手術相關制度

life單測卷附件1手術醫(yī)師資格準入和級授權制度1．根據院《手術分管理規(guī)高風險技操作授制度》的總要求，一步細化手術醫(yī)師格準入和授管理。2．醫(yī)院醫(yī)質量理委員外科組負責術醫(yī)師格定期考核考核標制定，醫(yī)務作為主管門，負責手醫(yī)師資審定、授權批及準后的動態(tài)監(jiān)。3．每一手術醫(yī)師必經過手醫(yī)師資格考和授權，方實施其應權限的手。4．手術師資格授權理程序：科室申報

醫(yī)務科格審核

高風險術考評委會考核

醫(yī)務科格授權

醫(yī)務科期業(yè)務能力價

醫(yī)務科資格再權。5．禁越級術或經授權自開展手術對違的手術師將給予降手術權或取消手術～3個月罰。6．根據院手術醫(yī)師權目錄手術室協(xié)助務科嚴審核術通知中術者權限對越級的手術知單不予以排手術7．行手術師年業(yè)務能評價與再授檔案管，發(fā)生醫(yī)事故或手術關醫(yī)療紛≥次/的手術醫(yī)師將根據嚴重度，給降級術權限取消手術資3～個月處理。附件2術前討論制度1．二級上手術、有重并發(fā)的手術、疑手術均開展術術前論并書寫術討論記錄。2．術前論由科室主或副主主持，經治師有重地介病情，出自己或醫(yī)組的診斷及治方案，由科主任或主任確定最的診斷治療方案。3．前討論內容包括：臨床診斷、前病情估的重點范、前準備、實施手方式、D

life單測卷手術風評估、手術險與利、是否需分完成手等。4．術前論至少要在者術前1完成，討論果記錄在病中。5．各級師必須遵守落實討制定的診療案。并討論果與患和/或家屬分溝通后記錄病歷中。6．急診術時，由副任以上師主持緊急前討論明確術目的術中術后可發(fā)生的風險和對措施。附件3術前知情同意管理制1．根據院《保障患合法權相關制度》基本要，制本項制。2．手術應由主刀醫(yī)或第一手與患者、親屬、權委人進行情同意談話但危重患者、損性、探查以及新展的手術經主刀醫(yī)同患方談話并有科任簽字認可外院專家來主刀手術，由第一手（限本院師）同方進行術前話。知同意結果記于病歷中。3．術前話內容主要括：手指征、手術險與利、高耗材使與選擇、可的并發(fā)癥及其可供選擇的療方法并簽署知情意書。4．腫瘤術以病理診作為決手術方式的據，涉術中凍切片腫瘤手術，在術前告知患、親屬、授委托人需根據術中凍病理斷結果調整術方式可能性，并情簽字。5．需使血與血制品手術，在術前向患、近親、授委托人分告知使用風險和利弊及他可選擇方等。6．知情意書應由手醫(yī)師先署，然后由者、近屬、權委托簽署。7．擇期術知情同意至少要患者術前1天完，急診術知情同意至少在前1時完成附件4D

life單測卷重大手術報告審批制為完善術管理，確院內重（特殊）手安全，照我院《手分級管制度》及《術醫(yī)師格分級授權理制度程序，特制本制度一、凡下列之一的為重大特殊）手術（一）院《手術分管理制》中規(guī)定的級手術（二）手術者可能有國際海外影響的如外賓華僑、港、臺同胞組織部批準的特殊健對象（高干部、名專家、學、知名會人士以及主黨派地負責人等；（三）主患者、有在的引醫(yī)療糾紛的術、進司法程序的者的手；（四）種診斷不明探查手、小時內再次手、非計再次手術、知預后良的術等；（五）院醫(yī)師來本參加手者、異地行必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師外會診制度》等相關定執(zhí)行；（六）能導致毀容致殘的術；（七）風險手術：者年齡過70歲、基礎病多、病較嚴重、特體質等（八）開展的手術（九）官切除。以上9類手，必須醫(yī)務科審批備案。二、報審批流程（一）上9類手，必須科內術前討，并有程記錄；手審批表式二份，科任在已填的《重大（殊）手審批單》上署同意見后，上報務科。（二）務科審批同后報分院長審批。（三）管院長審批意后，務科備案并可實施手術審批表份留醫(yī)科，一份存歷中。（四）展重大、高險的新術以及探索（科研）手術，上醫(yī)務科經醫(yī)療質量全管理員會、醫(yī)學理委員評審方能在院實施（五）醉手術科必了解病全身情況和術準備況，知情同書未簽、手術前檢未完成手術未審批有權拒安排。D

life單測卷（六）診手術須報值班，總值班匯報管院長同意后手術次日補手續(xù)。（七）重大涉及生安全和會環(huán)境的項還需按定上報國家關部門復。附件5手術風險評估制度為加強術患者安全理，提手術工作效，現(xiàn)將都昌縣人民院手術險評估制度制訂如：一、手患者都應進手術風評估。二、擇手術患者，前由手醫(yī)師負責對術切口潔度、手術別做出估；麻醉醫(yī)做好術視，并做ASA分級評估手術醫(yī)師及醉醫(yī)師同對術時間出評估術前手術醫(yī)師及麻醫(yī)師共同完《手術險評估表》簽字確。三、對手術前風險估分值≥2分或存疑難問的手術，可組織科會診討論，內不能解決，應及時上醫(yī)務科根據病情需組織專進行院內擴會診。院不能實施手術，可與患溝通，考慮院外會或轉院。四、術觀察隨訪由術醫(yī)師行，并負責寫表中口愈合及感情況。五、手風險評估時要求：擇期手術前所有手風險評事項必須在前時完成。并意以下點：⑴手術師必須在下手術申通知單前做手術風評估，并做手術前有工作，如檢查、診、患者的效溝通患者的知情意等。⑵麻醉師必須做好前訪視作，術前訪表必須患者或家屬字，并好麻醉前與者的溝工作，同時好風險估表。⑶手術師和麻醉醫(yī)在術前術風險評估要進有的溝通，并同做好效手術安排作。六手術風險評表》應《手安全核表》一起歸病歷保，病歷中缺上述表的將嚴格照評分標準行扣分理。七、醫(yī)質控辦負責期對手風險評估數(shù)進行統(tǒng)分析、并及向有關室反饋。D

life單測卷附件6手術安全核查制度一術安核查是具有業(yè)資質手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師和手室護三方(以下簡稱方)，分別在醉實施前、術開始和患者離開術室前共同對患者份和手部位等內容行核查的工。二、本度適用于各各類手，其他有創(chuàng)作應參執(zhí)行。三、手患者均應配標示有者身份識別息的標以便核查。四、手安全核查術醫(yī)師或麻醫(yī)主，三方同執(zhí)行并逐填寫《術安全核查相互監(jiān)。五、實手術安全核的內容流程。（一）醉實施前：方按《術安全核查》中內依次核對患身份（名、性別、齡、病號、術方式知情同意情、手術位與標示、醉安全查、皮膚是完整、野皮膚準、靜脈通道立情況患者過敏史抗菌藥皮試結果、前備血況、假體、內植入物、像學資料等容。（二）術開始前：方共同查患者身份姓名、別、年齡、術方式手術部位與示，并認風險預警內容。術物品準備況的核由手術室護執(zhí)行并手術醫(yī)師和醉醫(yī)師報告（三）者離開手術前：三共同核查患身份（名、性別、齡實際手術方，術中用藥輸血的核查清點手用物，確認術標本檢查皮膚完性、動脈通路、引管，確認患去向等內容（四）方確認后分在《手安全核查表上簽名六、手安全核查必按照上步驟依次進，每一核查無誤后可進行一步操作，得提前寫表格。七、術用藥、輸血核查：手術醫(yī)師或醉醫(yī)師據情況需要達醫(yī)囑做好相應記，由手術護士與麻醉師負責查。八、住患者《手術全核查》應歸入病中保管非住院患者手術安核查表》由術室負保存一年。D

life單測卷九、手科室、麻醉與手術負責人是本室實施術安全核查度的第責任人。十、醫(yī)科、護理部醫(yī)療質管理部門應據各自責，認真履對手術全核查制度施情況監(jiān)督與管理提出持改進的措施加以落。附件7手術部位識別標示制一、本度主要適用雙側、重結構（手、腳趾多平面部位如脊柱及其需要標示的術。其他有操作參執(zhí)行。二、擇及限期手術手術醫(yī)應在手術當患者進手術室之前征得患和（或）家同意后行標記。急手術，在責任醫(yī)師定手術案后于術前手術醫(yī)在取得患者（或）家屬同后進行標記三、標需由手術醫(yī)進行，刀進行確認必須在得患者和（）家屬同意后、患家屬或護人在場的況下方進行。如患意識不且無家屬在的情況，須有至少名手術醫(yī)師同確認標示四、在術操作開始，手術師應再一次據病歷料，結合手部位標進行患者及術部位對，待準確誤后，術方可開始五、下部位手術需行手術位識別標示（1）左右腦術；（2）左右耳術；（3）左右眼術；（4）左右側部手術（5）左右側房手術（6）左右側腔手術（7）左右上手術；D

life單測卷（8）左右下手術；（9）左右側臟手術（10）右側腹溝手術；（11）柱手術（12）圍血管術。以上手部位，不論否有傷、紗布、石、牽引，均需進行術部位示。六、標方法：（1）統(tǒng)一使黑色手標記專用筆行標記（2）術部位已有布、石膏牽引架等，一標在包扎上方5公分左（約2-3橫指），以“十”標示并明左右側。附件8急診手術管理制度一、進急診手術時部門人職責（一）術科室醫(yī)生決定急手術，通知術室和醉科。（二）醉科：及時診、及實施麻醉。（三）術室：及時排急診術。二、急手術是指病緊迫，醫(yī)生評估后為需要最短的時間手術，則就有生命險的手。三、特手術是指由病情危累及生命而要進行急手術搶救手術，危及母子安的產科癥、嚴重的脾損傷嚴重的顱腦傷、嚴的開放性心外傷、管異物、大管破裂等。四、工制度及要求（一）診手術權限病房急手術由病房線值班科主任決定急診室人由當天值最高級醫(yī)生決定，遵照《術分級管理審批制》執(zhí)行。D

life單測卷（二）診手術范圍急診手指病情緊迫需在最時間內手術多見于傷、急腹癥大出血急性/嚴重感、危及子安全的產急癥等況。（三）診手術流程1.療醫(yī)生發(fā)現(xiàn)人需要診手術應立請示二值班醫(yī)生或天值班別最高醫(yī)生必要時應請科主任；決定手后，立通知術室、醉科；若病人急診室未入房，由診室盡快完必要的前檢查、配、術前備；決定急手術后主刀第一助應向患者和/或家屬明病情手術要性、術風險、替代治等情況，征患者和/或家屬簽字同。如患者因殊原因如昏迷）又家屬在邊，應報醫(yī)科或總值班批；由手術師護送人進術室。（四）術室急診手安排：保留一手術室急診術專用擇期手術不占用；2.同時二臺以急診手術對于危生命的急診術手術室立即最短的間安排接臺由手術護士長全權責調配排；3.危及生命的診手術手術室根據況安排臺，原則上本科室臺、病人等手術時間不超過小時，急診人所在室應在手術安排手臺后半小時將病人至手術室。五、注事項：（一）救患者的特手術，須爭分奪秒（二）特急手術患應立即通綠色通道（三）診手術應提通知手室和麻醉科行術前備。特殊情下（如立即手術）手術室先接受患者盡可能短搶救時間挽救患生命。（四）否危及生命急診手的判定，由日最高班醫(yī)生負責定，經醫(yī)生在聯(lián)系術時應以說明。（五）不服從手術安排，不讓手術臺造成后由該主刀醫(yī)承擔全。D

life單測卷（六）技科室等相科室應條件配合完相關工附件9手術文書記錄管理規(guī)1．手術師必須按照病歷書基本規(guī)范》成患者情評（含術病情再評估、術前討、術前知情意書、術風險評估、手術全核查表、術記錄術后醫(yī)囑、后首次程記錄等相手術文記錄。2．患者情評估、術討論、前知情同意、手術險評表、手安全核查表，按照醫(yī)院相制度規(guī)定的限完成3．手術醫(yī)囑必須由術醫(yī)師由手術醫(yī)師權委托醫(yī)師術后即開具。4．手術錄必須由主醫(yī)師在后小時內完成，特情況下可由一助手寫，主刀簽名；后連續(xù)3書寫病程記錄。5．加手術師在后即時成術后首次程記錄，后患者生命標監(jiān)測果必須記錄在病程錄中。6．在術適當時間，照患者后病情再評結果，定術康復、再手術或放療等方案。手患者的特殊療、抗藥物和麻醉痛藥品須遵循國家關規(guī)定求。估

術后首病程記錄7．術后者管理流程術后醫(yī)制定術康復或再手或放化等方案。

手術記

術后病評8．質控負責手術文相關記考核，考核果納入度績考核。附件10手術離體組織病理檢相關規(guī)定1．術離體織必做病理檢查要求手離體組織送率應為100%，瘤手術切除組D

life單測卷織送檢率須為。2手術室應設有專門接受術離體織的場所，《手術體組織登記》明確錄患者信息、標采集時間、本名稱核對人，由人負責本固定的管。3．術標本送檢流程：手術標

30分鐘內本固定（手室護士《登記本核對簽（手術醫(yī)師護士）（病理醫(yī)師和手術護士。

標本送病理科（手室護士《登記本核對名4．當病理報告與術后斷一致時，手術醫(yī)師應織病理醫(yī)師、手術護士進討論追蹤檢查術標本送檢每個環(huán)、病理取材部位以病理切片等否有差或診斷錯誤其結果應有項記錄。5．醫(yī)務科負責本項規(guī)的監(jiān)督反饋。附件11

手術部位標記規(guī)范為規(guī)范院手術部位前標示式方法，于手術隊醫(yī)護人員別，于手術部位示制度落實保證患安全，特根《都昌人民醫(yī)院手部位標制度，合平時工作習慣特制定本規(guī)。一、除數(shù)不適于進體表標的患者外，術患者前均需要進手術部體表標記。條件的邀請患者或屬共同與對手術部確認。二、各室統(tǒng)一采用用皮膚記筆進行體標記。三、各科標示符號要求如：1．普外——以“﹢號或手切口作為識標識，記號標記于應手術部位表。2．胸外——以“﹢號作為別標識，用號筆標于患腋中線若病變位于隔，用記號筆識于胸骨正。3．泌尿科——以“”號，者“R、“L”作識別標，用記號筆示于手部位體表，“膀胱、前腺”等位，表示于骨區(qū)體。4．骨科—用記號筆“R、“L”手術切作為識別標，標識手術位體表開放性骨（或其他外）以包或固定作為識。5．婦產——開腹手在下腹中線用“∣標示，側結標明“”、“”；陰手術在下恥骨聯(lián)合上用“Y”標示。6．腦外——用記號沿手術口劃線為標，標示患側皮。7．耳鼻科——用記筆標示手術側體表別以