宣教，建議同時展開鋼針比例高的原因（開展護士及患者對留置針知識態(tài)度的調(diào)研）。穿刺部位的選擇上，雖然多數(shù)科室選擇了手背、前臂側(cè)，該兩項占比達(dá)94%，但一些科室仍存在關(guān)節(jié)部位、下肢和小兒頭皮穿刺的情況。關(guān)節(jié)部位穿刺、小兒頭皮、下肢均占2%。在敷貼固定問題上，我院操作有一定問題，調(diào)研顯示329例次敷貼固定問題，敷貼固定還需進一步規(guī)范和強化。在導(dǎo)管維護問題上，調(diào)研發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管/接頭內(nèi)有陳舊性積血/回血38例，占所有調(diào)查案例的4.76%，需要有重視A-C-L導(dǎo)管維護金標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)培訓(xùn)。在輸液相關(guān)并發(fā)癥問題上，我院并發(fā)癥發(fā)生率較高，為13.95%，主要并發(fā)癥為堵管、穿刺點發(fā)紅、滲出/外滲，在探索性分析的基礎(chǔ)上需要對相關(guān)風(fēng)險因素進行改進。七、質(zhì)量改進計劃一、完善靜脈輸液管理制度

INS制定的《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》，在《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的基礎(chǔ)上，完善一系列靜脈輸液管理制度，在全院執(zhí)行并實施質(zhì)量監(jiān)控。包括：靜脈輸液治療安全風(fēng)險評估、特殊藥物的使用流程及并發(fā)癥的防護、特殊藥物使用警示制度、特殊治療與患者談話及簽字制度、輸液新技術(shù)管理制度、輸液新設(shè)備使用培訓(xùn)與管理等。

如ACL標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)、靜脈輸液技術(shù)、PICC、留置針穿刺技術(shù)，輸液泵、微量注射泵技術(shù)，肝素帽的應(yīng)用等操作規(guī)程、考核標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范;

二、規(guī)范靜脈輸液操作流程修訂和完善我院靜脈輸液實踐標(biāo)準(zhǔn)：為了提高靜療小組護士在輸液知識、技能、能力和態(tài)度等方面，及對特殊藥物外滲、特殊病人靜脈輸液護理水平，培養(yǎng)出優(yōu)秀的專業(yè)化靜療隊伍。通過不斷培訓(xùn)，將靜脈輸液的先進理念、先進技術(shù)運用到臨床護理實踐中，并傳授給其他護理人員，以提高全院的靜脈輸液質(zhì)量。

三、靜脈小組成員的專業(yè)化培訓(xùn)加強護理人員的知識培訓(xùn)。四、解決臨床實際問題，對靜脈輸液的技術(shù)、質(zhì)量和產(chǎn)品不斷進行研究、實踐和評估，切實體