西安市建筑主體完工階段建筑節(jié)能專項(xiàng)檢查申請(qǐng)表

西安市建筑主體竣工階段建筑節(jié)能專項(xiàng)檢查申請(qǐng)表（居住）備案編號(hào)：建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)項(xiàng)目建筑面積建設(shè)地點(diǎn)結(jié)構(gòu)形式施工單位地上/地下樓層監(jiān)理單位審圖單位開(kāi)工時(shí)間主體竣工時(shí)間設(shè)計(jì)審查備案編號(hào)設(shè)計(jì)審查備案時(shí)間節(jié)能專項(xiàng)施工內(nèi)容圍護(hù)結(jié)構(gòu)的的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、表觀密度、厚度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家屋面?zhèn)鳠嵯禂?shù)保溫材料名稱、表觀密度保溫材料厚度、燃燒性能、保溫材料生產(chǎn)廠家外墻（注明保溫形式）保溫形式傳熱系數(shù)保溫材料名稱、表觀密度保溫材料厚度、燃燒性能、保溫材料生產(chǎn)廠家外窗（含陽(yáng)臺(tái)門透明部分）傳熱系數(shù)、玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家窗框材料、生產(chǎn)廠家“禁實(shí)”審查新型墻體材料名稱生產(chǎn)廠家數(shù)量“禁現(xiàn)”審查預(yù)拌砂漿種類、數(shù)量□砌筑砂漿數(shù)量（噸）□抹灰砂漿數(shù)量（噸）□地面砂漿數(shù)量（噸）□特種砂漿數(shù)量（噸）預(yù)拌砂漿生產(chǎn)廠家預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)廠家數(shù)量節(jié)水設(shè)施雨水運(yùn)用設(shè)施中水運(yùn)用設(shè)施如有不符合民用建筑節(jié)能強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的情形，我單位自愿承擔(dān)責(zé)任并接受按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定作出的行政解決。若有執(zhí)法文書(shū)需送達(dá)我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達(dá)。建設(shè)單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：年月日建設(shè)單位郵寄地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話注：用A4紙打印。填表說(shuō)明一、本表所填內(nèi)容應(yīng)與建筑節(jié)能分部工程施工情況一致。二、表中項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目地址與《建設(shè)工程施工許可證》一致。三、圍護(hù)結(jié)構(gòu)的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2級(jí)；廠家名稱。四、外窗（含陽(yáng)臺(tái)門透明部分）傳熱系數(shù)、玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；廠家名稱。窗框材料、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名稱涉及非粘土燒結(jié)多孔磚、非粘土燒結(jié)空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項(xiàng)目采用的新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量。六、雨水運(yùn)用設(shè)施涉及有、無(wú)。有時(shí)填寫雨水蓄水池容積。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水運(yùn)用設(shè)施涉及有、無(wú)。有時(shí)填寫中水原水量。例如：有500m3/d的中水解決系統(tǒng)。七、本表不能有空項(xiàng)。工程不涉及某項(xiàng)時(shí)，在該項(xiàng)填寫區(qū)劃／。八、本表需打印在一張A3紙上，可調(diào)整字體。九、建設(shè)單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、日期等必須填寫完整。十、節(jié)能相關(guān)圖紙至少應(yīng)涉及：1.建筑專業(yè)全套圖紙；2.水、暖、空調(diào)設(shè)備房的水、暖、電專業(yè)全套圖紙；3.結(jié)構(gòu)專業(yè)設(shè)計(jì)總說(shuō)明；4.暖通專業(yè)設(shè)計(jì)總說(shuō)明、表達(dá)熱力入口裝置、分戶計(jì)量、分室調(diào)溫控制的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；5、空調(diào)專業(yè)設(shè)計(jì)總說(shuō)明、表達(dá)冷熱源計(jì)量裝置、分室溫度控制與顯示的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；6、電氣照明專業(yè)設(shè)計(jì)總說(shuō)明、表達(dá)用電分項(xiàng)計(jì)量、照度標(biāo)準(zhǔn)、照明方式和控制方式的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；7、給水排水專業(yè)設(shè)計(jì)總說(shuō)明、分戶計(jì)量、給水分區(qū)的平面圖、系統(tǒng)圖；8、雨水運(yùn)用設(shè)施、中水運(yùn)用設(shè)施的各專業(yè)全套圖紙；9、可再生能源建筑應(yīng)用的各專業(yè)全套圖紙。10、其他節(jié)能相關(guān)圖紙。

西安市建筑主體竣工階段建筑節(jié)能專項(xiàng)檢查申請(qǐng)表（公建）備案編號(hào)：建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)項(xiàng)目建筑面積建設(shè)地點(diǎn)結(jié)構(gòu)形式施工單位地上/地下樓層監(jiān)理單位審圖單位開(kāi)工時(shí)間主體竣工時(shí)間設(shè)計(jì)審查備案編號(hào)設(shè)計(jì)審查備案時(shí)間節(jié)能專項(xiàng)施工內(nèi)容圍護(hù)結(jié)構(gòu)的的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、表觀密度、厚度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家屋面外墻（涉及非透明幕墻）外窗（涉及透明幕墻）東向南向西向北向傳熱系數(shù)、遮陽(yáng)系數(shù)玻璃品種玻璃空氣層厚度玻璃生產(chǎn)廠家窗框材料窗框生產(chǎn)廠家屋頂透明部分有無(wú)透明部分型材品種、生產(chǎn)廠家□無(wú)玻璃品種、厚度玻璃生產(chǎn)廠家節(jié)水設(shè)施雨水運(yùn)用設(shè)施中水運(yùn)用設(shè)施“禁實(shí)”審查新型墻體材料名稱生產(chǎn)廠家數(shù)量“禁現(xiàn)”審查預(yù)拌砂漿種類、數(shù)量□砌筑砂漿數(shù)量（噸）□抹灰砂漿數(shù)量（噸）□地面砂漿數(shù)量（噸）□特種砂漿數(shù)量（噸）生產(chǎn)廠家預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)廠家數(shù)量我單位建設(shè)的該工程項(xiàng)目建筑主體已竣工，正按《建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》、《建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)程》的規(guī)定，組織建筑節(jié)能分部工程施工。特申請(qǐng)建筑主體竣工階段建筑節(jié)能專項(xiàng)檢查。如有不符合民用建筑節(jié)能強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的情形，我單位自愿承擔(dān)責(zé)任并接受按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定作出的行政解決。若有執(zhí)法文書(shū)需送達(dá)我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達(dá)。建設(shè)單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：年月日建設(shè)單位郵寄地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話注：本表需A4紙打印。填表說(shuō)明一、本表所填內(nèi)容應(yīng)與建筑節(jié)能分部工程施工情況一致。二、表中項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目地址與《建設(shè)工程施工許可證》一致。三、圍護(hù)結(jié)構(gòu)的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2級(jí)；廠家名稱。四、外窗（含陽(yáng)臺(tái)門透明部分）玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：中空玻璃；6+6mm+6；廠家名稱。窗框材料、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、外窗外遮陽(yáng)措施涉及水平遮陽(yáng)板、垂直遮陽(yáng)板、水平與垂直綜合遮陽(yáng)板、擋板。六、當(dāng)屋頂無(wú)透明部分時(shí)，在無(wú)處劃√，屋頂透明部分該橫欄的其他內(nèi)容劃／七、新型墻體材料名稱涉及非粘土燒結(jié)多孔磚、非粘土燒結(jié)空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項(xiàng)目采用的新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量。八、雨水運(yùn)用設(shè)施涉及有、無(wú)。有時(shí)填寫雨水蓄水池容積。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水運(yùn)用設(shè)施涉及有、無(wú)。有時(shí)填寫中水原水量。例如：有500m3/d的中水解決系統(tǒng)。九、本表不能有空項(xiàng)。工程不涉及某項(xiàng)時(shí)，在該項(xiàng)填寫區(qū)劃／。十、本表需正反面打印在一張A3紙上，可調(diào)整字體。十一、建設(shè)單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、日期等必須填寫完整。十二、節(jié)能相關(guān)圖紙至少應(yīng)涉及：1.建筑專業(yè)全套圖紙；2.水、暖、空調(diào)設(shè)備房的水、暖、電專業(yè)全套圖紙；3.結(jié)構(gòu)專業(yè)設(shè)計(jì)總說(shuō)明；4.暖通專業(yè)設(shè)計(jì)總說(shuō)明、表達(dá)熱力入口裝置、分戶計(jì)量、分室調(diào)溫控制的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；5、空調(diào)專業(yè)表達(dá)設(shè)計(jì)總說(shuō)明、冷熱源計(jì)量裝置、分室溫度控制與顯示的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；6、電氣照明專業(yè)設(shè)計(jì)總說(shuō)明、表達(dá)用電分項(xiàng)計(jì)量、照度標(biāo)準(zhǔn)、照明方式和控制方式的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；7、給水排水專業(yè)設(shè)計(jì)總說(shuō)明、分戶計(jì)量、給水分區(qū)的平面圖、系統(tǒng)圖；8、雨水運(yùn)用設(shè)施、中水運(yùn)用設(shè)施的各專業(yè)全套圖紙；9、可再生能源建筑應(yīng)用的各專業(yè)全套圖紙。10、其他節(jié)能相關(guān)圖紙。

西安市建筑主體竣工階段建筑節(jié)能專項(xiàng)檢查申請(qǐng)表（工業(yè)建筑）備案編號(hào)：建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)項(xiàng)目建筑面積建設(shè)地點(diǎn)結(jié)構(gòu)形式施工單位地上/地下樓層監(jiān)理單位審圖單位開(kāi)工時(shí)間主體竣工時(shí)間設(shè)計(jì)審查備案編號(hào)設(shè)計(jì)審查備案時(shí)間節(jié)能專項(xiàng)施工內(nèi)容圍護(hù)結(jié)構(gòu)的的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、表觀密度、厚度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家屋面?zhèn)鳠嵯禂?shù)保溫材料名稱、表觀密度保溫材料厚度、燃燒性能、保溫材料生產(chǎn)廠家外墻（注明保溫形式）保溫形式傳熱系數(shù)保溫材料名稱、表觀密度保溫材料厚度、燃燒性能、保溫材料生產(chǎn)廠家外窗（含陽(yáng)臺(tái)門透明部分）傳熱系數(shù)、玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家窗框材料、生產(chǎn)廠家“禁實(shí)”審查新型墻體材料名稱生產(chǎn)廠家數(shù)量“禁現(xiàn)”審查預(yù)拌砂漿種類、數(shù)量□砌筑砂漿數(shù)量（噸）□抹灰砂漿數(shù)量（噸）□地面砂漿數(shù)量（噸）□特種砂漿數(shù)量（噸）預(yù)拌砂漿生產(chǎn)廠家預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)廠家數(shù)量我單位建設(shè)的該工程項(xiàng)目建筑主體已竣工，正嚴(yán)格按《建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》、《建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)程》的規(guī)定，組織建筑節(jié)能分部工程施工。特申請(qǐng)建筑主體竣工階段建筑節(jié)能專項(xiàng)檢查。如有不符合民用建筑節(jié)能強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的情形，我單位自愿承擔(dān)責(zé)任并接受按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定作出的行政解決。若有執(zhí)法文書(shū)需送達(dá)我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達(dá)。建設(shè)單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：年月日建設(shè)單位郵寄地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話注：用A4紙打印。填表說(shuō)明一、本表所填內(nèi)容應(yīng)與建筑節(jié)能分部工程施工情況一致。二、表中項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目地址與《建設(shè)工程施工許可證》一致。三、圍護(hù)結(jié)構(gòu)的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2級(jí)；廠家名稱。四、外窗（含陽(yáng)臺(tái)門透明部分）傳熱系數(shù)、玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；廠家名稱。窗框材料、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名稱涉及非粘土燒結(jié)多孔磚、非粘土燒結(jié)空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項(xiàng)目采用的新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量。六、本表不能有空項(xiàng)。工程不涉及某項(xiàng)時(shí)，在該項(xiàng)填寫區(qū)劃／。七、本表需打印在一張A3紙上，可調(diào)整字體。八、建設(shè)單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、日期等必須填寫完整。九、節(jié)能相關(guān)圖紙至少應(yīng)涉及：1.建筑專業(yè)全套圖紙；2.水、暖、空調(diào)