電力企業(yè)人身傷害事故案例選編

電力企業(yè)人身傷害事故案例選編批準(zhǔn)：張利君審核：李寶明編寫：王新平神華億利能源有限責(zé)任公司電廠2011年9月前言為全面貫徹落實(shí)9月14日公司安委會(huì)擴(kuò)大會(huì)議精神，深刻吸取黃玉川煤礦9.7人身事故教訓(xùn)，安健環(huán)部選編了電力企業(yè)所發(fā)生的一些典型人身傷害事故案例供生產(chǎn)一線員工學(xué)習(xí)。希望通過(guò)學(xué)習(xí)能切實(shí)提高員工的安全意識(shí)和安全技能。保證安全生產(chǎn)，落實(shí)以人為本的安全管理方針。慘痛的事故教訓(xùn)為我們敲響了安全警鐘，一個(gè)個(gè)活生生的弟兄姐妹的生命轉(zhuǎn)瞬即逝，他（她）們有的年齡僅有十八、九歲，豆蔻年華葬送在無(wú)情的事故當(dāng)中。事故猶如一只魔獸張開血盆大口頃刻間吞噬了他（她）們的生命，給他（她）們的親人留下的只有悲痛欲絕的哀思與心靈上揮之不去的陰影。逝者永逝，生者猶存。痛定思痛，事故的導(dǎo)火索是什么？是習(xí)慣性違章，是管理上的失誤，是現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施不完善，是作業(yè)環(huán)境不良等等，而這都與人們的安全意識(shí)、技術(shù)水平、遵章守紀(jì)和安全教育培訓(xùn)有直接關(guān)系。安全工作，重在預(yù)防。通過(guò)學(xué)習(xí)，我們要居安思危。剖析我們工作中是否進(jìn)行了作業(yè)或操作危險(xiǎn)點(diǎn)分析，是否進(jìn)行了預(yù)控，所布置的安全措施是否正確、完善。人員是否熟悉《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》和《檢規(guī)》，是否熟知公司相關(guān)的安全管理制度與規(guī)定并能認(rèn)真執(zhí)行《選編》通過(guò)大量活生生的事故案例和血的教訓(xùn)，揭示了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、暴露出的問(wèn)題以及防范措施，是我們安全教育的很好教材。希望能夠?yàn)槲覀兌沤^違章，防范事故起到積極、有效的作用。神華億利能源有限責(zé)任公司電廠安全健康環(huán)保部2011年9月20日案例一 青山熱電廠8號(hào)爐爐膛爆炸6人受傷事故一、事情經(jīng)過(guò)1988年4月30日10時(shí)57分，青山熱電廠 8號(hào)爐（WGⅠ220/100-7型燃油爐）在計(jì)劃小修完工后，準(zhǔn)備啟動(dòng)時(shí)焦?fàn)t瓦斯經(jīng)分閘門漏入爐膛，檢修人員在進(jìn)行擴(kuò)大點(diǎn)火孔面積而動(dòng)用明火作業(yè)時(shí)，引起爐膛聚積的瓦斯爆炸，爐膛四角，尾部煙道，膨脹節(jié)開裂，巨大的爆炸力（能）使鍋爐右后立柱炸彎并斷裂，鋼架失穩(wěn)。由于鍋爐四根立柱先后破壞，大板梁及其他橫梁與立柱連接處開焊，懸掛在大板梁上的爐體塌落，大板梁、汽包、所有受熱面、爐外管道包括平臺(tái)樓梯全部向下向后移，回轉(zhuǎn)式空氣預(yù)熱器下沉，部分水泥樓板，廠房水泥立柱損壞。鍋爐控制盤，鍋爐及附屬管道也同時(shí)受到損傷，造成6人受傷的特大事故。二、事故原因（1）爐膛內(nèi)形成爆炸混合物的原因：該爐焦?fàn)t瓦斯接自武漢鋼鐵公司來(lái)的焦?fàn)t瓦斯母管，經(jīng)瓦斯管道盲板，電動(dòng)總閘門，分甲乙側(cè)兩路，經(jīng)蝶形門，通過(guò)爐前 5、6、7、8號(hào)四個(gè)分閘門進(jìn)入爐膛。為準(zhǔn)備啟動(dòng)， 10時(shí)20分抽開瓦斯管道盲板，通過(guò)蒸汽置換，關(guān)閉瓦斯管道上的蒸汽閥和放散門后，爐前瓦斯管道充滿瓦斯。（2）由于 5號(hào)門未關(guān)嚴(yán)，瓦斯漏入爐膛，尾部煙道（事后測(cè)量閘門開啟面積為 12c㎡，約為全開時(shí)流通面積的 10%）。（3）當(dāng)時(shí)鍋爐送、吸風(fēng)機(jī)均未運(yùn)行，漏入的瓦斯無(wú)法稀釋。經(jīng)過(guò)近 0.5h的聚焦后，爐膛內(nèi)焦?fàn)t瓦斯的平均嘗試達(dá)到爆炸極限范圍之內(nèi)。4）因點(diǎn)火孔過(guò)小，點(diǎn)火用火把難以塞入爐膛，在場(chǎng)鍋爐分廠檢修副主任通知油槍班，要求用氧乙炔割把擴(kuò)孔。10時(shí)57分，當(dāng)將割把火炬伸向7號(hào)火筒點(diǎn)火孔時(shí)，引爆爐膛瓦斯。三、暴露出的問(wèn)題1）事故時(shí)，8號(hào)爐是第一次使用焦?fàn)t瓦斯，但無(wú)相應(yīng)的組織措施和技術(shù)措施。無(wú)針對(duì)8號(hào)爐焦?fàn)t瓦斯系統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程。（2）現(xiàn)場(chǎng)所用的是1973年制訂的煤氣工作規(guī)程（僅附1～7號(hào)爐瓦斯系統(tǒng)圖），且在煤氣的投入、煤氣點(diǎn)火、爐膛通風(fēng)等問(wèn)題上不符合《電力工業(yè)技術(shù)管理法規(guī)》及GB6222-86《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》的規(guī)定。（3）進(jìn)行 8號(hào)爐焦?fàn)t瓦斯系統(tǒng)嚴(yán)密性試驗(yàn)時(shí)在分閘門前加了堵板，嚴(yán)密性試驗(yàn)方法不完善，認(rèn)為向爐膛內(nèi)漏氣不要緊，因而未能發(fā)現(xiàn) 5號(hào)分閘門關(guān)不到底的缺陷。閥門無(wú)開度指示，使運(yùn)行人員對(duì)該門的實(shí)際開度不了解。同時(shí)，爐前管道充瓦斯前，沒(méi)有開送吸風(fēng)機(jī)對(duì)爐膛進(jìn)行吹掃。4）生產(chǎn)管理制度不健全。對(duì)使用易燃、易爆的焦?fàn)t瓦斯的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，執(zhí)行操作票、工作票及在禁火區(qū)動(dòng)火工作票制度不認(rèn)真。生產(chǎn)指揮系統(tǒng)上，職責(zé)不清，沒(méi)有明確一位總負(fù)責(zé)人組織這次焦?fàn)t瓦斯系統(tǒng)首次投運(yùn)，協(xié)調(diào)檢修與運(yùn)行工作。（5）沒(méi)有認(rèn)真吸取本廠去年 9月17日發(fā)生的高爐瓦斯漏入爐膛，造成 2人窒息死亡、人中毒的事故教訓(xùn)。四、防范措施（1）管理方面：1）新建、改建和大修后燃?xì)庀到y(tǒng)必須經(jīng)過(guò)檢查驗(yàn)收，符合安全要求。燃?xì)庀到y(tǒng)大修后應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)變化情況修訂相應(yīng)規(guī)程。2）燃?xì)庀到y(tǒng)應(yīng)明確劃分管理區(qū)域，嚴(yán)格安全生產(chǎn)責(zé)任制。3）在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修工作，必須嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度。4）燃?xì)庀到y(tǒng)附近為禁火區(qū)，在該區(qū)內(nèi)動(dòng)火需制訂作業(yè)方案，辦理動(dòng)火工作單和采取安全措施，經(jīng)廠主管生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可工作。5）廠（或車間）應(yīng)有專職或兼職的技術(shù)人員負(fù)責(zé)本單位的燃?xì)獍踩芾砉ぷ鳌＃?）對(duì)系統(tǒng)的安全要求：1）通向鍋爐的瓦斯管道上應(yīng)裝快速隔斷閥，隔斷閥宜設(shè)在通往各噴燃器的支管上，在吸、送風(fēng)機(jī)全部停運(yùn)，爐膛熄火時(shí)該閥應(yīng)能自動(dòng)隔斷。2）瓦斯管道應(yīng)安裝低壓警報(bào)裝置。3）瓦斯管道必須有插板、盲板等可靠的隔斷裝置，以備瓦斯管道較長(zhǎng)時(shí)間停用，鍋爐或瓦斯管道檢修時(shí)能可靠隔斷瓦斯。4）瓦斯管道必須有放散裝置，在介質(zhì)置換時(shí)，用以向外放散有毒、易燃介質(zhì)。放散管必須接到廠外，放散管管口應(yīng)高出房頂 1m以上，并采取防雨，防堵塞措施。嚴(yán)禁向廠房?jī)?nèi)放散瓦斯。放散管不能共用。設(shè)置放散接頭的位置與數(shù)量，應(yīng)以保證瓦斯管道無(wú)殘留瓦斯為準(zhǔn)。5）瓦斯管道應(yīng)有蒸汽或惰性氣體接頭，用以向瓦斯管道通入蒸汽或惰性氣體進(jìn)行瓦斯置換。為防止瓦斯串入蒸汽系統(tǒng)，在停用蒸汽時(shí)，應(yīng)有斷開或加堵板的隔斷措施。6）瓦斯管道、蒸汽管道上應(yīng)有就地或遙測(cè)壓力表。壓力表最大刻度應(yīng)為正常指示值的1.5～2.0倍。應(yīng)避免任意擴(kuò)大量程，影響正常運(yùn)行壓力的監(jiān)視。7）瓦斯系統(tǒng)各閥門應(yīng)編號(hào)，標(biāo)明開關(guān)方向，并能使操作人員掌握其實(shí)際開度。（3）運(yùn)行操作方面：1）瓦斯管道必須保持正常運(yùn)行，嚴(yán)防回火或漏入空氣。2）應(yīng)用蒸汽或惰性氣體吹掃和置換管道中的瓦斯。投運(yùn)時(shí)用蒸汽或惰性氣體置換空氣，待管內(nèi)介質(zhì)含氧量合格后方可通入瓦斯。停用時(shí)用蒸汽或惰性氣體轉(zhuǎn)換瓦斯，待管內(nèi)瓦斯含量合格后方可關(guān)閉放散管。3）起動(dòng)點(diǎn)火或熄火后重新點(diǎn)火，必須起動(dòng)吸、送風(fēng)機(jī)，通風(fēng)時(shí)間不少于 10min，通風(fēng)量約為滿負(fù)荷風(fēng)量的 25%。點(diǎn)火程序必須是先點(diǎn)燃火種后給瓦斯，嚴(yán)禁先給瓦斯后點(diǎn)火。4）瓦斯系統(tǒng)檢修完畢拆除盲板或插板后，爐前瓦斯管道應(yīng)通蒸汽或惰性氣體，維護(hù)管內(nèi)壓力略高于瓦斯母管壓力。不啟動(dòng)吸、送風(fēng)機(jī)，管道上的蒸汽門或控制惰性氣體壓力的閥門和放散門不關(guān)閉。5）必須定期測(cè)定鍋爐房?jī)?nèi)瓦斯易漏部位的瓦斯?jié)舛?。關(guān)鍵部位宜設(shè)固定的瓦斯監(jiān)測(cè)3裝置。有人停留的環(huán)境， CO最高允許濃度為 30mg/m。（4）檢修方面：1）燃?xì)忮仩t及燃?xì)庀到y(tǒng)檢修前必須用盲板或插板隔斷。經(jīng)置換，通風(fēng)并用小動(dòng)物或儀器檢測(cè)，合格后方可進(jìn)入爐內(nèi)或管道內(nèi)。2）抽、堵盲板、插板必須有安全措施，作業(yè)時(shí)應(yīng)有監(jiān)護(hù)人員在場(chǎng)。3）鍋爐房?jī)?nèi)瓦斯管道檢修后，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密性試驗(yàn)，試驗(yàn)時(shí)可用食品或肥皂水查漏，嚴(yán)禁用火苗檢查。4）應(yīng)定期對(duì)與其管道壁厚進(jìn)行測(cè)量。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)外壁腐蝕減薄，應(yīng)采取補(bǔ)救措施。案例二 二道江發(fā)電廠機(jī)械傷害造成人員死亡事故一、事故經(jīng)過(guò)二道江發(fā)電廠 1號(hào)爐大修從1979年12月5日開始，燃料分場(chǎng)工人宋×被派到鍋爐分場(chǎng)過(guò)熱器三班支援大修工程，與本班的紀(jì)××、嚴(yán)××、于××三人在 0m擔(dān)任過(guò)熱器管頭打銹工作。30日6時(shí)20分左右，當(dāng)班的過(guò)熱器管打銹工作基本完成，宋去喝水，同時(shí)主動(dòng)打來(lái)一壺水，要給在 40m工作的同志送去，于是把水壺放進(jìn)吊車斗內(nèi)（四框固定的鋼結(jié)構(gòu)內(nèi)升降斗），并把最后一排打完銹的管子用卡扣卡在吊斗底下，自己跳上距離零米 800mm高的吊斗上，讓嚴(yán)給起吊信號(hào)，嚴(yán)讓宋往里點(diǎn)，宋往里站了站，并說(shuō)不要緊，嚴(yán)給了第一次起吊信號(hào)，吊車司機(jī)張 XX在40m處協(xié)助安裝過(guò)熱器管，聽見信號(hào)，立即跑回 19m吊斗操作處，嚴(yán)給了第二次起吊信號(hào)后開始起吊，嚴(yán)見吊斗緩緩上升至 7.5m，吊斗下掛的過(guò)熱器管也離開地面，開始正常起動(dòng)，嚴(yán)坐到附近的紀(jì)、于身邊一起休息。約6時(shí)25分，聽到一響聲，紀(jì)、嚴(yán)馬上跑過(guò)去，發(fā)現(xiàn)是宋掉下來(lái)，于 XX馬上跑到14m處報(bào)信，并分頭找醫(yī)生，向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。二、事故原因（1）宋是怎樣掉下來(lái)的？沒(méi)人看見，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查情況分析，認(rèn)為宋跳上吊斗后面向車門站立，當(dāng)?shù)醵吠ㄟ^(guò)

7.5m

層，在

8.5～9.5m

之間，將頭部從吊斗西側(cè)的

400mm×400mm的鐵絲網(wǎng)遮欄制品處伸出車外，突然被

9.5m處的框架角鐵與吊斗鐵板卡住，角鐵卡在右側(cè)嘴上，鐵板卡在左側(cè)頸部切壞致死，是此次事故的直接原因。2）吊斗長(zhǎng)期使用中，上部鐵絲網(wǎng)遮欄有些地方損壞，鍋爐瓦工班為傳送保溫磚等檢修材料的方便，用剪刀將鐵絲網(wǎng)剪成一個(gè)缺口，于是這個(gè)缺口就留下了隱患。宋×本人違章跳入吊斗，隨吊斗上鍋爐高層處無(wú)人制止，是造成此次事故的起因。3）吊斗車管理混亂，防護(hù)措施不完善，貫徹制度不嚴(yán)格是造成此次事故的重要原因。三、暴露出的問(wèn)題1）從12月5日大修工作開始至30日事故發(fā)生，吊車在26天的使用中，吊斗鋼絲網(wǎng)遮欄損壞缺口，并沒(méi)有引起各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和作業(yè)人員的注意，為事故的發(fā)生埋下了隱患，暴露出貫徹安全第一方針沒(méi)有落實(shí)到實(shí)處。2）吊斗是這次大修主要運(yùn)輸工具，以前和這次大修中有些人坐過(guò)吊斗，過(guò)去口頭上規(guī)定過(guò)不準(zhǔn)吊斗上坐人，在外來(lái)人員較多，新來(lái)人員不清楚吊斗不準(zhǔn)坐人的規(guī)定，宋坐吊斗送水，在場(chǎng)的嚴(yán)、紀(jì)、于和吊車司機(jī)張都沒(méi)有制止，可見違章作業(yè)習(xí)以為常。嚴(yán)重違反了安規(guī)，違反了關(guān)于不準(zhǔn)作業(yè)人員站在吊物上，隨吊物上下等有關(guān)規(guī)定。3）當(dāng)給了第一次起吊信號(hào)時(shí)，吊車司機(jī)張××在40m處協(xié)助安裝過(guò)熱器管，聽見信號(hào)后，立即跑回19m吊斗操作處，給了第二次起吊信號(hào)張××趕回19m操作處開始起吊，是在精神過(guò)于緊張下進(jìn)行操作。4）吊斗緩緩上升至7.5m時(shí)，吊斗下吊掛的過(guò)熱器管也離開地面，開始正常起吊，指揮和監(jiān)護(hù)人嚴(yán)坐到附近的紀(jì)、于一起休息，說(shuō)明吊斗上升到 7.5～9.5m之間是在沒(méi)有指揮和監(jiān)護(hù)人的情況下操作的，造成宋怎樣掉下來(lái)的，沒(méi)有看見，嚴(yán)重違反了《安規(guī)》第條：“起重工作應(yīng)有統(tǒng)一的信號(hào)，起重機(jī)操作人員應(yīng)根據(jù)指揮人員的信號(hào)來(lái)進(jìn)行操作，操作人員看不見信號(hào)時(shí)不準(zhǔn)操作”的規(guī)定。四、防范措施1）重申吊斗禁止載人的規(guī)定，做到分場(chǎng)每個(gè)職工明白，并將這一規(guī)定編入規(guī)程，吊斗上應(yīng)掛“嚴(yán)禁坐吊斗”的明顯警告牌。2）吊斗不完整的部位及時(shí)處理，對(duì)吊車系統(tǒng)定期進(jìn)行檢查，有缺陷及時(shí)消除，按規(guī)程作好欄桿、護(hù)板等防墜措施，吊車使用后加鎖。3）檢修開工前必須進(jìn)行充分的安全教育，對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目和部位制定具體的安全措施，并加以實(shí)施。4）認(rèn)真吸取這次死亡事故教訓(xùn)，開展一次全廠性的安全大檢查，堵塞漏洞，扎扎實(shí)實(shí)地做好安全生產(chǎn)工作。案例三 姚孟電廠煤粉倉(cāng)爆炸死亡事故一、事故經(jīng)過(guò)姚孟電廠2號(hào)爐于1982年8月11日小修結(jié)束后，15時(shí)40分點(diǎn)爐，1號(hào)、2號(hào)制粉系統(tǒng)運(yùn)行，21時(shí)17分發(fā)電機(jī)并入系統(tǒng)。12日2時(shí)57分4號(hào)磨煤機(jī)向4號(hào)煤粉倉(cāng)送粉，（即乙組煤粉倉(cāng)的左側(cè)）。3時(shí)19分一聲巨響，發(fā)現(xiàn) 30m標(biāo)高皮帶間有濃煙和火冒出， 42m標(biāo)高處，防爆門冒濃煙和火苗，此時(shí) 2號(hào)爐集控室控制盤發(fā)現(xiàn)粉倉(cāng)溫度升高到 150攝氏度，立即將 4號(hào)磨煤機(jī)和排粉機(jī)停止運(yùn)行，投入蒸汽消防裝置進(jìn)行滅火。粉倉(cāng)發(fā)生爆炸時(shí)，5、6號(hào)皮帶值班員王××正在粉倉(cāng)上部皮帶過(guò)橋上行走，被粉倉(cāng)噴出的火浪燒傷，燒傷面積達(dá) 95%，多方搶救無(wú)效，于 8月22日死亡。檢查事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，3、4號(hào)煤粉倉(cāng)上部（即乙組粉倉(cāng)）有 9塊水泥蓋板，2塊花紋鋼板被汽浪沖開，其它蓋板的抹面均遭破壞，兩防爆門在鐵皮邊緣腐蝕處破裂。二、事故原因1）煤粉倉(cāng)內(nèi)壁、柵欄及角落處有少量的積粉，檢修期間發(fā)生自燃，在排粉機(jī)啟動(dòng)后，自燃加劇，接著4號(hào)磨煤機(jī)，這時(shí)粉倉(cāng)內(nèi)的粉塵達(dá)到爆炸濃度，遇自燃煤粉引起爆炸，這是煤粉倉(cāng)爆炸的直接原因。2）3時(shí)10分，4號(hào)磨煤機(jī)向4號(hào)粉倉(cāng)送粉，到3時(shí)19分一聲巨響，運(yùn)行10min期間，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)粉倉(cāng)內(nèi)溫度升高的現(xiàn)象，直至聽到一聲巨響，意識(shí)到煤粉倉(cāng)爆炸時(shí)，發(fā)現(xiàn)粉倉(cāng)溫度升高到150攝氏度，監(jiān)盤人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)是事故引發(fā)的主要原因。3）5、6號(hào)皮帶下部粉倉(cāng)南側(cè)蓋板沒(méi)有按原設(shè)計(jì)采用花紋鋼板，并用螺栓固定在大梁上，而安裝施工單位改用輕型水泥預(yù)制板結(jié)構(gòu)封閉，初步估算承受能力公有 0.02kgf/ ㎡，這是粉倉(cāng)爆開，煤火噴出，將人燒傷的主要原因。3（4）煤粉倉(cāng)上的兩個(gè)防爆門總斷面積為0.5～1.0㎡,粉倉(cāng)容積達(dá)625m，防爆門的總截面積應(yīng)為1.56㎡,實(shí)際總截面積偏小，加上防爆管道長(zhǎng)，阻力大，使粉倉(cāng)爆炸后壓力不能迅速釋放。三、暴露出的問(wèn)題（1）煤粉倉(cāng)結(jié)構(gòu)不合理，在安裝時(shí)又隨意更改、設(shè)計(jì)僅考慮封閉，不考慮承壓強(qiáng)度，這是很不合理的，因粉倉(cāng)上裝設(shè)有動(dòng)作壓力為 0.1kgf/ ㎡（1kgf/㎡=98KPa）的安全門，這就要求粉倉(cāng)起碼能承受 0.1kgf/ ㎡以上的壓力，粉倉(cāng)南側(cè)蓋板原設(shè)計(jì)采用花紋鋼板，安裝時(shí)改用輕型水泥預(yù)制蓋板封閉，承受壓力僅有 0.02kgf/㎡，這樣大大減弱了粉倉(cāng)的承壓能力。（2）防爆門面積偏小，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行更改，《煙風(fēng)煤粉管道設(shè)計(jì)導(dǎo)則》上規(guī)定：“煤粉倉(cāng)上的防爆門其數(shù)目一般為2個(gè)，防爆門的總截面積為0.5～1.0㎡”在這樣的規(guī)定下，沒(méi)有考慮到容量的大小，姚孟電廠的鍋爐額定蒸汽量為1000t/h，粉倉(cāng)容積達(dá)625,據(jù)有關(guān)資料計(jì)算，防爆門總截面積應(yīng)為1.56㎡,防爆門標(biāo)準(zhǔn)面積和實(shí)際面積偏小太多，導(dǎo)致事故時(shí)保護(hù)能力不夠。四、防范措施1）鍋爐煤粉倉(cāng)的設(shè)計(jì)、安裝、運(yùn)行必須符合規(guī)程的地求，同時(shí)在運(yùn)行中如發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)、安裝有嚴(yán)重缺陷時(shí)，應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行設(shè)備整改，以不留隱患。2）在啟動(dòng)制粉設(shè)備前，必須嚴(yán)格檢查該設(shè)備，發(fā)現(xiàn)自燃火種，必須徹底消除。作業(yè)人員在制粉系統(tǒng)工作時(shí)，必須做好安全措施。3）貫徹（83）生監(jiān)字第112號(hào)（83）基火字59號(hào)文件，關(guān)于煤粉倉(cāng)及制粉系統(tǒng)防爆措施。4）在運(yùn)行方面，要堅(jiān)持執(zhí)行定期降粉制度，停爐前煤粉倉(cāng)燒空制度。在檢修方面做到煤粉倉(cāng)嚴(yán)密，內(nèi)壁光滑無(wú)積粉死角并且有一定的抗爆能力，要加強(qiáng)防爆門的檢查和更換工作，防爆門薄膜應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求。案例四 佳木斯發(fā)電廠煤粉爆燃多人傷亡火災(zāi)事故一、事故經(jīng)過(guò)1986年2月20日佳木斯電廠鍋爐車間輔機(jī)班進(jìn)行原煤斗焊接和取煤粉倉(cāng)漂子的工作，由于工作人楊×與班長(zhǎng)在發(fā)獎(jiǎng)金的問(wèn)題上發(fā)生爭(zhēng)吵，車間要求楊×一定要在白班前把原煤斗焊完，但楊×沒(méi)有干，因此，班長(zhǎng)張××臨時(shí)安排 6人連班工作，并繼續(xù)安排楊×帶領(lǐng)焊工和另外一人去焊原煤斗，其余的人放煤粉取煤粉漂子。 16時(shí)30分，班長(zhǎng)帶人卸下給煤機(jī)，準(zhǔn)備放煤粉。當(dāng)時(shí)，門××站在給粉機(jī)平臺(tái)上，向正在焊原煤斗的楊×等人喊話，告訴他們，要放煤粉了，先別焊了。當(dāng)楊×等人了解到放粉需 2、3h時(shí)，未予理睬，繼續(xù)焊接。班長(zhǎng)未能統(tǒng)一指揮，錯(cuò)誤地決定放煤粉。煤粉流出后，先落在給粉機(jī)平臺(tái)上，引起煤粉大量向上飛揚(yáng)。開始時(shí)下部在原煤斗作業(yè)的人還感覺(jué)不到空氣中的煤粉，當(dāng)放了一段時(shí)間后，上部空氣中的煤粉濃度逐漸增加，給粉機(jī)平臺(tái)上的也堆到一定的高度，開始下滑，落到正在焊接原煤斗的工作地點(diǎn)上，遇切割火焰，煤粉爆燃起火。第一次爆燃把沉落的煤粉擾動(dòng)起來(lái)，引起再次爆燃，如此爆燃多次，使鍋爐車間擴(kuò)建端墻從8～50m高處相繼起火，燒著刨花板，引起火災(zāi)。在這次事故中造成1人死亡，2人重傷，4人輕傷的嚴(yán)重后果。二、事故原因（1）此次事故主要是由于嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程，明火作業(yè)與放煤粉同時(shí)進(jìn)行引起的。2）班長(zhǎng)未能統(tǒng)一指揮，原煤斗焊接和放煤粉取煤粉倉(cāng)漂子的工作同時(shí)進(jìn)行。且在沒(méi)有停止原煤斗焊接工作情況下，錯(cuò)誤地決定放煤粉，是本次事故的起因。三、暴露出的問(wèn)題1）作業(yè)人員對(duì)造成煤粉爆燃的危險(xiǎn)性掌握的不清楚，安全意識(shí)不強(qiáng)。2）在管理上有漏洞，對(duì)安全工作重視不夠，違章指揮，冒險(xiǎn)蠻干。3）沒(méi)認(rèn)真執(zhí)行動(dòng)火制度，有章不循。4）工作不統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排，指揮不利。四、防范措施1）加強(qiáng)崗位培訓(xùn)，提高管理水平、業(yè)務(wù)水平和個(gè)人素質(zhì)。2）對(duì)于違章作業(yè)，不服從命令的人員在管理上加大考核力度，嚴(yán)禁在工作中扯皮，視安全而不顧。3）建立建全工作票，經(jīng)測(cè)定煤塵濃度并采取可靠安全措施，方可動(dòng)火作業(yè)。4）堅(jiān)決貫徹電力生產(chǎn)“安全第一”的方針，建立健全管理制度，做到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)層層把關(guān)，在安全上要做到萬(wàn)無(wú)一失。案例五 北侖港發(fā)電廠1號(hào)爐鍋爐爆炸特大事故一、事故經(jīng)過(guò)1993年3月10日14時(shí)7分24秒，北侖港發(fā)電廠1號(hào)機(jī)組鍋爐發(fā)生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴(yán)重，死23人，傷24人（重傷8人），直接經(jīng)濟(jì)損失778萬(wàn)元。該機(jī)組停運(yùn)132天，少發(fā)電近14億kw·h。北侖港發(fā)電廠1號(hào)鍋爐是ABB-CE公司生產(chǎn)的亞臨界一次再熱強(qiáng)制循環(huán)汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力13.7Mpa，主蒸汽540攝氏度，再熱蒸汽540攝氏度，主蒸汽流量 2008t/h。從1993年3月6日開始，該鍋爐運(yùn)行情況出現(xiàn)異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限，3月9日后鍋爐運(yùn)行狀況逐漸惡化。3月10日事故前一小時(shí)內(nèi)無(wú)較大操作。14時(shí)機(jī)組負(fù)荷400MW，主蒸汽壓力15.22Mpa，主蒸汽513攝氏度，再熱蒸汽溫度512攝氏度，主蒸汽流量1154.6t/h，爐膛壓力維持-10mmH2O，排煙溫度甲側(cè)110攝氏度，乙側(cè)158攝氏度,磨煤機(jī)A、C、D、E運(yùn)行，各臺(tái)磨煤出力分別為78.5%、73%、59%、38%，B磨處于檢修狀態(tài)，F(xiàn)磨備用，主要CCS調(diào)節(jié)項(xiàng)目除風(fēng)量在“手動(dòng)”調(diào)節(jié)狀態(tài)外，其余均投“自動(dòng)”，吹灰器需進(jìn)行消缺，故 13時(shí)后已將吹器汽源隔離，故事發(fā)生時(shí)，集中控制室值班員聽到一聲悶響，集中控制室備用控制盤上發(fā)出聲光報(bào)警，“爐膛壓力高（主燃料切斷保護(hù)）”，“汽機(jī)跳閘”，“旁路快開”等光字牌亮。 FSS（爐膛安全系統(tǒng)）盤顯示MFT的原因是“爐膛壓力高”引起，逆功率保護(hù)使發(fā)電機(jī)出口斷路器跳開，廠用備用電源自投成功，電動(dòng)給水泵自啟動(dòng)成功。由于汽包水位急劇下降，運(yùn)行人員手動(dòng)緊急停運(yùn)爐水循環(huán)泵B、C（此時(shí)A泵已自動(dòng)跳閘）。就地檢查，發(fā)現(xiàn)整個(gè)鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無(wú)法進(jìn)入，同時(shí)發(fā)現(xiàn)主汽壓急驟下降，即手動(dòng)停電動(dòng)給水泵，由于鍋爐部分PLC（可編程控制器）柜通信中斷，引起CRT（計(jì)算機(jī)顯示屏）畫面鍋爐側(cè)所有輔助設(shè)備的狀態(tài)丟失，無(wú)法控制操作，運(yùn)行人員立即停運(yùn)兩組送引風(fēng)機(jī)，經(jīng)戴防毒面具人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)附近，發(fā)現(xiàn)爐底冷灰斗嚴(yán)重?fù)p壞，呈開放性破口。二、事故原因1）運(yùn)行記錄中無(wú)鍋爐滅火和大負(fù)壓記錄，事故現(xiàn)場(chǎng)無(wú)殘焦，可以認(rèn)定，并非煤粉爆炸。2）清渣過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)鐵異物，渣成分分析未發(fā)現(xiàn)析鐵，零米地坪完整無(wú)損，可以認(rèn)定，非析鐵氫爆炸。3）鍋爐冷灰斗結(jié)構(gòu)薄弱，彈性計(jì)算確認(rèn)，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下，還不會(huì)造成冷灰斗破壞，但靜載荷或者施加一定數(shù)量的壓力，有可能造成灰斗失穩(wěn)破壞。4）事故發(fā)生后的檢驗(yàn)結(jié)果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術(shù)規(guī)范的要求，對(duì)水冷壁管斷口樣品的失效分析證實(shí)，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導(dǎo)致包角管受過(guò)大拉伸力而造成。5）由于燃燒器長(zhǎng)時(shí)間下擺運(yùn)行，加劇了灰斗結(jié)渣，這為煤裂角氣和煤氣的動(dòng)態(tài)產(chǎn)生和積聚創(chuàng)造了條件，灰渣落入渣斗產(chǎn)生的水蒸汽進(jìn)入冷灰斗，形成的振動(dòng)加速了可燃?xì)怏w的生成，經(jīng)分析計(jì)算，在0.75s內(nèi)局部動(dòng)態(tài)產(chǎn)生了2.7㎏以上混合可燃?xì)怏w，逐步沿灰斗上升，在上升過(guò)程中，由于下二次風(fēng)與可燃?xì)饣旌?，混合溫度?470攝氏度左右，突遇熾熱碎渣的進(jìn)入或火焰隨機(jī)飄入，引起可燃?xì)怏w爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達(dá)2.7kPa以上，觸發(fā)MFT動(dòng)作，爆炸時(shí)兩側(cè)墻鼓出，在爆炸和爐底結(jié)渣的聯(lián)合作用下，灰斗與兩側(cè)墻連接處被撕裂，灰斗失穩(wěn)下塌，包角管和聯(lián)箱水平相繼破裂，大量水泄出，爐內(nèi)壓力猛烈升高，使事故擴(kuò)大。6）鍋爐投入運(yùn)行后，在燃用設(shè)計(jì)煤種及其允許變動(dòng)范圍內(nèi)煤質(zhì)時(shí)出現(xiàn)前述嚴(yán)重結(jié)渣和再熱汽溫低，局部管段管壁超溫問(wèn)題，與制造廠鍋爐爐膛的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和布置等不完善有直接關(guān)系，這是造成這次事故的根本原因。三、暴露出的問(wèn)題1）制造廠鍋爐爐膛設(shè)計(jì)，布置不完善及運(yùn)行指揮不當(dāng)。2）該臺(tái)鍋爐在設(shè)入運(yùn)行以后，在燃用設(shè)計(jì)煤種及允許變動(dòng)范圍的煤種時(shí)，出現(xiàn)了鍋爐結(jié)渣再熱汽溫達(dá)不到設(shè)計(jì)值而過(guò)熱器、再熱器管壁嚴(yán)重超溫問(wèn)題，雖然采取了降負(fù)荷運(yùn)行和下擺燃燒器防止結(jié)渣等措施，但積渣日趨嚴(yán)重，最終釀成了事故，另外，樓梯間、平臺(tái)、過(guò)道不暢，造成了人員眾多傷亡。3）在運(yùn)行管理上，對(duì)引進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)研究、消化不夠，又缺乏經(jīng)驗(yàn)，在采取一系列常規(guī)措施未能改善鍋爐運(yùn)行狀況的情況下，未能及時(shí)對(duì)爐內(nèi)嚴(yán)重結(jié)渣作出正確判斷，因而沒(méi)有采取果斷停爐措施。4）崗位技術(shù)培訓(xùn)沒(méi)做到位，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指揮、判斷、處理事故的能力不強(qiáng)。5）對(duì)引進(jìn)設(shè)備質(zhì)量的技術(shù)監(jiān)督、檢查不利。6）設(shè)備的檢修質(zhì)量、管理不完善。四、防范措施1）ABB—CE公司應(yīng)采取措施，解決設(shè)產(chǎn)以來(lái)一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴(yán)重超限的問(wèn)題。2）應(yīng)研究改進(jìn)現(xiàn)有噴燃器，防止鍋爐結(jié)焦和煙溫偏差過(guò)大的問(wèn)題，在未改進(jìn)前，制造廠應(yīng)在保證鍋爐設(shè)計(jì)參數(shù)的前提下，提出允許噴燃器下擺運(yùn)行的角度和持續(xù)時(shí)間。3）鍋爐設(shè)計(jì)中吹灰器布置密度低，現(xiàn)在吹灰器制造質(zhì)量差，制造廠應(yīng)采取措施回以改進(jìn)，在未改進(jìn)前電廠應(yīng)加強(qiáng)檢修、維護(hù)和管理，提高現(xiàn)有吹灰器的可用率，必在時(shí)換用符合要求的吹灰器。4）應(yīng)研究適當(dāng)加強(qiáng)冷灰斗支承措施，以提高其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，又不致影響環(huán)形集箱的安全。5）應(yīng)采取措施回裝必要的溫測(cè)點(diǎn)等，并送入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。此外，還應(yīng)考慮裝設(shè)記錄型爐膛負(fù)壓表。6）應(yīng)對(duì)冷灰斗的積渣和出渣系統(tǒng)的出渣增加必要的監(jiān)測(cè)手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結(jié)渣情況。7）應(yīng)對(duì)不符合安全要求的廠房結(jié)構(gòu)，安全設(shè)施、通道、門、走梯、平臺(tái)和扶梯進(jìn)行改進(jìn)。（8）要加強(qiáng)對(duì)入廠煤、入爐煤的煤質(zhì)分析和管理，完善配煤管理技術(shù)。9）應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)鍋爐的運(yùn)行分析和管理工作，應(yīng)及時(shí)提出鍋爐運(yùn)行情況的分析意見和異常工況的應(yīng)急措施。10）對(duì)事故中涉及的設(shè)備和部件進(jìn)行仔細(xì)的檢查，恢復(fù)運(yùn)行必須進(jìn)行爐內(nèi)空氣動(dòng)力場(chǎng)和燃燒調(diào)整試驗(yàn)。案例六吉林熱電廠重油母管爆裂起火，造成燒毀一臺(tái)220t/h鍋爐、4人死亡特大事故一、事故經(jīng)過(guò)（1）1994

年

3月

1日，吉林熱電廠點(diǎn)火重油母管發(fā)生爆裂，引起

10~13

號(hào)爐共用的廠房?jī)?nèi)起火,造成設(shè)備損壞及人員傷亡事故。3 月1日15時(shí)35分，點(diǎn)火重油母管在爆裂。當(dāng)時(shí) 12號(hào)爐正在大修中，10號(hào)、11

12號(hào)爐管段的部位（離地面 2.7m）突然發(fā)生號(hào)爐運(yùn)行，8號(hào)機(jī)帶90MW負(fù)荷，13號(hào)爐備用，點(diǎn)火重油母管內(nèi)油壓

3.2Mpa，油溫

105攝氏度，大量噴出的重油油霧在鄰爐運(yùn)行的條件下，加上距爆裂點(diǎn)

7.5m

處有焊工正在進(jìn)行大修工作

，從而引起爆燃，濃煙迅速?gòu)浡?/p>

10號(hào)、11號(hào)爐和

12號(hào)、13

號(hào)爐控制室和整個(gè)鍋爐廠房，雖然運(yùn)行人員較快把

10號(hào)、11

號(hào)爐和8號(hào)機(jī)停下來(lái)（15時(shí)44分與系統(tǒng)解列）并進(jìn)行了 4個(gè)油門的操作，但油流不減，又由于初步判斷為制粉系統(tǒng)出事，值長(zhǎng)延誤了時(shí)間才下達(dá)停油泵的命令，油管爆裂后 14min（15時(shí)49分）才停油泵，油泵的聯(lián)動(dòng)壓力為1.2Mpa，爆裂后油壓大幅度下降，引起備用泵聯(lián)動(dòng)，監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)油壓下降時(shí)是2.0Mpa，共噴出約20t重油。事故發(fā)生后，電廠干部、職工、當(dāng)?shù)叵狸?duì)迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)滅火救人，

17時(shí)

30分將火全部撲滅，這次事故造成

12號(hào)爐鋼結(jié)構(gòu)被燒后嚴(yán)重變形，爐整體后傾約

10度，后移5.3m，汽包下降 2m無(wú)法修復(fù)，同時(shí)燒塌了控制室和大量電纜、儀表等設(shè)備，大火中窒息死亡4人、傷2人（撤出42人），經(jīng)濟(jì)損失近千萬(wàn)元。二、事故原因事故調(diào)查組根據(jù)調(diào)查和檢驗(yàn)得出的結(jié)論有以下兩個(gè)：（1）事故發(fā)生的直接原因是油管爆裂處管材存在嚴(yán)重的原始缺陷，即沿圓周方向分布的縱向重皮裂紋，從內(nèi)壁測(cè)得重皮嘗試為 1.8mm，裂紋深 0.2mm，這些原始缺陷在近 15年運(yùn)行中由于裂紋尖端處有應(yīng)力集中，承受管內(nèi)油壓波動(dòng)緩緩開裂，日積月累，擴(kuò)展到臨界狀態(tài)，導(dǎo)致在正常油壓油溫下局部破裂。由爆口（ 130mm×100mm）噴出的大量重油油霧被引燃起火。（2）失效分析結(jié)果：中科院金屬研究所對(duì)裂紋形貌進(jìn)行分析認(rèn)為這種裂紋是軋制穿管時(shí)形成的折疊，折疊裂紋壁有較厚的氧化皮，裂紋尖端有許多點(diǎn)狀氧化物。國(guó)標(biāo)和冶金部標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：“無(wú)縫鋼管的內(nèi)外壁不允許存在軋疊、折疊、發(fā)紋等缺陷”。因此，失效分析指出：“主斷裂源泉正是在折疊處形成的，這是一個(gè)不覺(jué)的偶然現(xiàn)象”。三、暴露出的問(wèn)題（1）發(fā)生事故時(shí)監(jiān)盤人員沒(méi)有全面地進(jìn)行表計(jì)檢查，當(dāng)油管爆裂后，油母管內(nèi)油壓力由3.2Mpa下降到1.2Mpa和2.0Mpa之間，雖然運(yùn)行人員較快把10、11號(hào)爐和8號(hào)機(jī)停下來(lái)，并進(jìn)行了4個(gè)油門的操作，但油流不減，這是由于誤判斷為制粉系統(tǒng)爆裂。（2）由于判斷失誤，值長(zhǎng)延誤了時(shí)間才下達(dá)停油泵的命令，油管爆裂 14min，才停油泵造成起火后火上加油，擴(kuò)大了事故。（3）油管爆裂后，油泵房泵的聯(lián)動(dòng)壓力為 1.2Mpa，油壓大幅度下降，引起備用泵聯(lián)動(dòng)，監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)油壓下降時(shí)是 2.0Mpa，油泵值班員發(fā)現(xiàn)油壓下降情況后，沒(méi)有將情況匯報(bào)值長(zhǎng)及鍋爐有關(guān)人員，說(shuō)明聯(lián)系工作不及時(shí)。（4）管材存在嚴(yán)重的原始缺陷即縱向重皮裂紋，這些原始裂紋在近 15年的運(yùn)行中，在正常油溫油壓下局部擴(kuò)張破裂，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，以促成油管爆破。四、防范措施（1）對(duì)改建和新建的燃油系統(tǒng)管路，要嚴(yán)格把住材料進(jìn)貨渠道，必須選用有合格正規(guī)廠家，且經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可使用，并依照規(guī)程對(duì)漏檢和超過(guò)檢驗(yàn)周期的管道、彎頭、三通、閥門及焊口存在的隱患，制定整改措施和計(jì)劃，予以消除。（2）燃油系統(tǒng)要有明確的管轄分工，不得出現(xiàn)死角。按規(guī)定對(duì)所管轄的設(shè)備系統(tǒng)進(jìn)行巡視檢查。（3）燃油泵房，鍋爐控制室必須裝有燃油壓力、溫度指示越限報(bào)警裝置，燃油母管要裝設(shè)壓力記錄表、燃油流量表，并保證正常投入。（4）燃油運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人交班前必須向當(dāng)值值長(zhǎng)匯報(bào)燃油系統(tǒng)的運(yùn)行方式，并向值長(zhǎng)了解鍋爐用油情況。（5）燃油值班員必須認(rèn)真監(jiān)視調(diào)整油壓，使油壓在規(guī)定范圍內(nèi)。燃油、鍋爐運(yùn)行人員應(yīng)經(jīng)常注意燃油壓力的變化，發(fā)現(xiàn)異常要迅速查明原因，并匯報(bào)班長(zhǎng)、值長(zhǎng)。（6）要制定燃油系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行方式，除檢修和特殊情況外，均應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)方式運(yùn)行。系統(tǒng)變更時(shí)，值長(zhǎng)要及時(shí)通知有關(guān)崗位，并做好記錄。（7）當(dāng)發(fā)現(xiàn)燃油管路爆破時(shí)，要立即停止供油泵運(yùn)行，并匯報(bào)值長(zhǎng)，若燃油支管爆破能立即切斷油源時(shí)，可不停止供油泵運(yùn)行，反之，則立即停止，并做好外泄燃油的防火安全措施。（8）燃油運(yùn)行規(guī)程，必須有燃油系統(tǒng)爆破處理的具體規(guī)定，包括爆破現(xiàn)象、判斷方法、依據(jù)及處理辦法，凡沒(méi)有明確規(guī)定的要補(bǔ)充完善。案例七 大連發(fā)電總廠焊工人身觸電死亡事故一、事故經(jīng)過(guò)大連發(fā)電總廠第一發(fā)電廠 1號(hào)機(jī)組于1982年7月13日至8月7日進(jìn)行機(jī)組大修，8月2日鍋爐檢修隊(duì)本體班王XX在汽包內(nèi)安裝旋風(fēng)子分離器時(shí)，不慎將一個(gè)旋風(fēng)分離器的固定銷子（40×20×5楔形銷子）掉入汽包與外置汽水分離器的水聯(lián)通管中，為取出這個(gè)銷子先用磁鐵送入管內(nèi)尋找沒(méi)有成功，后經(jīng)鍋爐檢修隊(duì)研究決定采用割管的辦法取出銷子，由檢修工王XX和焊工馬XX擔(dān)任此項(xiàng)工作，上午他們?cè)跇?biāo)高 18m處將聯(lián)通管φ89×4割下235mm長(zhǎng)，將銷子取出。當(dāng)天下午將這段管配好，王 XX和王X（徒工）監(jiān)護(hù)并配合焊工馬 XX進(jìn)行恢復(fù)焊接，截止16時(shí)20分左右兩道焊口已焊完一遍。由于施焊地點(diǎn)狹窄，通風(fēng)不好，室溫又高，三人的衣服均被汗水浸透，決定先回班休息一會(huì)再干， 17時(shí)左右馬 X先調(diào)整了電焊機(jī)電流（80A減到40A）之后，隨同二王一起回到焊接地點(diǎn)繼續(xù)工作。綜合班長(zhǎng)吳 XX（焊工）已知此項(xiàng)工作 ，考慮到位置別扭怕影響焊接質(zhì)量，下班后親自到工作地點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)，并提議割下一塊護(hù)板以方便工作，接過(guò)馬 X遞給的焊把，割了300mm×500mm的檢查孔，隨后馬 X由爐頂管道間出來(lái)，在平臺(tái)上焊好了外側(cè)的一個(gè)側(cè)面焊口，接著馬 X又進(jìn)入爐頂管道間，此時(shí)吳檢查了馬 X的焊工手套是完整的，且沒(méi)有濕。在進(jìn)行第二遍焊接時(shí)，王 XX位于最里側(cè)，王 X在外側(cè)，吳在護(hù)板外面通過(guò)檢查孔進(jìn)行監(jiān)護(hù)，王XX負(fù)責(zé)拿燈照明和遞焊條，三人距馬X有1m左右觀看他焊接，當(dāng)馬X焊完第二根焊條，并換好第三根，準(zhǔn)備施焊時(shí)，監(jiān)護(hù)的三人都用手遮光護(hù)眼，但等一會(huì)，即沒(méi)見到閃光，又沒(méi)聽到動(dòng)靜，一看馬X已停止了動(dòng)作，三人幾乎同時(shí)喊出：“不好”吳當(dāng)即將焊把拉出來(lái)，又連喊“小馬”，同時(shí)又急喊左面工作的瓦工協(xié)助一起將馬 X抬出放在平臺(tái)上，立即對(duì)馬施行人工呼吸，后又背到廠前區(qū)花壇附近的地面上，經(jīng)大夫做一段人工呼吸后轉(zhuǎn)第二醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。二、事故原因（1）這次死亡事故的直接原因是安全措施不夠完善造成的。此項(xiàng)焊接工作雖然不是在汽包內(nèi)進(jìn)行，但工作場(chǎng)所周圍是管道和爐墻護(hù)板，作業(yè)地點(diǎn)狹窄，又處在火熱季節(jié)，馬的衣服已被汗水浸濕并直接與鍋爐的護(hù)板及周圍的管道緊貼在一起。（2）當(dāng)馬X準(zhǔn)備施焊時(shí)不慎將焊把觸在脖子的梗動(dòng)脈處感電后，電流迅速通過(guò)全身與接觸的導(dǎo)體施放，是造成死亡事故的主要原因。（3）在作業(yè)地點(diǎn)、周圍環(huán)境、氣候以及絕緣條件發(fā)生變化時(shí)，對(duì)特殊情況下的焊接工作，沒(méi)有采取相應(yīng)的技術(shù)措施，對(duì)保證作業(yè)人身安全進(jìn)行專門研究和布置思想重視不夠也是發(fā)生死亡事故的一個(gè)重要原因。三、暴露出的問(wèn)題（1）事故暴露出該廠領(lǐng)導(dǎo)和鍋爐檢修隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)，在安全生產(chǎn)上要求布置較多，具體檢查指導(dǎo)少，特別是在工作不利的情況下進(jìn)行作業(yè)存有僥幸心理。安全工作沒(méi)有真正落到實(shí)處，工作中沒(méi)有做到因人、因時(shí)、因地布置和檢查安全措施。（2）由于施焊地點(diǎn)狹窄，通風(fēng)不好，室溫又高，三人衣服均被汗水浸濕的情況下沒(méi)有采取防止人身觸電措施，違反了《安規(guī)》熱機(jī)部分第 485條和第489條的規(guī)定：“電焊時(shí)焊工應(yīng)避免與鐵件接觸，要站在橡膠絕緣墊上或穿橡膠絕緣鞋”。防觸電措施沒(méi)有落到實(shí)處。四、防范措施（1）認(rèn)真貫徹落實(shí)《20項(xiàng)重點(diǎn)反事故措施》，嚴(yán)格執(zhí)行《防止人身傷亡事故的規(guī)定》中各項(xiàng)條例。（2）在焊接工作中按照《安規(guī)》熱機(jī)部分第 485條規(guī)定：“在鍋爐汽鼓、凝汽器、油槽以及其他金屬容器內(nèi)進(jìn)行焊接工作，認(rèn)真做好防止觸電措施”。（3）在特殊情況的焊接工作，除做好以上安全措施外，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)必須到場(chǎng)檢查監(jiān)督，執(zhí)行安全措施。（4）注意改善工人的安全作業(yè)環(huán)境，達(dá)到安全作業(yè)和保證工人健康的勞動(dòng)作業(yè)條件。案例八 雞西發(fā)電廠燒傷死亡事故一、事故經(jīng)過(guò)雞西發(fā)電廠鍋爐分場(chǎng)為處理油泵房至鍋爐間高位油箱（24m）之間的一段管路漏油缺陷，于1995年1月3日向廠部提交處理意見和安全措施的請(qǐng)求報(bào)告，經(jīng)廠安監(jiān)、生技、副總及生產(chǎn)廠長(zhǎng)的批準(zhǔn)后，于 1月5日8時(shí)30分開始工作。漏油地點(diǎn)在 10號(hào)爐8m樓板下，送風(fēng)機(jī)入口風(fēng)道上的夾空處，處理方式是將漏油管段更換一段新管路，為工作方便，在更換的管路上加一法蘭盤，更換工作在當(dāng)日下午 3時(shí)結(jié)束。供油系統(tǒng)恢復(fù)后，發(fā)現(xiàn)新裝法蘭有輕微滲油。

1月

6

日早一上班鍋爐分場(chǎng)檢修副主任曹

XX到本體班布置處理這一缺陷，工作組成員由副班長(zhǎng)杜

XX等

5人組成，工作負(fù)責(zé)人是馬

XX,9

時(shí)許，馬

XX辦理完工作票后開始工作 。工作票提出的安全措施是在待補(bǔ)焊的法蘭盤兩側(cè)油管路的兩端截門上加堵板。為加堵板，必須將油泵出口至高位油箱這段管路（φ 60）的油全部放盡。由于安裝時(shí)該管路未裝放油門，所以只得在新裝法蘭處解法蘭向地面上放。 9時(shí)25分，馬XX與另一工作人員王 XX把法蘭盤的四個(gè)螺絲卸掉，然后馬 XX用螺絲刀從底部撬開一個(gè)縫往外放油，不多時(shí)，管路突然振動(dòng)一下，法蘭錯(cuò)縫變大，蚰從法蘭向四周噴射一尺左右，油濺到附近霧化蒸汽管上（相距約 200mm，溫度288攝氏度）同時(shí)也濺到了馬 XX的身上，在高溫作用下，引起著火。馬在附近，且身上又都是油，致使馬 XX全身著火，馬 XX在驚慌之中從西側(cè)熱風(fēng)管道跳到零米，馬

XX墜落零米后，被在零米工作的人員用水管把馬

XX身上的火撲滅。送住醫(yī)院搶救。經(jīng)診斷，燒傷面積

65%～70%，由于呼吸道燒傷搶救無(wú)效于

1月

16日9時(shí)

30分死亡。二、事故原因（1）工作負(fù)責(zé)人馬XX對(duì)管路存油估計(jì)錯(cuò)誤（認(rèn)為很少）采取的放油方式不對(duì)（不應(yīng)同時(shí)將法蘭螺絲都松開），自我保護(hù)意識(shí)較差（噴油后沒(méi)有立即躲開）是造成油著火并被燒傷致死的直接原因。（2）安全措施不完善，沒(méi)有將霧化蒸汽管路停止或?qū)⒂拖到y(tǒng)與蒸汽系統(tǒng)隔開，為油著火創(chuàng)造了條件，是造成人員傷亡的主要原因。（3）鍋爐檢修副主任工作草率，工作前既沒(méi)有向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門匯報(bào)，也沒(méi)有與班組人員分析危險(xiǎn)點(diǎn)，是本次事故的管理原因。（4）焊工班班長(zhǎng)楊XX在前一天焊接中存在漏焊而導(dǎo)致第二天返工，為本次事故的發(fā)生起了誘發(fā)作用。（5）安裝油管路時(shí)，沒(méi)有安裝放油門，為事故埋下了隱患，也是引發(fā)本次事故原因之一。三、暴露出的問(wèn)題（1）在油系統(tǒng)實(shí)施動(dòng)火作業(yè)，沒(méi)有使用動(dòng)火工作票，違反了《安規(guī)》熱機(jī)部分第條的規(guī)定。（2）制定的有關(guān)安全措施沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)。事后了解到，措施要求在開工前應(yīng)在管路兩端閥門上加堵板，實(shí)際在5日開工時(shí)兩端都沒(méi)有加堵板，也沒(méi)有進(jìn)行蒸汽沖洗和換汽，違反了《安規(guī)》熱機(jī)部分第174條的規(guī)定。（3）對(duì)管路存油時(shí)多時(shí)少缺乏分析，對(duì)1月5日開工前沒(méi)有放出多少油的不正常情況未能引起有關(guān)人員的重視，致使第二天放油仍認(rèn)為不會(huì)有多少油，導(dǎo)致作業(yè)人員安全思想麻痹而錯(cuò)誤操作。（4）從班組人員到廠部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)《電業(yè)安全工作規(guī)程》的掌握和熟悉程度都存在不足。四、防范措施（1）在油系統(tǒng)的最低點(diǎn)安裝放油門。（2）與油系統(tǒng)并行的蒸汽管路按《安規(guī)》熱機(jī)部分第 21條的規(guī)定落實(shí)。（3）在油系統(tǒng)實(shí)施動(dòng)火作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)火工作票制度。（4）要真正將作業(yè)前對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)的分析工作落到實(shí)處。（5）加強(qiáng)對(duì)《安規(guī)》的學(xué)習(xí)，提高職工自我保護(hù)意識(shí)。案例九 沙嶺子電廠一檢修工落入電梯豎井高空墜落死亡事故一、事故經(jīng)過(guò)1993年8月25日，張家口發(fā)電總廠沙嶺子發(fā)電廠，在 1號(hào)爐過(guò)熱器泄漏搶修中，發(fā)生一起鍋爐檢修人員落入電梯豎井高空墜落死亡事故。8月24日11時(shí)30分，1號(hào)爐過(guò)熱器因泄漏停爐搶修， 16時(shí)許搶修人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，8月25日8時(shí)后，參加搶修的鍋爐一班張 XX同車間團(tuán)支部書記韓 XX說(shuō)要開電梯去0m拉氧氣和乙炔瓶，張 XX同鍋爐檢修三班李 XX、朱XX等人乘電梯從12.6m上到46.7m，張XX從電梯里出來(lái)，去了搶修現(xiàn)場(chǎng)，朱將電梯開到 63.7m運(yùn)送材料。張XX來(lái)到搶修現(xiàn)場(chǎng)把替同事帶的早飯交給同事后，匆忙向 46.7m的電梯間走去，9時(shí)10分，張XX用對(duì)講機(jī)同韓XX說(shuō)：“電梯馬上就下來(lái)”，約9時(shí)30分，電梯仍然沒(méi)有下來(lái)，韓XX用對(duì)講機(jī)同張XX聯(lián)系多次，都沒(méi)有回音，約9時(shí)40分，電梯下至12.6m，韓XX詢問(wèn)坐電梯下來(lái)的朱XX是否看到張XX，朱XX說(shuō)沒(méi)有，在工作過(guò)程，準(zhǔn)備一起同張運(yùn)送氧氣和乙炔瓶的一工人曾找張XX，但一直沒(méi)找到，以為張XX到什么地方睡覺(jué)去了。中午吃飯時(shí)，大家發(fā)現(xiàn)張XX沒(méi)在，該工人突然想起他在12.6m電梯間等候張XX時(shí)，恍惚聽到電梯豎井有落物聲，馬上跑到電梯0m,發(fā)現(xiàn)好像有一個(gè)人在里面躺著，立即喊來(lái)班長(zhǎng)等人，用鋼管將層門撬開，看見張XX面向東側(cè)趴在電梯豎井底坑，安全帽、對(duì)講機(jī)、手電筒散落在四周，立即將其救上來(lái)送往電廠醫(yī)院進(jìn)行搶救，發(fā)現(xiàn)張已經(jīng)死亡。二、事故原因（1）張XX急于將電梯開到0m運(yùn)送氧氣和乙炔瓶，以為電梯仍然停在46.7m,但此時(shí)電梯已上至63.7m，在沒(méi)有照明，隨身攜帶的手電筒沒(méi)有照亮的情況下，打開層門進(jìn)去，結(jié)果落入井道，是這次事故的直接原因。（2）在電梯使用管理上沒(méi)有規(guī)章制度，責(zé)任制不落實(shí)，沒(méi)有專人負(fù)責(zé)電梯的操作，故障和隱患沒(méi)有得到及時(shí)有效的消除，是這次事故的主要原因。（3）張XX于8月24日16時(shí)進(jìn)入搶修現(xiàn)場(chǎng)，至8月25日事故發(fā)生前，已連續(xù)工作達(dá)17h之久，身體處于過(guò)度疲勞狀態(tài)，在井道又無(wú)燈光的情況下落入井道。（4）搶修中，總廠及廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)忙于主設(shè)備的搶修、改進(jìn)和完善，忽視了對(duì)起重設(shè)備的安全及技術(shù)管理，對(duì)電梯存在著先天性不足，使用維護(hù)中存在的問(wèn)題采取的措施不力。（5）電梯投產(chǎn)至事故發(fā)生前未經(jīng)勞動(dòng)部門檢測(cè)站檢驗(yàn)并取得許可證，也未辦理任何手續(xù)便移交投入使用。事后經(jīng)多次與電建交涉一直未移交電梯有關(guān)資料，給規(guī)程編寫帶來(lái)困難，直至事故前，電梯操作規(guī)程仍未編寫完，客觀上造成電梯的使用一直處于混亂狀態(tài)。三、暴露出的問(wèn)題（1）《安規(guī)》第 27條明文規(guī)定：“生產(chǎn)廠房裝設(shè)的電梯，在使用前應(yīng)經(jīng)有關(guān)部門檢驗(yàn)合格，取得合格證并制訂安全使用規(guī)定和定期檢驗(yàn)維護(hù)制度，電梯應(yīng)由專人負(fù)責(zé)維護(hù)管理，電梯的安全閉鎖裝置，自動(dòng)裝置，機(jī)械部分信號(hào)照明等有缺陷時(shí)，必須停止使用?！痹撾娞輳幕ㄒ院笠恢蔽匆平蝗魏位A(chǔ)資料，未經(jīng)檢驗(yàn)及取得使用許可證長(zhǎng)期投入使用，嚴(yán)重違反了安規(guī)第 27條規(guī)定。（2）電梯長(zhǎng)期帶病運(yùn)行，沒(méi)有建立操作使用及維護(hù)制度，雖經(jīng)一次大修，但運(yùn)行時(shí)只能用檢修速度，使得層門電氣聯(lián)鎖裝置失去保護(hù)作用，該廠有關(guān)生產(chǎn)車間領(lǐng)導(dǎo)及技術(shù)人員多次使用且在轎廂門不關(guān)閉的情況下運(yùn)行，沒(méi)有人提出這種運(yùn)行狀況有危險(xiǎn)不能使用的意見，事故發(fā)生后經(jīng)檢驗(yàn)該電梯存在著幾十項(xiàng)缺陷，說(shuō)明基建后的驗(yàn)收工作沒(méi)能嚴(yán)格把關(guān)。（3）電梯在使用中沒(méi)有規(guī)程和規(guī)章制度來(lái)保證，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的規(guī)章制度，電梯在長(zhǎng)期帶病運(yùn)行的情況下，沒(méi)有規(guī)定設(shè)專人操作的制度。四、防范措施（1）按照《安規(guī)》的規(guī)定，對(duì)電梯的裝設(shè)，以使用前必須經(jīng)有關(guān)部門檢驗(yàn)合格，取得合格證并制訂安全使用規(guī)定和定期檢驗(yàn)維護(hù)制度，電梯應(yīng)有專人負(fù)責(zé)維護(hù)管理。（2）電梯的使用，必須有專人操作，操作人必須持證上崗，定期考核，對(duì)檢修人員及有關(guān)人員每年進(jìn)行一次關(guān)于電梯安全技術(shù)教育，提高個(gè)人安全意識(shí)。（3）嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》關(guān)于電梯不正常時(shí)的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)電梯的安全閉鎖裝置、自動(dòng)裝置、機(jī)械部分、信號(hào)、照明等有缺陷時(shí)必須停止使用，并采取必要的安全措施。案例十 秦嶺電廠用氧氣通風(fēng)造成人員燒傷致死事故一、事故經(jīng)過(guò)1979年11月10日，鍋爐分場(chǎng)鉗工李 XX給（φ920mm）加裝防腐襯板，由焊工張 X配合，下午

1號(hào)爐丁磨煤機(jī)至排粉機(jī)的煤粉管道1時(shí)30分李到焊接班找張未見，李一人把電焊面罩和行燈等拿至磨煤機(jī)頂部分離器處，把行燈接好，讓同班檢修工劉

XX幫助把襯板由 0m運(yùn)至磨煤機(jī)頂部分離器處，拉好電源線，然后，李一人在煤粉管內(nèi)點(diǎn)焊襯板，下午 3時(shí)，張 XX來(lái)到工作處，見李已工作，向李說(shuō)明自己睡過(guò)時(shí)遲到了，李批評(píng)了張，張按李的意見接好焊把，將襯板運(yùn)到煤粉管道內(nèi)，把氣焊皮帶拉至分離器內(nèi)，掛在一個(gè)溫度計(jì)插座上，這時(shí)李在管道內(nèi)已點(diǎn)焊了幾塊襯板，見割把已拉來(lái)，便告訴張?jiān)谕饷娴戎?，把里面的煤粉吹一下，吹掃完后，張進(jìn)入管道內(nèi)，由張點(diǎn)焊、李配合，點(diǎn)了幾塊之后，有的襯板不合適，張用割把修割襯板，讓李拿電焊打火，用電弧光引燃割把，張雙臂伸在人孔門外修割了襯板，當(dāng)襯板點(diǎn)焊一多半時(shí)，李感到管道內(nèi)煙氣大，提出用氧氣通風(fēng)，張同意，并把割把氧氣皮帶管拔下來(lái)，給管道內(nèi)通氧氣，然后，繼續(xù)點(diǎn)焊襯板，約5min，因有襯板要修割，又將氧氣皮帶管裝在割把上割襯板，當(dāng)割把點(diǎn)著了一會(huì)，李的左手套著火，立即捏滅了，另?yè)Q一只手套，繼續(xù)點(diǎn)焊，當(dāng)點(diǎn)焊到最后兩塊襯板時(shí)，李的左袖口又著火，張幫助李把袖口的火往下撕，但較長(zhǎng)時(shí)間未能撲滅，這時(shí)李的背部又冒煙，感到火在管道內(nèi)不好撲滅，張李先后由人孔爬出，李腰上冒著火，越來(lái)越大，急喊張趕快給他脫衣服，張幫李脫掉工作服，里面的棉背心又著起火來(lái)，李身上的火撲不滅，張急喊人救火，即尋找滅火器，趙XX用滅火器將李身上大火撲滅，將李由磨煤機(jī)頂部放下，送醫(yī)院搶救，由于燒傷面積達(dá)93.5%，傷勢(shì)過(guò)重而死亡。二、事故原因這次事故是由于在管道內(nèi)用氧氣吹掃和通風(fēng)，電焊火花著火，有乙炔氣引起爆燃，又有大量氧氣助燃，而釀成李XX身上著火，不能很快撲滅，因燒傷面積過(guò)大，傷勢(shì)過(guò)重而死亡，是這次事故的直接原因。三、暴露出的問(wèn)題（1）嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》關(guān)于禁止用氧氣吹掃煤粉管道和用氧氣通風(fēng)的規(guī)定。（2）在管道內(nèi)進(jìn)行電焊工作時(shí)，不應(yīng)將乙炔割把再拉入管道內(nèi)。（3）安全意識(shí)不強(qiáng)，手套著火應(yīng)立即作好防范措施或停止工作。（4）在制粉系統(tǒng)作業(yè)，特別是在煤粉管道內(nèi)作業(yè)沒(méi)把管內(nèi)及附近的煤粉吹掃干凈。作業(yè)監(jiān)護(hù)不力。四、防范措施（1）在管道或容器內(nèi)作業(yè)，禁止用氧氣吹掃設(shè)備和用氧氣通風(fēng)，工作地點(diǎn)要保持空氣暢通，必要時(shí)用風(fēng)扇通風(fēng)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行安全工作規(guī)程，在管道里作業(yè)時(shí)，不準(zhǔn)同時(shí)進(jìn)行氣焊和電焊工作。不準(zhǔn)將氣焊皮管拉入管道內(nèi)，用氣焊切割時(shí)，乙炔氣門要嚴(yán)格管理好，皮管插頭要扎緊。（3）在管道或容器內(nèi)進(jìn)行完氣焊或氣割工作后立即將氣焊工具移到外面。（4）加強(qiáng)對(duì)電火焊工和檢修工人安全技術(shù)理論知識(shí)的培訓(xùn)工作，提高職工技術(shù)素質(zhì)。（5）在制粉系統(tǒng)內(nèi)部工作時(shí)，應(yīng)先用清水將積粉沖洗干凈，不準(zhǔn)用氧氣吹灰。以防止煤粉爆炸氧氣助燃發(fā)生人身傷害事故。（6）在容器內(nèi)工作，外面應(yīng)設(shè)有監(jiān)護(hù)人，以隨時(shí)保證窗口內(nèi)工作人員的安全。作業(yè)前認(rèn)真開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析，作業(yè)中加強(qiáng)有效的安全監(jiān)護(hù)。（7）嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》熱機(jī)部分第235條規(guī)定。制粉設(shè)備檢修工作開始前，需將有關(guān)設(shè)備內(nèi)部積粉完全清除，如需進(jìn)入內(nèi)部工作時(shí)，需將有關(guān)人孔門全部打開（必要時(shí)打開防爆門），以加強(qiáng)通風(fēng)。案例十一 微水發(fā)電廠清灰中發(fā)生的燙傷死亡事故一、事故經(jīng)過(guò)微水發(fā)電廠7號(hào)爐于1983年11月15日1時(shí)4分滑停完畢。1時(shí)40分停了灰渣槽沖灰水，16日10時(shí)，由鍋爐瓦工班班長(zhǎng)于 XX帶領(lǐng)瓦工李XX、王XX等人進(jìn)行爐膛搭腳手架工作，搭架前準(zhǔn)備用沖灰水向爐膛澆水時(shí)，發(fā)現(xiàn)因更換渣槽噴嘴而關(guān)了沖灰水總截門，在找不到水源的情況下，為了不影響進(jìn)度，瓦工班冒險(xiǎn)進(jìn)入爐膛搭腳手架，當(dāng)李用鐵锨撥冷灰斗內(nèi)積灰時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)積灰中有紅灰，班長(zhǎng)于XX向大家說(shuō)：“注意一點(diǎn)，我們把木板架上，放上撐管，離遠(yuǎn)一點(diǎn)”。仍然進(jìn)行搭架工作，當(dāng)時(shí)16時(shí)30分車間召開檢修班長(zhǎng)碰頭會(huì)上，瓦工班長(zhǎng)于XX匯報(bào)已完成了爐內(nèi)搭腳手架工作，并講了爐底冷灰中有紅灰，澆水沒(méi)有水源等情況，車間負(fù)責(zé)全面工作的副主任呂XX針對(duì)這一情況強(qiáng)調(diào)必須保證人身安全，并講了要找水源，接上水管沖灰，沖灰要在爐外等。車間其他領(lǐng)導(dǎo)也強(qiáng)調(diào)了安全，指出爐內(nèi)有紅灰不能進(jìn)入爐內(nèi)沖灰，并要求各檢修班在第二天班前會(huì)上傳達(dá)討論并貫徹執(zhí)行。17日上午班前會(huì)上，瓦工班班長(zhǎng)于XX將車間的幾點(diǎn)要求向全班人員進(jìn)行了傳達(dá)，接著分配工作，安排李XX負(fù)責(zé)清除爐底灰渣，工作人員有王XX、梁XX等五人。要求“從0m除塵器中間水管上接沖灰水，接好水管后，先把渣口沖開，然后到上邊去沖灰，在外邊往下沖，干活時(shí)要注意”等。9時(shí)左右接好水管，李帶領(lǐng)工作人員來(lái)到 8m平臺(tái)，自己先從 8m平臺(tái)，自己先從 8m人孔門進(jìn)入爐膛并下到冷灰斗，從渣口把水管拉入爐內(nèi)沖灰，又讓梁也下到爐底架板上，10時(shí)20分左右，李說(shuō)：“看！灰中有火”梁剛要看時(shí)，發(fā)生了“灰爆”，將李、梁、王三人吹倒?fàn)C傷，當(dāng)即梁先從渣口中爬出，接著李、王在其他同志的幫助下也爬了出來(lái)，經(jīng)搶救李因感染并發(fā)敗血癥，搶救無(wú)效死亡，其他 2人構(gòu)成重傷。二、事故原因（1）有章不循?！栋惨?guī)》熱機(jī)部分第 279條規(guī)定：“工作人員進(jìn)入燃燒室 進(jìn)行檢修工作前，檢修工作負(fù)責(zé)人必須檢查燃燒室是否能安全地進(jìn)行工作，如需對(duì)鍋爐進(jìn)行緊急搶修而未能預(yù)先清掃燃燒室時(shí)，分場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)必須先查明燃燒室內(nèi)確實(shí)沒(méi)有懸掛著的大焦渣，沒(méi)有積存的熱灰和焦渣，檢查各項(xiàng)措施，確認(rèn)無(wú)誤后，方允許工作人員進(jìn)入燃燒室”。瓦工班長(zhǎng)于 XX，為了趕進(jìn)度，帶領(lǐng)工人冒險(xiǎn)作業(yè)嚴(yán)重違章，是此次事故的直接原因。鍋爐車間碰頭會(huì)上當(dāng)于 XX匯報(bào)了上述情況后，車間領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有把這次的嚴(yán)重違章現(xiàn)象作為未遂事故來(lái)對(duì)待，沒(méi)有對(duì)違章人員進(jìn)行必要的批評(píng)教育，沒(méi)有向廠領(lǐng)導(dǎo)及安監(jiān)部門匯報(bào)，更沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際調(diào)查，了解情況、制止違章。（2）安全會(huì)流于形式。瓦工班班前會(huì)，秩序相當(dāng)混亂，有的人在屋里聊天，有的人進(jìn)進(jìn)出出，班長(zhǎng)傳達(dá)的車間會(huì)議精神許多人沒(méi)有聽清，交待安全注意事項(xiàng)時(shí)，除李扒在桌上聽外，其他四人均未聽見，因此，清灰工作是盲目進(jìn)行的。（3）違反《安規(guī)》冒險(xiǎn)作業(yè)?！栋惨?guī)》熱機(jī)部分第242條規(guī)定：“進(jìn)入燃燒室進(jìn)行清掃工作前，應(yīng)先通過(guò)人孔、手孔、看火孔等處向熱灰和焦渣澆水”。第245條規(guī)定：“禁止進(jìn)入冷灰內(nèi)進(jìn)行清焦工作”。而工作負(fù)責(zé)人李XX為了省事，竟從0m渣口拉進(jìn)膠皮水管，指揮工作人員與自己一起進(jìn)入冷灰斗沖灰，在梁、王提出意見時(shí)，李并沒(méi)有采納，繼續(xù)違章指揮梁、王工作，最后引起“灰爆”。（4）檢修協(xié)調(diào)工作沒(méi)做好。這次本體班更換冷灰斗沖灰水門，需要停沖灰水，與瓦工班爐膛沖灰產(chǎn)生了矛盾，而車間負(fù)責(zé)檢修管理工作的副主任，對(duì)檢修各班的工作進(jìn)度沒(méi)有全面安排，更沒(méi)有在檢修過(guò)程現(xiàn)場(chǎng)指揮，以致各檢修班各行其事，互相影響。（5）安全工作不扎實(shí)。在機(jī)組檢修和職工大會(huì)上，幾位廠領(lǐng)導(dǎo)雖然都強(qiáng)調(diào)了在這次檢修當(dāng)中要特別注意安全，但事后對(duì)各車間的貫徹落實(shí)情況沒(méi)有進(jìn)行檢查。這種只布置不檢查，只一般號(hào)召不具體落實(shí)，反映了廠領(lǐng)導(dǎo)工作不深入，不細(xì)致，要求不嚴(yán)，督促檢查不利。三、暴露出的問(wèn)題（1）瓦工班班長(zhǎng)于 XX為了趕進(jìn)度，帶領(lǐng)工人冒險(xiǎn)作業(yè)。安排工作時(shí)，班內(nèi)秩序混亂，自己沒(méi)有組織好班前會(huì)，更沒(méi)有在工作中到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查。（2）鍋爐車間檢修副主任王 XX在檢修開工前，沒(méi)有給各檢修班發(fā)綜合檢修進(jìn)度，聽到瓦工班冒險(xiǎn)作業(yè)的嚴(yán)重違章行為后，思想麻痹，沒(méi)有引起重視，更沒(méi)有親自到清灰現(xiàn)場(chǎng)檢查。（3）鍋爐車間副主任呂 XX負(fù)責(zé)車間全面工作，在檢修前的工作中沒(méi)有指導(dǎo)檢修副主任統(tǒng)一安排好檢修進(jìn)度，沒(méi)有指導(dǎo)瓦工班班長(zhǎng)搞好班組管理，開好班前會(huì)。聽到瓦工班嚴(yán)重違章作業(yè)以后，未能把它當(dāng)作一次未遂事故來(lái)對(duì)待，也沒(méi)有到清灰現(xiàn)場(chǎng)檢查自己布置的安全措施是否已執(zhí)行。（4）生產(chǎn)副廠長(zhǎng)兼總工程師曹 XX，對(duì)全廠職工的安全規(guī)程學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)抓得不緊，對(duì)各項(xiàng)反事故措施落實(shí)不利。（5）負(fù)責(zé)全面工作的代廠長(zhǎng)賀XX，“安全第一”的方針貫徹不力，在執(zhí)行規(guī)程制度上要求不嚴(yán)，對(duì)許多有章不循，違章作業(yè)現(xiàn)象管得不嚴(yán)，處理不及時(shí)。四、防范措施（1）必須嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定，進(jìn)入鍋爐燃燒室 進(jìn)行檢修工作，應(yīng)認(rèn)真按照安規(guī)第 242條、245條和279條規(guī)定，禁止進(jìn)入冷灰斗內(nèi)進(jìn)行清焦工作和進(jìn)入燃燒室內(nèi)進(jìn)行沖灰工作，進(jìn)入燃燒室進(jìn)行清掃工作前，應(yīng)先通過(guò)人孔門、手孔、看火孔等處向熱灰和焦渣澆水。（2）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、班長(zhǎng)及工作負(fù)責(zé)人，在安排檢修工作時(shí)，必須具體交代安全措施，檢修工作中，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)必須深入現(xiàn)場(chǎng)，跟蹤督促檢查安全措施落實(shí)情況。（3）開展無(wú)違章活動(dòng)，對(duì)違章作業(yè)執(zhí)行嚴(yán)管重罰。案例十二 吉林熱電廠誤投檢修中的一次風(fēng)管造成王 XX高空墜落死亡事故一、事故經(jīng)過(guò)1990年5月31日13時(shí)，吉林熱電廠鍋爐分場(chǎng)副班長(zhǎng)周 XX布置施工負(fù)責(zé)人田

XX和王XX（死者）各帶領(lǐng)二人，分別處理

14號(hào)、15

號(hào)爐的

1號(hào)一次風(fēng)管漏粉缺陷。王

XX帶領(lǐng)工作人員黃

XX、王

XX（臨時(shí)工）來(lái)到

14號(hào)爐。王（臨時(shí)工）配合

14號(hào)爐副司助楊

XX將14號(hào)爐1號(hào)一次風(fēng)管擋板關(guān)閉。王XX、黃XX開始在距運(yùn)轉(zhuǎn)層5.75m高的腳手架平臺(tái)作業(yè)。王XX在運(yùn)轉(zhuǎn)層配合工作。14時(shí)50分左右15號(hào)爐1號(hào)一次風(fēng)管堵漏工作結(jié)束。檢修工人張XX到15號(hào)爐，告訴司爐馬XX說(shuō)：“15號(hào)爐1號(hào)一次風(fēng)管堵漏粉處理好了”，馬XX令副司爐肖XX開啟擋板投入運(yùn)行。張XX隨后去14號(hào)爐單控室，將15號(hào)爐1號(hào)一次風(fēng)管漏粉缺陷處理在“缺陷記錄簿”上登記并找班長(zhǎng)簽字，當(dāng)時(shí)班長(zhǎng)不在， 14號(hào)爐副司助楊 XX說(shuō)：我給你簽字，張說(shuō)：“處理完了”。楊沒(méi)有認(rèn)真看張寫在“缺陷記錄簿”左頁(yè)上的登記內(nèi)容，誤認(rèn)為是14號(hào)爐1號(hào)一次風(fēng)管漏粉缺陷處理已經(jīng)結(jié)束，也沒(méi)有到檢修現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，就給簽了字，并且在評(píng)價(jià)一欄里寫上“優(yōu)”字，張走后，楊告訴 14號(hào)爐司爐修 XX說(shuō)：“1號(hào)一次風(fēng)管處理完了，我去開風(fēng)”，修說(shuō)：“可以”， 15時(shí)25分楊走進(jìn)鍋爐車間，見運(yùn)轉(zhuǎn)層無(wú)人，就開啟了14號(hào)爐1號(hào)一次風(fēng)擋板。實(shí)際上當(dāng)時(shí) 14號(hào)爐1號(hào)一次風(fēng)管堵漏工作并沒(méi)有完，黃 XX以及后來(lái)的薜 XX一前一后，正對(duì)著 340mm×400mm挖補(bǔ)口的鐵板處，王慶俠點(diǎn)燃火焊把站在挖補(bǔ)口右邊準(zhǔn)備修割鐵板，王 XX（臨時(shí)工）站在運(yùn)轉(zhuǎn)層電梯豎井南側(cè)。楊開啟擋板后發(fā)現(xiàn) 14號(hào)爐1號(hào)角處著火，并有東西掉到運(yùn)轉(zhuǎn)層上，他就順著電梯豎井東側(cè)跑到 14號(hào)爐1號(hào)角附近，看到王慶俠，同時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)轉(zhuǎn)層上躺著 1個(gè)人，便喊一聲：“快救人”并跑到單控室打電話叫人。臨時(shí)工王將掉在運(yùn)轉(zhuǎn)層上的王 XX移出墜落點(diǎn) 3.8m。薛XX、黃XX從爐本體梯子上跑下來(lái)，薛給王做了人工呼吸。其他人趕到現(xiàn)場(chǎng)后，將三人送往醫(yī)院。王XX因顱底骨骨折，右1～5肋骨骨折，搶救無(wú)效死亡。二、事故原因（1）事故的直接原因是由于運(yùn)行人員楊

XX工作不負(fù)責(zé)任，違章操作所造成的。他在14號(hào)爐單控室驗(yàn)收處理設(shè)備缺陷項(xiàng)目時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真查看檢修人員登記內(nèi)容，也沒(méi)有親自到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查驗(yàn)收的情況下，就草率簽了字，并誤開 14號(hào)爐1號(hào)一次風(fēng)擋板。一次風(fēng)將正在合對(duì)而尚未點(diǎn)焊的鐵板鼓開，風(fēng)粉從挖補(bǔ)口處噴出，作業(yè)空間煤塵彌漫，濃度超過(guò)煤塵爆炸下限時(shí)，被王XX手持火焊把的火炬點(diǎn)燃，致使王XX從5.75m腳手架平臺(tái)（長(zhǎng)5m、有圍欄）端頭0.52m無(wú)圍欄處墜落摔傷致死。薛XX、黃XX被燒傷。（2）王XX做為施工負(fù)責(zé)人安全思想不牢，安全意識(shí)較差，沒(méi)有嚴(yán)格按照《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力機(jī)械部分）關(guān)于高空作業(yè)的有關(guān)規(guī)定認(rèn)真檢查安全措施，對(duì)防護(hù)欄桿不全沒(méi)有提出異議，在5.75m高空作業(yè)沒(méi)系安全帶，也是造成這起高空墜落摔傷致死事故的主要原因。三、暴露出的問(wèn)題（1）此次事故暴露出在新機(jī)組運(yùn)行工作的管理上存在著嚴(yán)重漏洞，從14號(hào)爐、15號(hào)爐缺陷記錄本上看，以前曾多次發(fā)生運(yùn)行、檢修人員隨便簽字的現(xiàn)象，鍋爐分場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)未及時(shí)制止，對(duì)此管理不力。有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檢修現(xiàn)場(chǎng)頻發(fā)性故障缺陷處理中的有關(guān)安全措施重視不夠，對(duì)習(xí)慣性違章制止不力。（2）檢修工張XX在消除缺陷工作中不嚴(yán)肅，本來(lái)不該自己登記的欄目，私自代簽，并在這次聯(lián)系過(guò)程中沒(méi)有口頭交待清楚。（3）這次事故是在14號(hào)爐和15號(hào)爐同一天進(jìn)行的檢修工作中發(fā)生的，同一時(shí)間，同一設(shè)備名稱，同一設(shè)備編號(hào)，同一缺陷性質(zhì)，同一缺陷記錄本，容易給運(yùn)行操作人員造成錯(cuò)覺(jué)，沒(méi)有引起注意。（4）王XX等人在5.75m高空作業(yè)中違反安全規(guī)程規(guī)定，檢修班長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)后，沒(méi)有及時(shí)指出和制止。四、防范措施（1）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)一定要深入現(xiàn)場(chǎng)檢查每一次檢修作業(yè)的安全措施落實(shí)情況。（2）對(duì)運(yùn)行人員及檢修人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，杜絕習(xí)慣性違章。加強(qiáng)遵章守紀(jì)，嚴(yán)肅執(zhí)行規(guī)章制度的教育。提高和強(qiáng)化安全意識(shí)。（3）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)正在使用的腳手架進(jìn)行全面檢查，腳手架平臺(tái)必須符合規(guī)程規(guī)定。對(duì)沒(méi)有可靠的安全圍欄和不合格的平臺(tái)，使用單位有權(quán)拒絕使用。木質(zhì)的腳手架工作完畢后必須拆除，常用平臺(tái)應(yīng)利用大小修裝固定平臺(tái)。（4）完善消除缺陷的管理制度，明確檢修及運(yùn)行人員所負(fù)的安全責(zé)任。明確現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收手續(xù)，設(shè)備投運(yùn)前，運(yùn)行人員到現(xiàn)場(chǎng)檢查，確認(rèn)無(wú)誤后，方可將設(shè)備投入運(yùn)行。（5）強(qiáng)化安全監(jiān)察工作，對(duì)高空作業(yè)及工作環(huán)境一定要認(rèn)真檢查，消除隱患，不符合安全規(guī)程要求的強(qiáng)令停止工作。案例十三 長(zhǎng)山熱電廠勞務(wù)工被砸死亡事故一、事故經(jīng)過(guò)1991年7月11日，長(zhǎng)山熱電廠 2號(hào)除灰母管運(yùn)行，1號(hào)除灰母管備用?；覉?chǎng)運(yùn)行班長(zhǎng)宣XX接到鍋爐運(yùn)行班長(zhǎng)電話，灰漿泵房有設(shè)備缺陷，需要切換到 1號(hào)除灰母管運(yùn)行。宣XX向分場(chǎng)技術(shù)員楊 XX建議，將1號(hào)除灰母管上的 3號(hào)支管連接上再投入運(yùn)行，楊 XX同意后，向灰場(chǎng)檢修班長(zhǎng)趙 XX安排了這項(xiàng)工作。上午10時(shí)20分，趙XX帶領(lǐng)侯XX、林XX、郝XX、余XX、到達(dá)工作地點(diǎn)，分場(chǎng)技術(shù)員楊XX也來(lái)到工作地點(diǎn)。趙等人拆開1號(hào)除灰母管上 3號(hào)支管的堵板，剪好石棉墊，準(zhǔn)備將 3號(hào)支管連接到1號(hào)除灰母管上。3號(hào)支管垂直于 1號(hào)除灰母管，直接向灰池中排灰。 1990年10月為了防凍，將3號(hào)支管從閥門處卸下，放在灰壩上，壩坡度為 30度，3號(hào)支管為φ159mm，從連接母管的閥門算起長(zhǎng)度為

13.25m。在中間

7.35m處有一水泥支柱，支柱上有一高為

250mm的鐵支架支撐著

3號(hào)支管。離地面高度為

3.65m。10時(shí)

30分，趙

XX指揮候

XX等

4人抬起

3號(hào)支管母管側(cè)的一端，準(zhǔn)備與

1號(hào)除灰母管法蘭連接。，突然支柱上的支架傾倒滑落，管子的中間部位從

3.65m

高處掉下。正在壩坡上抬管子的幾個(gè)人中，林 XX等人被甩倒，侯 XX的頭部被下落的管子擊傷，鼻子出血，倒在地上，立即送醫(yī)院搶救。由于顱內(nèi)出血，腦組織廣泛挫傷，于次日 6時(shí)20分死亡。二、事故原因（1）在恢復(fù)3號(hào)支管工作中，沒(méi)有執(zhí)行工作票制度，沒(méi)有對(duì)支柱上的鐵支架是否牢固進(jìn)行檢查，施工方法不當(dāng)。 3號(hào)支管及閥門總重量在 280kg左右，壩坡上的人員站立及施力都比較困難，在這種情況下，沒(méi)有使用合適的起重工具和采取必要的防止管子滑動(dòng)或掉下的安全措施，是這次事故的直接原因。（2）鐵支架（250mm×130mm×100mm）與水泥支柱上的預(yù)埋鐵之間沒(méi)有施焊，因此管子一端抬起時(shí)，在推動(dòng)作用下鐵支架傾倒管子滾落下來(lái)，是造成這次事故的原因。（3）勞務(wù)用工的自我防護(hù)能力差，缺乏安全知識(shí)，從事檢修工作沒(méi)有戴安全帽。也是造成這次死亡事故的一個(gè)因素。三、暴露出的問(wèn)題（1）主要是技術(shù)管理工作有漏洞，灰場(chǎng)設(shè)備雖然遠(yuǎn)離主廠房，但同樣是生產(chǎn)設(shè)備重要部分。水泥支柱上的鐵支架未固定，是基建時(shí)遺留下來(lái)的問(wèn)題，但投產(chǎn)三年之久，這個(gè)隱患一直未消除。（2）近年來(lái)，長(zhǎng)山熱電廠幾次人身事故均發(fā)生在勞務(wù)工、臨時(shí)工身上，暴露出勞務(wù)工、臨時(shí)工的勞動(dòng)組織管理和安全教育工作十分薄弱。四、防范措施（1）應(yīng)建立健全關(guān)于勞務(wù)工、臨時(shí)工的管理制度。（2）加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)工、臨時(shí)工的安全、思想教育工作。（3）要嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度。（4）加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的驗(yàn)收及檢查工作。（5）檢修工作要認(rèn)真執(zhí)行工作票制度，做到?jīng)]有安全措施不開工，安全注意事項(xiàng)不明確不開工，堅(jiān)決克服圖省事，怕麻煩的錯(cuò)誤思想。（6）加強(qiáng)每個(gè)職工的安全思想教育，努力提高職工的安全素質(zhì)及自我防護(hù)能力，工作人員必須按勞動(dòng)保護(hù)要求佩帶勞保用品和安全用具。（7）要消滅不安全生產(chǎn)的死角，特別是加強(qiáng)外圍生產(chǎn)設(shè)備的安全管理工作，按時(shí)對(duì)各種設(shè)備進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷應(yīng)立即處理并認(rèn)真做好記錄。案例十四 渾江發(fā)電廠氧氣助燃死亡事故一、事故經(jīng)過(guò)1993年9月24日10時(shí)10分，渾江發(fā)電廠鍋爐分場(chǎng)焊工班，在 5號(hào)爐0m地面制作回水箱（1900mm×2600mm×3500mm），兩人從φ500mm的人孔門進(jìn)入箱內(nèi)焊拉筋，一人在箱外監(jiān)護(hù)，在施焊過(guò)程中，因箱內(nèi)煙塵較大，便用氧氣瓶往箱內(nèi)充氧排煙，因氧氣助燃引起燃燒。其中一人當(dāng)即從人孔門撒離，有輕度燒傷；另一名工人張 XX（男、25歲）滯留箱內(nèi)，經(jīng)所割擴(kuò)孔出，因傷勢(shì)嚴(yán)重?fù)尵葻o(wú)效死亡。二、事故原因（1）箱內(nèi)煙塵較大，充氧排煙，氧氣助燃引起燃燒，是這起事故的直接原因。（2）違反《安規(guī)》（熱機(jī)部分）第 381條的規(guī)定，工作人員進(jìn)入窗口槽內(nèi)部進(jìn)行檢查清洗和檢修工作，必須經(jīng)過(guò)分場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。作業(yè)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)，但嚴(yán)禁向內(nèi)部輸送氧氣。（3）監(jiān)護(hù)人員與工作人員同時(shí)違章，沒(méi)有起到監(jiān)護(hù)作用。三、暴露出的問(wèn)題（1）習(xí)慣性違章沒(méi)有得到制止，容器內(nèi)工作的安全措施不全，采用野蠻的作業(yè)方式，充氧換氣，對(duì)其危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。（2）工作準(zhǔn)備不充分，在窗口內(nèi)焊接工作應(yīng)通風(fēng)，安裝通風(fēng)設(shè)備，以防工作人員發(fā)生意外。（3）違反了《安規(guī)》（熱機(jī)部分）第384條的規(guī)定，在容器、槽箱內(nèi)進(jìn)行工作沒(méi)有根據(jù)具體工作性質(zhì)執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。四、防范措施（1）凡屬重大或復(fù)雜的作業(yè)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員要親臨現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。（2）進(jìn)入容器、箱體內(nèi)必須申請(qǐng)并得到批準(zhǔn)。作業(yè)前要進(jìn)行安全分析。制定置換通風(fēng)措施，監(jiān)護(hù)人員必須堅(jiān)守崗位，按規(guī)程要求監(jiān)護(hù)作業(yè)人員。（3）各項(xiàng)作業(yè)必須首先研究制定安全措施，作業(yè)前要向作業(yè)人員明確安全技術(shù)措施，否則不準(zhǔn)施工。（4）嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》（熱機(jī)部分）關(guān)于進(jìn)入容器內(nèi)工作，嚴(yán)禁向內(nèi)部輸送氧氣的規(guī)定。案例十五 錦州發(fā)電廠人身事故（未遂）一、事故經(jīng)過(guò)1993年11月12日下午，大修中的 3號(hào)爐空氣預(yù)熱器按照生技處的安排進(jìn)行找漏、堵漏工作。生技處副處長(zhǎng)朱 XX原打算參加這項(xiàng)工作。19時(shí)20分準(zhǔn)備工作就序，開始轉(zhuǎn)送風(fēng)機(jī)，鍋爐本體班人員進(jìn)行找漏加堵。本體班技術(shù)員郭 XX在2級(jí)預(yù)熱器上部見到生技處鍋爐專工張 XX問(wèn)：“XX處長(zhǎng)來(lái)了沒(méi)有”，張回答說(shuō)：“ XX處長(zhǎng)去汽機(jī)了”。郭說(shuō)：“那今晚你檢查合格就封門了”，張回答說(shuō)：“可以”。 19時(shí)35分，生技處副處長(zhǎng)朱 XX由機(jī)側(cè)來(lái)到爐側(cè)進(jìn)入到2級(jí)預(yù)熱器進(jìn)行檢查。19時(shí)45分，郭、張?jiān)跈z查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)2級(jí)預(yù)熱器乙側(cè)人孔門沒(méi)關(guān)，郭就隨手關(guān)閉。19時(shí)55分當(dāng)郭和張進(jìn)入3級(jí)預(yù)熱器上部甲側(cè)進(jìn)行檢查時(shí)，聽見下邊有人喊話，并有敲打聲。張說(shuō)是不是朱處長(zhǎng)喊，于是2人到乙側(cè)前處查找，確認(rèn)有人在下面喊話。2人立即從3級(jí)預(yù)熱器出來(lái)往下跑到2級(jí)預(yù)熱器乙側(cè)前管箱處打開人孔，事故險(xiǎn)情解除。二、事故原因（1）違章作業(yè)，《安規(guī)》（熱機(jī)部分）第78條明文規(guī)定空氣預(yù)熱器的清掃和檢修應(yīng)辦理工作票，而該工作沒(méi)有辦理工作票，工作安排隨意性是造成這次未遂事故險(xiǎn)情的主要原因。（2）在預(yù)熱器內(nèi)檢查工作不通知有關(guān)人員，不設(shè)置監(jiān)護(hù)人。（3）違反《安規(guī)》（熱機(jī)部分）第 257條規(guī)定，工作負(fù)責(zé)人沒(méi)有清點(diǎn)人員和工具，檢查是否有人或工具還留在里面，上述工作沒(méi)有進(jìn)行即關(guān)閉了人孔門。三、暴露出的問(wèn)題（1）有章不循，嚴(yán)重違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱機(jī)部分）的有關(guān)規(guī)定。（2）少數(shù)干部職工安全思想不牢，自身防護(hù)意識(shí)較差。（3）安全管理工作薄弱導(dǎo)致少數(shù)干部職工有章不循，明知故犯，對(duì)事故失去警惕性。四、防范措施（1）容器內(nèi)作業(yè)及檢查，必須嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱機(jī)部分）第 381條和387條規(guī)定：“工作人員進(jìn)入容器內(nèi)部檢查、清洗和檢修工作，必須經(jīng)過(guò)分場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)人的批準(zhǔn)和得到運(yùn)行班長(zhǎng)的許可。在關(guān)閉容器、槽箱的人孔門以前，工作負(fù)責(zé)人必須清點(diǎn)人員和工具，檢查確實(shí)沒(méi)有人員或工具、材料等遺留在內(nèi)，方可關(guān)門?！保?）設(shè)置監(jiān)護(hù)人，加強(qiáng)容器內(nèi)外的聯(lián)系工作。（3）非事故搶修，任何作業(yè)都必須辦理工作票，履行開工手續(xù)。（4）加強(qiáng)檢修作業(yè)人員與運(yùn)行人員的聯(lián)系工作。（5）強(qiáng)化安全管理工作，強(qiáng)化“安全第一”的思想教育，認(rèn)真執(zhí)行《安規(guī)》及有關(guān)安全管理制度，吸取教訓(xùn)，舉一反三，避免同類險(xiǎn)情的發(fā)生。案例十六 哈爾濱第三發(fā)電廠一天內(nèi)發(fā)生兩起人身傷害事故1994年1月14日10時(shí)20分，檢修分場(chǎng)鍋爐除灰班檢修工人趙 XX等4人在處理1號(hào)爐2號(hào)撈渣機(jī)鏈條斷的缺陷時(shí)，由于堆積的大量灰渣需用木桿捅掉，趙與另一人去取木桿途經(jīng)灰溝時(shí)，用于沖灰的消防水龍帶突然大幅度擺動(dòng)，水槍打在趙的右腿上，經(jīng)診斷為開放性骨折。當(dāng)日中午，處理 1號(hào)爐2號(hào)撈渣機(jī)鏈條斷缺陷前，必須先將冷灰斗積灰清理干凈，周X站在振動(dòng)篩上用水龍帶沖灰，由于灰堆積較多，下部灰被水沖掉后，上部灰塌落，坍塌的灰向四處飛揚(yáng)，周躲閃不及，臉部被燙傷。二、事故原因（1）使用消防水龍帶沖灰沒(méi)有將其固定，致使起動(dòng)消防泵后發(fā)生擺動(dòng)。（2）起動(dòng)消防泵不通知使用單位。（3）隨便動(dòng)用消防器材用于非消防工作。（4）周被燙傷是自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。不應(yīng)站在振動(dòng)篩上部清灰。（5）參加清灰的其他人員沒(méi)有制止這種錯(cuò)誤的清灰方式。三、暴露出的問(wèn)題（1）消防設(shè)施管理不嚴(yán)格。（2）在沒(méi)有火警的情況下，隨便動(dòng)用消防設(shè)施，而水龍帶沒(méi)有被固定。在高壓水泵的沖擊下，突然擺動(dòng)使人不能防備。違反《安規(guī)》（熱機(jī)部分）第17條“不準(zhǔn)將消防工具移作他用”的規(guī)定。（3）除灰人員違反《安規(guī)》有關(guān)除灰的條例，自我防護(hù)能力很差。安全管理漏洞較大，發(fā)現(xiàn)有人違章作業(yè)沒(méi)有制止。（4）沒(méi)有做到事先制定預(yù)防措施及危險(xiǎn)點(diǎn)分析，安全意識(shí)不強(qiáng)。四、防范措施（1）必須抓好安全生產(chǎn)的預(yù)防工作。工作前要進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，在安全管理上真正做到預(yù)防為主。（2）嚴(yán)格執(zhí)行“兩票”制度，作業(yè)前做好施工作業(yè)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（3）要狠抓習(xí)慣性違章，對(duì)屢犯者加重處罰，對(duì)多次發(fā)生習(xí)慣性違章的單位，要加重罰單位領(lǐng)導(dǎo)。（4）認(rèn)真組織職工分析、討論事故原因和應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，舉一反三。認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握防止人身傷亡事故的措施。案例十七佳木斯第二發(fā)電廠鍋爐制粉系統(tǒng)爆燃傷亡事故一、事故經(jīng)過(guò)佳二廠4號(hào)爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有 4臺(tái)風(fēng)扇磨煤機(jī)（13、14、15、16號(hào)）。事故前13號(hào)磨煤機(jī)處于檢修狀態(tài)，其它3臺(tái)運(yùn)行。1994年8月7日20時(shí)55分，運(yùn)行中的16號(hào)磨煤機(jī)一次風(fēng)壓回零，司爐馬XX初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞。司爐要求副司爐閆XX將16號(hào)磨停止，同時(shí)讓司水員張XX檢查鎖風(fēng)器。張檢查后未發(fā)現(xiàn)鎖風(fēng)器有雜物，司爐又判定為分離器堵塞，司爐將情況匯報(bào)班長(zhǎng)后用電話聯(lián)系將16號(hào)磨電源停電，并用防誤罩扣上了開關(guān)把手，到此16號(hào)磨檢修運(yùn)行措施全部做完。由于司爐用電話找不到風(fēng)磨班值班人員，所以安排司水員到鍋爐0m處找，司水員于22時(shí)找到風(fēng)磨班值班員姜XX（男，40歲，臨時(shí)工）和呂XX(男，22歲，臨時(shí)工),此時(shí)二人正在處理10號(hào)磨煤機(jī)大蓋漏粉情況，司水員講明情況后，二人答應(yīng)處理。此時(shí)4號(hào)爐只有14、15號(hào)磨煤機(jī)和一個(gè)助燃油嘴運(yùn)行。22時(shí)33分，由于煤濕15號(hào)磨突然斷煤，經(jīng)處理又下煤，致使4號(hào)爐瞬間正壓（正60pa），火焰沖入磨煤機(jī)分離器內(nèi)并引起磨煤機(jī)內(nèi)煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒傷。二、事故原因（1）致使姜XX死亡，呂XX重傷的主要原因是二人圖省事，有章不循，沒(méi)執(zhí)行規(guī)程中關(guān)于處理磨煤機(jī)分離器堵塞應(yīng)關(guān)閉出口插板的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)鍋爐燃燒不穩(wěn)負(fù)壓波動(dòng)時(shí)，火焰從爐膛沖入磨煤機(jī)分離器所致。（2）因連降暴雨，鐵路中斷，鍋爐燃燒為儲(chǔ)煤場(chǎng)存煤，其煤溫度過(guò)大（最大含水分達(dá)20.2%），鍋爐經(jīng)常發(fā)生堵斷煤現(xiàn)象，造成鍋爐運(yùn)行時(shí)燃燒不穩(wěn)是這起事故的直接原因。三、暴露出的問(wèn)題（1）安全管理存在不嚴(yán)不細(xì)的漏洞，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行《安規(guī)》中關(guān)于夜間搶修工作必須明確工作負(fù)責(zé)人，工作許可人應(yīng)做好安全措施的各項(xiàng)規(guī)定。（2）鍋爐燃煤濕，經(jīng)常發(fā)生堵斷煤，致使鍋爐燃燒不穩(wěn)，時(shí)常正壓狀態(tài)。（3）臨時(shí)工素質(zhì)低，缺乏必要的自身防護(hù)能力和故障中的應(yīng)變能力。為圖省事，有章不循。四、防范措施（1）夜間進(jìn)行臨時(shí)性搶修工作，必須嚴(yán)格執(zhí)行熱機(jī)工作票制度補(bǔ)充規(guī)定。安全措施的完善程度必須由工作負(fù)責(zé)人（檢修）和工作許可人（運(yùn)行）共同檢查，允許開工由工作許可人下令。（2）合理安排值班人員，不允許安排臨時(shí)工獨(dú)立值班。臨時(shí)工在現(xiàn)場(chǎng)工作必須有一名正式工人帶領(lǐng)，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)。（3）加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)工的管理。首先把好進(jìn)人關(guān)，然后進(jìn)行系統(tǒng)的安全教育和生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)，使之具備必要的檢修水平和個(gè)人防護(hù)意識(shí)。（4）檢修與運(yùn)行爐制粉系統(tǒng)，壓力管道相聯(lián)接的設(shè)備必須關(guān)閉與其相關(guān)的擋板或插板，并掛“有人工作，禁止操作”警示牌。（5）處理分離器堵塞的人員應(yīng)穿耐火工作服，分離器平臺(tái)應(yīng)改成寬敞的平臺(tái)。案例十八 佳木斯發(fā)電廠 12號(hào)爐制粉系統(tǒng)爆破造成 1人燒傷致死事故一、事故經(jīng)過(guò)1989年8月12日，事故前鍋爐參數(shù)為：主汽壓

9.6Mpa，負(fù)荷

350t/h

，汽溫

1號(hào)管為540攝氏度，2號(hào)管為535攝氏度，水位正常，兩套制粉系統(tǒng)運(yùn)行，2號(hào)制粉系統(tǒng)磨煤機(jī)入口負(fù)壓10mmH2O,磨