醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查表

醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改善督導(dǎo)檢查、反饋表科室臨床科室日期督導(dǎo)人員科主任簽字督導(dǎo)檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)問題整改提議醫(yī)療質(zhì)量控制貫徹各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是關(guān)鍵制度狀況按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診斷指南、疾病診斷技術(shù)常規(guī)，規(guī)范診斷行為，臨床途徑和單病種管理執(zhí)行狀況檢查。關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診斷操作等）檢查狀況

疑難、危重、腫瘤患者多學(xué)科綜合診斷檢查狀況醫(yī)囑制度執(zhí)行狀況及口頭醫(yī)囑執(zhí)行狀況合格率檢查狀況對二、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目實行檢查及倫理審核。嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理權(quán)限手術(shù)手術(shù)、麻醉等技術(shù)項目分級管理與執(zhí)行。對實行手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員檢查狀況。執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有對應(yīng)服務(wù)流程等狀況檢查內(nèi)科十六種疾病、外科9類手術(shù)監(jiān)測根據(jù)患者病情，選擇合適臨床檢查，并將檢查成果記錄、分析在病例中。三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度貫徹狀況院內(nèi)會診時會診醫(yī)師資質(zhì)、時限、會診記錄規(guī)范性，及會診意見貫徹。根據(jù)臨床診斷、病情評估成果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計劃或方案。術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師開具，術(shù)后患者生命指標(biāo)監(jiān)測成果記錄在病歷中并制定醫(yī)療計劃。住院患者有合適診斷計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)輸血管理:輸血四單填寫、輸血前檢查、輸血前適應(yīng)癥掌握，病程中記載輸血原因及輸血后評價腫瘤化療方案實行分級管理（常用方案由主治醫(yī)師審批，新方案由高級職稱醫(yī)師審批）對住院時間超過30

天患者病情討論。對患者出院指導(dǎo)與隨訪記錄檢查狀況住院病歷記錄及時性、完整性、前后內(nèi)容保持一致性。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測醫(yī)患溝通告知患者合法權(quán)益保護(hù)制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)患知情同意告知制度貫徹狀況。醫(yī)患告知狀況：醫(yī)療風(fēng)險、病情現(xiàn)實狀況及演變、特殊檢查、藥物應(yīng)用、提供多種診斷方案及愈后狀況。對手術(shù)、麻醉、高危診斷操作、特殊診斷或輸血、寶貴藥物、耗材等履行書面知情同意。擇期手術(shù)患者在手術(shù)前完畢各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意狀況保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信奉狀況。與否完畢麻醉前、麻醉后訪視訪視，與否簽訂《麻醉知情同意書》患者身份識別方式與查對制度執(zhí)行狀況醫(yī)療安全控制對醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案知曉及執(zhí)行狀況?！盎颊甙踩俊必瀼貭顩r患者住院風(fēng)險評估，病情變化后及出院風(fēng)險評估重大手術(shù)上報審批狀況非計劃再次手術(shù)分析、記錄，上報審批狀況。手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程執(zhí)行狀況手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估和防止措施到位急診手術(shù)綠色通道執(zhí)行狀況急會診執(zhí)行狀況危急值匯報制度執(zhí)行狀況邀請患者積極參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診斷前。重點病人、特殊病人及嚴(yán)重不良反應(yīng)匯報狀況醫(yī)療不良事件上報狀況合理用藥腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物分級管理及規(guī)范使用狀況?！犊咕幬锕芾韺嵭屑?xì)則》執(zhí)行狀況，

抗生素分級管理及使用狀況≤40%基藥使用狀況≥60%腫內(nèi)藥占比≤63%，心內(nèi)、神內(nèi)≤55%外科藥占比≤35%，骨科≤20%，頭科≤30%，婦科≤15%特殊藥物管理，用藥指征及合理性藥械不良事件上報狀況對口支援下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療及所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作狀況各項義診傳染病管理傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)傳染病匯報狀況傳染病各項登記報表雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院狀況轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院狀況應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案手冊熟悉程度突發(fā)事件急救狀況業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)院內(nèi)、科內(nèi)學(xué)習(xí)急救技能培訓(xùn)實習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)法律法規(guī)、制度學(xué)習(xí)，掌握狀況醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改善督導(dǎo)檢查、反饋表科室急診科日期督導(dǎo)人員科主任簽字督導(dǎo)檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)問題整改提議業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)2、院內(nèi)學(xué)習(xí)3、急救技能培訓(xùn)4、實習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)合理用藥1、基藥使用狀況≥60%2、抗生素使用狀況≤30%3、藥占比≤50%4、精麻藥物管理對口支援1、2、各項義診傳染病管理1、傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)2、傳染病匯報狀況3、傳染病各項登記報表雙向轉(zhuǎn)診1、轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院狀況2、轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院狀況應(yīng)急預(yù)案1、應(yīng)急預(yù)案手冊熟悉程度2、突發(fā)事件急救狀況醫(yī)療安全1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位職責(zé)、關(guān)鍵制度3、疾病診斷技術(shù)常規(guī)、常見疾病急救流程4、患者身份識別方式與查對制度執(zhí)行狀況5、醫(yī)患告知狀況：醫(yī)療風(fēng)險、病情現(xiàn)實狀況及演變、特殊檢查、藥物應(yīng)用、提供多種診斷方案及愈后狀況6、醫(yī)囑執(zhí)行查對及口頭醫(yī)囑執(zhí)行狀況7、急危值匯報記錄狀況8、手術(shù)部位標(biāo)識制度執(zhí)行狀況9、手術(shù)安全核查及風(fēng)險評估制度執(zhí)行狀況10、醫(yī)療不良事件上報狀況醫(yī)療質(zhì)量1、科室質(zhì)量及安全控制狀況2、入院患者評估及再評估表3、患者安全目貫徹狀況4、嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理權(quán)限手術(shù)5、重點病人、特殊病人及嚴(yán)重不良反應(yīng)匯報狀況6、急會診執(zhí)行狀況7、8、院前急救記錄書寫9、急診留觀病歷書寫10、11、多種急救設(shè)備及急救藥物完好，醫(yī)務(wù)人員可以純熟掌握。醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改善督導(dǎo)檢查、反饋表科室門診部日期督導(dǎo)人員科主任簽字督導(dǎo)檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)問題整改提議業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)2、院內(nèi)學(xué)習(xí)3、急救技能培訓(xùn)4、實習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)門診管理預(yù)約診斷登記門診就診秩序腫瘤治療綜合門診工作狀況合理用藥1、基藥使用狀況≥60%2、抗生素使用狀況≤10%3、精麻藥物管理對口支援1、所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作巡回醫(yī)療狀況2、各項義診傳染病管理1、傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)2、傳染病匯報狀況3、傳染病各項登記報表雙向轉(zhuǎn)診1、轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院狀況2、轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院狀況應(yīng)急預(yù)案1、應(yīng)急預(yù)案手冊熟悉程度2、突發(fā)事件急救狀況規(guī)章制度1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位職責(zé)、關(guān)鍵制度3、疾病診斷技術(shù)常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改善督導(dǎo)檢查、反饋表科室醫(yī)技科室日期督導(dǎo)人員科主任簽字督導(dǎo)檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)問題整改提議業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)2、院內(nèi)學(xué)習(xí)3、急救技能培訓(xùn)4、實習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)對口支援1、所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作狀況2、下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療狀況3、各項義診傳染病管理1、傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)2、傳染病匯報狀況3、傳染病各項登記報表雙向轉(zhuǎn)診1、轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院狀況2、轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院狀況應(yīng)急預(yù)案1、應(yīng)急預(yù)案手冊熟悉程度2、突發(fā)事件急救狀況規(guī)章制度1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位職責(zé)、關(guān)鍵制度3、疾病診斷技術(shù)常規(guī)4、急危值匯報記錄狀況5、有無違規(guī)開展各類醫(yī)療技術(shù)6、執(zhí)行高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度內(nèi)窺鏡室質(zhì)量控制1、不一樣部位、不一樣內(nèi)鏡、不一樣病種質(zhì)控及評價原則，陽性率≥30%，治療量≥5%，內(nèi)鏡診斷與手術(shù)診斷符合率≥95%，內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率≥75%，圖像保管率和隨訪率≥99%匯報單書寫質(zhì)量，檢查后≤40分鐘發(fā)匯報。2、疑難病例分析及讀片制度。3、病例隨診記錄。4、急救藥物及器材完好藥劑科質(zhì)量控制1、藥事管理與藥物治療學(xué)平常工作。2、藥物遴選制度。3、藥物處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。4、臨床用藥評價、干預(yù)措施、改善措施，藥師審核處方及醫(yī)囑狀況。5、抗菌藥采購在35種如下。6、藥物采購供應(yīng)制度執(zhí)行，定期評估藥物儲備狀況，分析匯報，改善措施。7、藥物質(zhì)量監(jiān)督制度執(zhí)行狀況及驗收有關(guān)制度執(zhí)行狀況。8、每月對臨床科室備用藥物及急救藥物管理分析總結(jié)整改。9、處方平常審查不合理處方≤1%，通用名使用率達(dá)95%。10、藥物調(diào)劑制度貫徹差錯率≤0.01%。11、定期公布藥物信息和征詢服務(wù)，做好藥物信息分析為藥物遴選參照。12、按規(guī)定每月向衛(wèi)生局報送給數(shù)據(jù)13、臨床藥師為醫(yī)師提供抗菌藥物培訓(xùn)、臨床用藥技術(shù)指導(dǎo)。14、完善突發(fā)事件藥事管理預(yù)案。15、藥劑科有明確質(zhì)量與安全控制指標(biāo)每季開展評價活動。16、藥物控制比例：基藥使用狀況≥60%，抗生素使用狀況≤40%，藥占比≤40%檢查科質(zhì)量控制1、科室質(zhì)控檢查記錄。2、匯報單發(fā)放時間臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫≤2小時、微生物≤4日。3、匯報單格式規(guī)范統(tǒng)一、雙簽字4、急危值匯報制度執(zhí)行狀況。5、每六個月征求臨床對檢查科看展項目意見。6、各項操作規(guī)程執(zhí)行狀況及學(xué)習(xí)狀況。7、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評達(dá)標(biāo)。8、標(biāo)本接受拒收原則及記錄。輸血科質(zhì)量控制科室質(zhì)控檢查記錄。輸血有關(guān)法律、臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作記錄及每年一次輸血培訓(xùn)記錄。滿足臨床用血，無報廢血臨床用血與輸血科流程規(guī)范急救用血應(yīng)急機(jī)制會同輸血科對臨床用血定期評價、分析用血趨勢。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度輸血四單及輸血前檢查，適應(yīng)癥病理科質(zhì)量控制1、科室質(zhì)控檢查記錄。2、病理檢查和取材制度流程。3、定期對取材室、切片室、進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度合格。4、對廢棄有害液體處理規(guī)范嚴(yán)禁直接排放。5、6、病理匯報診斷規(guī)范精確率≥95%，5日內(nèi)發(fā)放≥95%。7、疑難病例討論記錄。8、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通記錄。影像科質(zhì)量控制1、科室質(zhì)控檢查記錄。2、急救藥物及器材完好。3、疑難病例分析及讀片制度。4、急危值匯報記錄狀況。5、圖像質(zhì)量評價記錄。6、匯報單書寫規(guī)范、審核流程規(guī)范。7、一般匯報精確到“時”，急診匯報精確到“分”。8、重點病例隨訪與反饋記錄。9、專人負(fù)責(zé)安全管理記錄（體檢、輻射監(jiān)測、警告標(biāo)示、防護(hù)用品）。10、X線檢查陽性率≥50%，CT陽性率≥60%，影像與手術(shù)后診斷符合率≥90%。超聲心電急危值匯報記錄狀況配置急救藥物陽城縣腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)登記表檢查時間：檢查科室：急診系統(tǒng)檢查人員：檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)存在問題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)2、院內(nèi)學(xué)習(xí)3、急救技能培訓(xùn)4、實習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)合理用藥1、基藥使用狀況≥60%2、抗生素使用狀況≤30%3、藥占比≤50%4、精麻藥物管理對口支援1、2、各項義診傳染病管理1、傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)2、傳染病匯報狀況3、傳染病各項登記報表雙向轉(zhuǎn)診1、轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院狀況2、轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院狀況應(yīng)急預(yù)案1、應(yīng)急預(yù)案手冊熟悉程度2、突發(fā)事件急救狀況規(guī)章制度1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位職責(zé)、關(guān)鍵制度3、疾病診斷技術(shù)常規(guī)、常見疾病急救流程4、患者身份識別方式與查對制度執(zhí)行狀況5、醫(yī)患告知狀況：醫(yī)療風(fēng)險、病情現(xiàn)實狀況及演變、特殊檢查、藥物應(yīng)用、提供多種診斷方案及愈后狀況