慢性肺源性心臟病護(hù)理查房

慢性肺源性心臟病護(hù)理查房慢性肺源性心臟病護(hù)理查房慢性肺源性心臟病護(hù)理查房基本資料床號(hào)：CCU-5床姓名：代進(jìn)堂年齡：81歲住院號(hào)：907122診斷：慢性肺源性心臟病2基本資料床號(hào)：CCU-5床姓名：代進(jìn)堂年齡：81歲住院號(hào)：907122診斷：慢性肺源性心臟病2

主訴：勞力性心悸、胸悶、氣促6年，加重1周3現(xiàn)病史：

患者于6年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、胸悶、氣促，多由于肺部感染誘發(fā)加重，曾多次于我院住院治療，并診斷為冠心病，平素堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防治療。1周前患者于受涼感冒后再次出現(xiàn)心悸、胸悶、喘息，休息后不緩解，間斷咳嗽，咳少量白粘痰，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，無(wú)發(fā)熱、頭痛、頭暈，無(wú)惡心，嘔吐，未經(jīng)特殊治療上述癥狀無(wú)緩解，遂來(lái)本院就診，門(mén)診以“冠心病缺血性心肌病型，肺部感染”收入住院。

患病以來(lái)患者精神、飲食、睡眠尚可，大、小便未見(jiàn)明顯異常，體力體重?zé)o明顯變化。

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既往史：有陳舊性肺結(jié)核多年，已愈，有慢性支氣管炎、肺氣腫病史多年，有肺心病病史多年；5體格檢查：T36.4℃，R18次/分，P68次/分，BP124/80mmHg神志清楚，輪椅推入病房，查體合作，全身皮膚，皮膚及粘膜未見(jiàn)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形，口唇稍紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，叩診界向左擴(kuò)大，心率68次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腎區(qū)叩痛（-），雙下肢水腫，生理反射對(duì)稱(chēng)存在，病理反射未引出。6

診斷依據(jù)：

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并肺源性心臟?。夯颊哂虚L(zhǎng)期慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病的病史，此次于受涼感冒后漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，伴夜間喘息，查體雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，故考慮慢阻肺急性發(fā)作。

鑒別診斷：患者既往無(wú)風(fēng)濕性心臟病史，聽(tīng)診無(wú)心臟雜音，風(fēng)濕性心臟病暫不考慮。無(wú)繼發(fā)性高血壓相關(guān)證據(jù)，暫不考慮。7一、定義

慢性肺源性心臟病（chronicpulmonaryheartdisease）簡(jiǎn)稱(chēng)慢性肺性病，是由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。8

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二、病因支氣管、肺疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病

11三、發(fā)病機(jī)制1、肺動(dòng)脈高壓形成①肺血管阻力增高的功能性因素和解剖學(xué)因素②血容量和血液黏稠度增加。

2、心臟病變和心力衰竭

3、其他重要器官的損傷12四、臨床表現(xiàn)㈠肺、心功能代償期1.癥狀咳嗽、咳痰、氣促、活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和活動(dòng)耐力下降，急性感染可加重上述癥狀。132.體征可有不同癥狀的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干濕啰音，心音遙遠(yuǎn)。三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和劍突下心臟搏動(dòng)。部分病人因肺氣腫可見(jiàn)頸靜脈充盈。14㈡肺、心功能失代償期

1.呼吸衰竭⑴癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神智恍惚，譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。15⑵體征：明顯發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和周?chē)軘U(kuò)張表現(xiàn)162右心衰竭⑴癥狀：明顯氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。⑵體征：明顯發(fā)紺、頸靜脈怒張，心率增快17㈢并發(fā)癥肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血和彌散性血管內(nèi)凝血等。18實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血液檢查⑵血?dú)夥治觯郝苑涡牟〈鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥。呼吸衰竭時(shí)PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg192.影像學(xué)檢查⑴X線(xiàn)檢查⑵超聲心動(dòng)圖檢查⑶其他分功能檢測(cè)，痰細(xì)胞學(xué)檢查等20治療要點(diǎn)㈠急性加重期積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸衰竭和心力衰竭。積極處理并發(fā)癥。㈡緩解期原則上采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療措施，減少或避免急性加重期的發(fā)生，使心、肺功能得到部分或全部恢復(fù)。21護(hù)理診斷及護(hù)理措施1.氣體交換受損與低氧血癥、CO2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。①環(huán)境與休息：提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫濕度適宜。哮喘患者避免濕度過(guò)高，避免接觸過(guò)敏原。危重患者置于監(jiān)護(hù)病房。22②病情觀察：動(dòng)態(tài)觀察患者呼吸狀況，判斷呼吸困難類(lèi)型，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?，遇有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生③心理護(hù)理④用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑運(yùn)用支氣管舒張劑、呼吸興奮劑等，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。23⑤保持呼吸道通暢?深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽的正確方法，病人盡可能采用坐位，向進(jìn)行深而慢的呼吸5~6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5秒，繼而縮唇，緩慢通過(guò)口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣3~5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次有力的咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌，同時(shí)手按壓上腹部，幫助痰液咳出。24?吸入療法?胸部叩擊：適用于久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者。禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折，有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫者等。方法：病人側(cè)臥位或他人協(xié)助下取坐位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速有節(jié)律地叩擊胸壁，震動(dòng)氣道，每個(gè)肺葉叩擊1~3Min，每分鐘120~180次。25?體位引流適應(yīng)癥：肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等大量痰液排除不暢。禁忌癥：呼吸衰竭、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者、近1~2周內(nèi)曾有大咯血史、嚴(yán)重心血管疾病或年老體弱不能耐受者。262728三、分型搶救經(jīng)過(guò)：患者突發(fā)意識(shí)不清,血氧飽和度下降至40%左右，吸痰后無(wú)明顯改善，遂轉(zhuǎn)入我科，查體：BP153/70mmHgHR90次/分SPO243%,昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)答，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍，雙肺呼吸音稍低，雙肺散在哮鳴音，心律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，雙下肢無(wú)水腫。急查血?dú)夥治觯篜H7.18

PCO2111mmHgPO231mmHgLac1.6mmol/LBE8.3mmol/LSPO243%；立即予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉、多索茶堿抗炎平喘，碳酸氫鈉糾酸等對(duì)癥治療，SPO2逐漸上升，06:58復(fù)查血?dú)夥治觯篜H7.3

PCO296mmHgPO259mmHgLac0.8mmol/LBE16.1mmol/LSPO287%；目前心電監(jiān)護(hù)SPO2在90%-95%，繼觀。292017-04-2618:49會(huì)診記錄

呼吸內(nèi)科會(huì)診：1.慢性肺源性心臟病心肺功能失代償慢性呼吸衰竭；2.AECOPD3.CHD4.DM；建議：1.同意目前治療；2.建議及早行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，通暢氣道，繼續(xù)給予抗感染，化痰，平喘抗炎等治療；3.必要時(shí)轉(zhuǎn)科治療；4.隨診。

30記錄時(shí)間：2017-05-0117:56階段小結(jié)入院日期：2017-04-01

主訴:

勞力性心悸、胸悶、氣促6年，加重1周。

入院情況:

體格檢查：T36.4℃，R18次/分，P68次/分，BP124/80mmHg，神志清楚，全身皮膚，皮膚及粘膜未見(jiàn)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇稍紫紺，咽無(wú)充血，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，叩診界向左擴(kuò)大，心率68次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腎區(qū)叩痛（-），雙下肢水腫，生理反射對(duì)稱(chēng)存在，病理反射未引出。

入院診斷:1.冠心病缺血性心肌病全心衰房顫心功能Ⅲ級(jí)2.高血壓病3級(jí)極高危組3.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并肺源性心臟病4.2型糖尿病5.前列腺增生

診療經(jīng)過(guò):

入院后查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)89.1%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.83×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.32×10^12/L，血紅蛋白濃度98g/L。腦鈉肽1748.00pg/ml。凝血功能：凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.99。電解質(zhì)：鈉122.1mmol/L，氯81.0mmol/L。腎功：尿素氮16.70mmol/L，肌酐114.8umol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率34ml/min。隨機(jī)血糖：葡萄糖17.34mmol/L。余肝功、血脂、肌鈣蛋白、甲功、大便常規(guī)、尿常規(guī)未見(jiàn)異常。給予改善循環(huán)（血塞通）、利尿（雙氫克尿噻、安體舒通）、調(diào)脂（可定）、抗血小板聚集（波立維）、降壓、預(yù)防心室重構(gòu)(纈沙坦)、降糖、改善前列腺增生及對(duì)癥治療。于04-18凌晨患者氣喘加重，端坐位呼吸，口唇青紫，急查血?dú)夥治觯篜H：7.29、PCO282mmHg、PO265mmHg、血鈉136mmol/l、血鉀4.0mmol/L、實(shí)際碳酸氫AB39.4mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根SB32.2mmol/L、血氧飽和度90%，給予碳酸氫鈉糾酸，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，泵入尼可剎米興奮呼吸，并予美羅培南加強(qiáng)抗感染治療、多索茶堿、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎平喘等對(duì)癥治療，患者氣喘逐漸減輕，血?dú)夥治鎏崾綜O2在50-70mmH；04-25患者堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)回普通病房，04-26凌晨患者突發(fā)意識(shí)不清,血氧飽和度下降至40%左右,急查血?dú)夥治觯篜H7.18

PCO2111mmHgPO231mmHgLac1.6mmol/LBE8.3mmol/LSPO243%；立即予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉、多索茶堿抗炎平喘，碳酸氫鈉糾酸等對(duì)癥治療，予美羅培南、萬(wàn)古霉素、氟康唑加強(qiáng)抗感染治療，SPO2逐漸上升至90%以上,期間復(fù)查血?dú)夥治鍪綜O2在65-85mmHg，患者家屬拒絕行氣管插管；期間患者復(fù)查凝血功能異常，雙側(cè)腹股溝區(qū)瘀斑，停用華法林片，予以維生素K1拮抗治療。

目前情況:

患者精神、食欲極差，呈嗜睡狀態(tài)，呼之可應(yīng)答，間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，輕微咳嗽，痰不易咳出，活動(dòng)后即有氣促，無(wú)胸悶、胸痛，24小時(shí)入量1574ml,出量2370ml；查體：P89次/分BP132/58mmHgSPO295%,神清，全身見(jiàn)散在瘀斑，雙肺呼吸音較前粗，雙肺底可聞及少許濕性啰音，無(wú)明顯哮鳴音，心率87次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)明顯水腫，雙側(cè)腹股溝區(qū)見(jiàn)大片瘀斑。

目前診斷:1.冠心病缺血性心肌病全心衰房顫心功能IV級(jí)2.高血壓病3級(jí)極高危組3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期4.慢性肺源性心臟病5.II型呼吸衰竭6.肺性腦病7.2型糖尿病8.低鈉血癥

診療計(jì)劃:1.監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、肝腎功等指標(biāo)。2.繼續(xù)予以抗感染、平喘、化痰、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、控制血壓、抑酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持及呼吸機(jī)輔助呼吸治療31

凝血酶原時(shí)間15.2S11～16凝血酶原時(shí)間比值1.24↑0.85～1.15凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.24↑0.85～1.15凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度59.0↓%70～135纖維蛋白原含量4.050g/L1.7～4.5活化部分凝血活酶時(shí)間41.6↑S25～40凝血酶時(shí)間17.8S14～21D二聚體2.20↑0～1.7PT正常對(duì)照12.10SAPTT正常對(duì)照30.60STT正常對(duì)照16.50SFib正常對(duì)照2.54g/L32體位引流

引流前準(zhǔn)備:向病人解釋體位引流的目的、過(guò)程和注意事項(xiàng)，監(jiān)測(cè)生命體征和肺部聽(tīng)診；引流前15分鐘給予支氣管擴(kuò)張劑。備好排痰用紙和一次性可棄容器。

33體位引流

引流體位：原則上抬高患部位置，引流支氣管開(kāi)口向下。首先引流上葉，然后引流下葉后基底段。如果病人不耐受，應(yīng)及時(shí)調(diào)整姿勢(shì)。頭外傷、胸部創(chuàng)傷、咯血、嚴(yán)重心血管疾病和病情不穩(wěn)者不宜采用頭低位進(jìn)行引流。

344.體位引流

引流時(shí)間：根據(jù)病變部位、病情和病人情況，每天1-3次，每次15-30Min。一般于飯前一小時(shí)，飯后或鼻飼后1-3h進(jìn)行。

355.體位引流

引流觀察;引流過(guò)程中觀察患者有無(wú)出汗、脈搏細(xì)弱、頭暈、疲勞、面色蒼白等癥狀。評(píng)估患者耐受程度。如果患者心率超過(guò)120次/Min、心率失常、高血壓、低血壓、眩暈或發(fā)紺，立即停止并通知醫(yī)生。引流后評(píng)價(jià)體位引流的效果

36五、機(jī)械吸痰

適用于無(wú)力咳出黏稠痰液、意識(shí)不清或排痰困難者

37六、機(jī)械吸痰注意事項(xiàng):每次吸引時(shí)間少于15秒，兩次抽吸間隔大于3Min；動(dòng)作迅速、輕柔；吸痰前、中、后適當(dāng)提高氧濃度；嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免呼吸道交叉感染382.用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳、祛痰藥，靜滴、口服、霧化吸入，掌握藥物療效和不良反應(yīng)。不濫用藥，排痰困難者勿自行服用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。

393.清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、痰液過(guò)多而黏稠有關(guān)

護(hù)理措施同上

40活動(dòng)無(wú)耐力與心、肺功能減退有關(guān)

護(hù)理措施活動(dòng)與休息：代償期以量力而行、循序漸進(jìn)為原則，指導(dǎo)病人進(jìn)行適量活動(dòng)；失代償期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，如半坐位或端坐位，定時(shí)翻身、更換姿勢(shì)。鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉。41七、病情觀察觀察患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)；觀察患者有無(wú)發(fā)紺和呼吸困難；觀察有無(wú)胸悶、心悸、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭表現(xiàn)；定期監(jiān)