創(chuàng)傷麻醉觀念更新

創(chuàng)傷麻醉觀念更新第1頁/共37頁第2頁/共37頁危重多發(fā)性創(chuàng)傷患者，常因手術(shù)醫(yī)生“完美一次性修復手術(shù)”而使手術(shù)復蘇時間延長，降低了患者生存率。近年創(chuàng)傷手術(shù)理念的進展是提倡實施“損傷控制性手術(shù)

(Damagecontrolsurgery,DCS)”。DCS觀念起源于上世紀末--

“損傷控制”,

即控制出血、封堵破口和處理污染后迅速結(jié)束手術(shù)；積極的ICU加強治療穩(wěn)定生命體征；再次確定性手術(shù)?！猂otondoMF,etal.“Damagecontrol”:Anapproachforimprovedsurvivalinexsanguinatingpenetratingabdominalinjury.JTrauma,1993,35(3):375-383.創(chuàng)傷急救醫(yī)學觀念更新第3頁/共37頁損傷控制性手術(shù)在美軍戰(zhàn)場創(chuàng)傷醫(yī)學

的實踐中得到發(fā)展美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場救治中，進一步深化和豐富了這種以拯救生命為中心的醫(yī)療模式，他們的診治經(jīng)驗報道后迅速得到世界范圍內(nèi)的重視。第4頁/共37頁“損傷控制性復蘇，damagecontrolresuscitation,DCR”針對戰(zhàn)場嚴重創(chuàng)傷傷員迅速出現(xiàn)的“致命三聯(lián)征，Lethaltriadofdeath

”

（凝血障礙、低溫、代謝性酸中毒）美軍創(chuàng)傷外科顧問Holcomb上校提出應(yīng)對多發(fā)創(chuàng)傷患者應(yīng)實施“損傷控制性復蘇，damagecontrolresuscitation,DCR”策略，并明確指出血液制品對凝血障礙治療的重要作用。

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HessJR,HolcombJB,HoytDB.Damagecontrolresuscitation:theneedforspecificbloodproductstotreatthecoagulopathyoftrauma.Transfusion,2006,46(5):685-686.第5頁/共37頁一、嚴重創(chuàng)傷患者早期致命三聯(lián)征創(chuàng)傷凝血病低溫代謝性酸中毒針對創(chuàng)傷患者特定的病理生理特征，應(yīng)制訂相應(yīng)急救復蘇策略。第6頁/共37頁1.創(chuàng)傷凝血病嚴重創(chuàng)傷以大量失血為基本特征，創(chuàng)傷后早期死亡病例30-40%歸結(jié)于出血美國外科醫(yī)師協(xié)會對創(chuàng)傷后失血的評估作了大致1-4級的劃分，提出失血量<15%總血容量為Ⅰ級，>40%為Ⅳ級，并指出年輕人能耐受50%的失血量，但老年人耐受血容量丟失的能力大大低于年輕人—AmericanCollegeofSurgeons.CommitteeonTrauma.AdvancedTraumaLifeSupportforDoctor.7thed.;2004.一、致命三聯(lián)征：3第7頁/共37頁1.創(chuàng)傷凝血病解剖性出血；易于糾正凝血機能紊亂出血：創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)的凝血異?？蓪е滤劳雎试黾?倍。

---BrohiK,CohenMJ,DavenportRA.Acutecoagulopathyoftrauma:mechanism,identificationandeffect.CurrOpinCritCare,2007;13:680–685.常把凝血因子消耗、血液稀釋、低溫、代謝性酸中毒歸結(jié)為創(chuàng)傷急性期出現(xiàn)凝血異常原因，但創(chuàng)傷導致的機體內(nèi)源性纖溶體系的激活也是急性期失血的重要因素。第8頁/共37頁1.創(chuàng)傷凝血病誰對急性失血的凝血障礙負責？

“IthasbeenshownthattissueinjuryandhypoperfusionfollowedbytheactivationoftheanticoagulationthrombomodulinproteinCpathway(血栓調(diào)節(jié)蛋白C通路)playsthecentralroleinthepathogenesisofacutetraumaticcoagulopathy.”

--OliverM.Theusinger，etal.CurrentOpinioninAnaesthesiology2009,22:305–312第9頁/共37頁組織損壞、缺氧和休克等因素會激活凝血過程，隨之激活

抗凝系統(tǒng)，導致大量出血。創(chuàng)傷急性期凝血異常血液稀釋低溫代謝性酸中毒創(chuàng)傷后期凝血障礙的組成原因之一1.創(chuàng)傷凝血病第10頁/共37頁凝血過程中被激活的血栓調(diào)節(jié)素-蛋白C通路和繼發(fā)的纖溶亢進

aPC激活后，不可逆失活Va、VIIIa。這種作用得到輔助因子蛋白S的放大。aPC還通過滅活纖溶酶原激活物抑制物使已形成的血凝塊降解。aPC直接抑制PAI-1,該物質(zhì)直接抑制t-PA.aPC：活化蛋白；

EPCR：內(nèi)皮蛋白C受體；PAI-1：

纖溶酶原激活物抑制劑1

；t-PA：組織纖溶酶原激活物第11頁/共37頁原因：開放的傷口或手術(shù)切口，大量失血，快速容量復蘇，手術(shù)散熱，腹腔沖洗等。體溫過低將導致:全身細胞代謝障礙；血管收縮，心輸出量減少；寒戰(zhàn)、耗能增加；促使氧離曲線左移，組織乏氧，代謝性酸中毒；凝血酶及凝血因子活力降低，影響凝血功能等。

2.低溫第12頁/共37頁據(jù)美軍伊拉克戰(zhàn)地醫(yī)院統(tǒng)計，約有18%傷員有嚴重體溫較低，帶來了不良的預后。低體溫直接與損傷嚴重程度相關(guān)，是導致死亡的獨立危險因素。體溫35℃凝血因子XIXII的功能僅及正常體溫的65%

—AmJSurg.2005;190:479–484體溫34℃Ⅶ因子活性僅達正常溫度的80%，肛溫<32℃將至100%死亡?！狫.TraumaInjury,Infect.Crit.Care,2003,55:886–891低溫加重凝血障礙第13頁/共37頁3.代謝性酸中毒原發(fā)因素繼發(fā)因素缺氧缺血低灌注低溫寒顫血液稀釋乳酸輸注代謝性酸中毒第14頁/共37頁血pH7.2，心肌收縮力下降、心輸出量降低，血管擴張，低血壓，心動過緩，重要臟器血流減少。酸中毒影響凝血機能，使Ⅶa活性降低。當pH從7.4降低到7.06，凝血酶活性將減少90%。酸中毒情況下血小板失去變形能力，鈣離子結(jié)合位點親和力下降。pH達7.1時，由凝血酶產(chǎn)生的血凝塊減少50%，纖維蛋白原減少35%，血小板數(shù)量減少50%。代謝性酸中毒危害第15頁/共37頁二、損傷控制性復蘇膿毒血癥容量復蘇策略2008“嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南”針對膿毒性休克的容量復蘇，提出:Fluid-resuscitateusingcrystalloidsorcolloids.(1B)Givefluidchallengesof1000mlofcrystalloidsor300–500mlofcolloidsover30min.(1D)

--DellingerR.P,etal.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed,2008,36(1):296-327.第16頁/共37頁

國際專家意見也進一步指出休克后“黃金6小時”內(nèi)給予5000ml晶體或膠體液:……Rapidinfusionoffluidsisbestinitiatedwithbolusesof500to1000mLtitratedtoendpoints,suchasameanarterialpressure>70mmHg,heartrate<100beats/min,andurineoutput>0.5mL/kg/hduringtheinitial6h.Aftertheinitialvolumeresuscitationwithapproximately5Loffluidsinthefirst6h……

--RaghavanM.,etal.Managementofsepsisduringtheearly“goldenhours”.Journalofemergencymedicine,2006,31(2):185-199.膿毒血癥容量復蘇策略第17頁/共37頁創(chuàng)傷失血休克≠膿毒性休克在臨床實踐中注意不要混淆膿毒性休克和創(chuàng)傷失血休克患者容量復蘇的處置策略，若對嚴重創(chuàng)傷失血患者簡單照搬上述意見，會加重早期迅速出現(xiàn)的凝血障礙、酸中毒和低體溫癥狀，使復蘇困難。2010年SSC對膿毒性休克治療指南策略進行階段性回顧總結(jié)時也坦承，“早期容量復蘇目標CVP>8mmHg,Scvo2>70%及小劑量皮質(zhì)激素治療，活化蛋白C應(yīng)用等在減少死亡率上與對照組沒有差別”。

--LevyMM,etal.TheSurvivingSepsisCampaign:resultsofaninternationalguideline-basedperformanceimprovementprogramtargetingseveresepsis.CritCareMed,2010,36(2):367–374.--NeePA,etal.TheendofthelinefortheSurvivingSepsisCampaign,butnotforearlygoal-directedtherapy.EmergMedJ,2011,28(1):3-4.

第18頁/共37頁因此，應(yīng)對DCS而提出的DCR概念是針對嚴重創(chuàng)傷患者早期出現(xiàn)致命三聯(lián)征而發(fā)展的復蘇策略，主要包括：允許性低血壓，正確選擇容量制劑進行容量治療，糾正凝血障礙，糾正酸中毒，恢復和保持體溫。損傷控制性復蘇第19頁/共37頁1.允許性低血壓創(chuàng)傷患者在急救處置時若出血未得到有效控制，不宜積極應(yīng)用液體容量復蘇，以免加重血液稀釋、酸中毒和低溫維持基本臟器灌注的血壓即可。在沒有合并腦或脊髓損傷患者，通常是維持收縮壓90mmHg，以減少因血壓升高而增加的出血。第20頁/共37頁等張晶體過量輸入可能帶來對全身或組織細胞的損傷積極以其為基礎(chǔ)的復蘇策略導致心臟和肺部并發(fā)癥，胃腸運動功能障礙，凝血障礙，免疫失衡和炎癥介質(zhì)釋放增加院前急救使用晶體液復蘇與采用“裹起就跑（Scoopandrun）”的限制性容量復蘇策略相比，可因凝血機能障礙而帶來更高的死亡率.

-BickellWH,etal.NEnglJMed,1994,331(17):1105–1109.2.容量制劑選擇第21頁/共37頁162.容量制劑選擇高張鹽溶液(HTS)臨床實踐也表明在嚴重創(chuàng)傷患者的容量復蘇時給予一定量的高滲鹽溶液（如高滲鹽羥乙基淀粉液，<5ml/kg/d）可減少復蘇液體用量，維持血壓，減少出血和不影響凝血過程—J.TraumaInjury,Infect.Crit.Care，2010,69:976-989.臨床使用HTS要警惕可能因升高的血壓帶來的出血，高氯血癥和高血鈉引起的神經(jīng)損傷。因此，在使用時注意血鈉濃度不要超過155mEq/L

或不能超過原血鈉值10mEq/L/d。第22頁/共37頁172.容量制劑選擇血液制品在CDR中強調(diào)早期使用血液制品進行容量復蘇FFP與PRBC(濃縮紅血球)比例為1:1～1:2實施DCR，明顯減少創(chuàng)傷后凝血障礙和減少死亡率（警惕：接受10U以上大量輸血患者，若此比例達1:4則死亡率將由1：1的26%顯著提高到87.5%

）使用FFP進行容量復蘇時，要及時監(jiān)測凝血功能變化，適時補充血小板、冷沉淀和重組Ⅶa。第23頁/共37頁輸入500ml新鮮全血含有血球壓積達38-50%，單位容積血小板含量15萬，1500mg纖維蛋白原和完整的凝血活性；1單位的血球，1單位的血小板，1單位的FFP和10單位冷沉淀組成的混合血液制品共計660ml，僅含血球壓積29%，血小板8.7萬，65%凝血活性和750mg纖維蛋白原，其凝血功效明顯降低。18美軍戰(zhàn)場救治經(jīng)驗（海灣戰(zhàn)爭、科索沃、伊拉克、阿富汗）第24頁/共37頁血液制品全血用于DCR多見于戰(zhàn)傷報道，平時的創(chuàng)傷救治中除大量失血可參考此觀點外，采用成分輸血和根據(jù)凝血機能檢查結(jié)果指導復蘇應(yīng)是可取的方式。需要持續(xù)復蘇的重癥病人，應(yīng)啟動“大量輸血程序”即按血漿、PRBC、血小板各6個單位和10單位冷沉淀配血送至手術(shù)室進行液體復蘇。第25頁/共37頁3.保溫和糾正酸中毒在DCR中保溫意識重于保溫措施。迅速包裹創(chuàng)面甚至全身以防止低溫丟失及時體溫監(jiān)測加溫輸入每一容量制劑關(guān)閉手術(shù)室內(nèi)冷氣或提高手術(shù)室溫度縮短手術(shù)時間溫鹽水沖洗腹腔，使用變溫毯等。第26頁/共37頁3.保溫和糾正酸中毒患者入室后立即作血氣分析，了解酸堿狀況。實施包括機械呼吸提高氧供，維持基本臟器灌注，提高血色素增加攜氧能力。避免使用乳酸鈉林格液或生理鹽水，考慮用醋酸鈉林格液代替乳酸鈉林格液?？刂坪畱?zhàn)（寒戰(zhàn)將導致氧耗增加4倍）予以碳酸氫鈉液糾酸防止通氣不足增加酸血癥。第27頁/共37頁1.了解創(chuàng)傷狀況、失血量和因失血和創(chuàng)傷帶來的機體代謝性損傷程度。2.判斷實施損傷控制手術(shù)還是一次確定性手術(shù)。3.若確定實施DCS，需制定相應(yīng)DCR和麻醉策略。三、損傷控制手術(shù)麻醉考慮要素第28頁/共37頁迅速控制氣道，尤其是口腔頜面部損傷患者；動靜脈置管，建立血壓、CVP監(jiān)測使用溫暖醋酸鈉林格液啟動容量復蘇以等待血液制品到達；立即申請血漿制品15-20ml/kg和紅細胞(4-10單位)，入手后加溫輸入，維持血紅蛋白7g/dl；給予溫暖高滲鹽羥乙基淀粉5ml/kg、碳酸氫鈉（根據(jù)檢查）和適量血管活性藥物，維持血壓至收縮壓90mmHg；檢測血氣分析、血常規(guī)和凝血機能指標(有出血傾向或大量輸血時凝血指標每30分檢測一次)；

DCR和麻醉策略：第29頁/共37頁避免過多輸入晶體液，補充血小板和冷沉淀，必要時補充重組Ⅶa；回收腹腔內(nèi)或手術(shù)野失血回輸,對消化道破裂回收的鮮血也宜回收洗凈，萬不得已也可回輸部分，以維持Hb到7g/dl.（回輸300ml消化道破裂回收血而挽救生命的成功例）；手術(shù)室內(nèi)溫度設(shè)定，保溫毯使用和