急診危重癥病情評估與醫(yī)療風(fēng)險防范演示文稿

急診危重癥病情評估與醫(yī)療風(fēng)險防范演示文稿當(dāng)前1頁，總共59頁。（優(yōu)選）急診危重癥病情評估與醫(yī)療風(fēng)險防范當(dāng)前2頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment3PUMCHEmergencyDepartment思考--急診工作范圍緊急病情評估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、?？啤⑾到y(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色多臟器系統(tǒng)受累病人?？萍膊±夏瓴　璄mergencymedicineisthemedicalspecialtywiththeprincipalmissionofevaluating,managing,treatingandpreventingunexpectedillnessandinjury.2023/3/203當(dāng)前3頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment4PUMCHEmergencyDepartment2023/3/204當(dāng)前4頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment5PUMCHEmergencyDepartment急診病情評估識別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力只有經(jīng)過長期訓(xùn)練才能達(dá)到！急診分診：通過癥狀及體征及簡單檢測手段篩選出高危病人急診病情評估體系2023/3/205當(dāng)前5頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment6PUMCHEmergencyDepartment急診評估體系的建立急診分診體系急診常用監(jiān)護(hù)體系急診臨床檢驗評估體系特殊檢查及影像學(xué)病情評估循環(huán)系統(tǒng)功能評估呼吸系統(tǒng)功能評估神經(jīng)系統(tǒng)功能評估消化系統(tǒng)功能評估血液系統(tǒng)評估…………2023/3/206當(dāng)前6頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment72023/3/207分診時主要采集指標(biāo)急診就診病人主訴、一般狀態(tài)臨床征象：A、B、C、D分診時測量BP、HR、SaO2篩選檢查：血糖、ECG等PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前7頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment82023/3/20急診危重判定遵循原則急診金科玉律ABCD

A＝airway,

B=breath,

C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原則

當(dāng)接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD；凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象。假設(shè)重病原則急診病人的診斷不明確，有多種可能;時間緊、病人多：要假設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。當(dāng)前8頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment92023/3/20危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！當(dāng)前9頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment102023/3/20診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位!不要按概率排序!腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘當(dāng)前10頁，總共59頁。2023/3/20112023/3/2011急診病人的病情分診種類定義分診Ⅰ類(危急)生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進(jìn)行搶救呼吸心跳驟停有或需要緊急氣管插管休克昏迷（GCS〈9）驚厥多發(fā)傷明確心肌梗死

進(jìn)入搶救區(qū)域Ⅱ類(危重)生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)不明原因胸痛伴氣促，給予NTG不緩解呼吸窘迫非COPD患者SaO2〈90%活動性出血監(jiān)護(hù)生命體征，優(yōu)先就診〈10分鐘Ⅲ類(緊急)生命體征穩(wěn)定有狀態(tài)變壞，有潛在風(fēng)險如哮喘發(fā)作，但血壓、脈搏穩(wěn)定劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治〈30分鐘Ⅳ類(半緊急)生命體征穩(wěn)定有急診情況但病情穩(wěn)定如扭傷，但沒有骨折出現(xiàn)安排急診流水順序就診護(hù)士每30分鐘評估病情除非病情變化，否則繼續(xù)候診當(dāng)前11頁，總共59頁。2023/3/20122023/3/2012分診處理時間限制種類處理時間限制

Ⅰ

類(危急)立即

Ⅱ

類(危重)<10分鐘Ⅲ

類(緊急)<30分鐘Ⅳ

類(不緊急)<120分鐘當(dāng)前12頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment132023/3/20時間窗疾病急診就診過程中必須在特定時間內(nèi)必須完成對該疾病進(jìn)行診斷及治療;早期干預(yù)以改變患者的預(yù)后！時間窗疾病的病人：早期的干預(yù)可以降低致死率、和致殘率！

常見的有ACS、腦卒中…當(dāng)前13頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment142023/3/20流水醫(yī)生要求：判讀ECG，簡單詢問相關(guān)病史；處理：一經(jīng)診斷或高度懷疑為ACS立即

平車護(hù)送病人入搶救室!整個過程不能超過十分鐘！當(dāng)前14頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment152023/3/20腦卒中病人分診篩選

突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：時間＜30分鐘！一側(cè)肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言語不清或理解困難雙眼向一側(cè)凝視、突然視力障礙（單側(cè)或雙側(cè)）突發(fā)反復(fù)嗆咳、視物旋轉(zhuǎn)、失平衡既往少見的嚴(yán)重頭痛伴嘔吐

以上癥狀伴意識改變或抽搐處理辦法：立即送入搶救室第一時間通知?？漆t(yī)師！當(dāng)前15頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment16急診病情評估之影像學(xué)評估X線檢查超聲DSACT、MRI2023/3/2016PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前16頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment17急診病情評估之急診超聲腹主動脈膽囊超聲波心動圖盆腔超聲腎臟外傷超聲引導(dǎo)介入靜脈血栓可視聽診器高層次“視、觸、叩、聽”急診醫(yī)生延長的手臂。。。。。。。2023/3/2017PUMCHEmergencyDepartment以急診醫(yī)師主導(dǎo)的超聲檢查評估當(dāng)前17頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment18急診病情評估之床旁監(jiān)護(hù)多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)Biss呼吸末CO2。。。。。2023/3/2018PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前18頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment19急診病情評估之腦功能評估BrainFunctionMonitoring

腦功能監(jiān)護(hù)意識障礙、昏迷、復(fù)蘇后昏迷您知道您的病人目前的腦功能狀況嗎?2023/3/2019PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前19頁，總共59頁。神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測意義腦功能嚴(yán)重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化。當(dāng)前20頁，總共59頁。

神經(jīng)系統(tǒng)簡單評估方法神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查GalsgowComaScale（GCS）2023/3/2021PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前21頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment22格拉斯哥昏迷評分

GalsgowComaScale（GCS）2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment22睜眼EyeOpening評分自動spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應(yīng)never1GCS=睜眼+最佳語言反應(yīng)+活動反應(yīng)最佳語言反應(yīng)評分準(zhǔn)確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應(yīng)1最佳活動反應(yīng)評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直）3過伸（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)1當(dāng)前22頁，總共59頁。CompanyLogo腦功能監(jiān)測手段神經(jīng)電生理：自發(fā)腦電、誘發(fā)電位腦電圖（EEG）數(shù)量化腦電圖（qEEG）:利用計算機(jī)計算、顯示自發(fā)腦電和誘發(fā)電位近紅外光譜（NIRS）、腦氧飽和度（rScO2）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、有創(chuàng)及無創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）、活體腦微透析技術(shù)正電子發(fā)射斷層描記術(shù)（PET）功能型核磁（MRI）當(dāng)前23頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment24

腦功能評估方法ICP：通過顱內(nèi)壓，變化間接反映腦功能TCD：通過血速變化，反映腦供血情況，間接腦功能CT/MRI：準(zhǔn)確反映腦部結(jié)構(gòu)變化，間接腦功能CTA/MRA：重點了解腦血管情況EEG：直接、敏感地反映損傷的結(jié)果，治療效果評估誘發(fā)電位：意識障礙預(yù)后，腦干聽誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位。腦功能：定位反映腦功能趨勢和任意點的腦功能情況活體腦微透析技術(shù)：內(nèi)環(huán)境監(jiān)測2023/3/2024PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前24頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment25心肺復(fù)蘇后腦功能復(fù)蘇情況癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的判定及治療腦損傷治療及腦保護(hù)的評估腦外傷后的恢復(fù)情況、預(yù)后評估各種原因?qū)е碌哪X缺血、腦出血心臟手術(shù)腦功能監(jiān)測及術(shù)后評估各種原因所致昏迷腦功能臨床監(jiān)測急診應(yīng)用2023/3/2025PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前25頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment26真實地監(jiān)測危重階段腦的電生理變化了解實時的大腦功能狀態(tài)信息發(fā)現(xiàn)臨床下癲癇發(fā)作現(xiàn)（沒有臨床表現(xiàn)的癲癇持續(xù)）早期發(fā)現(xiàn)腦功能的變化和變化趨勢等在可逆腦功能狀況下及時救治病人指導(dǎo)治療、預(yù)測預(yù)后對腦死亡進(jìn)行預(yù)測和評定腦功能臨床監(jiān)測急診應(yīng)用2023/3/2026PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前26頁，總共59頁。多通道(16-32通道)同時監(jiān)測腦的多個部位如：額葉、顳葉、頂葉、枕葉等原始EEG數(shù)據(jù)（由EEG專業(yè)人員解讀，滿足臨床診斷的準(zhǔn)確性）經(jīng)過處理的各種趨勢圖（經(jīng)培訓(xùn)的非EEG專業(yè)人員可解讀，使臨床應(yīng)用成為可能）現(xiàn)在的腦功能監(jiān)護(hù)儀2023/3/2027PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前27頁，總共59頁。2023/3/2028PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前28頁，總共59頁。中央監(jiān)護(hù)單元2023/3/2029PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前29頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment30急診病情評估之循環(huán)動力學(xué)評估無創(chuàng)血流動力血監(jiān)測無創(chuàng)心電/血壓監(jiān)護(hù)，患者臨床癥狀和體征超聲心動圖阻抗法心功能監(jiān)測

超聲多普勒心輸出量監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測CVP監(jiān)測：水柱法和換能器肺動脈漂浮導(dǎo)管（PAC）

PiCCO技術(shù)2023/3/2030PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前30頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment31急診病情評估之POCTPOCT含義?Point-of-Caretesting-床邊即時檢驗PointofcareinvitrodiagnosticTestingPOCT的細(xì)節(jié)?人物：醫(yī)護(hù)人員地點：在患者床旁時間：隨時2023/3/2031PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前31頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment32急診醫(yī)學(xué)的需要急診快速評估病情的需要早期識別危重病早期干預(yù)，最大限度減輕患者的致死率、致殘率“時間窗疾病”患者的福音優(yōu)化流程急診管理的需要減少患者急診等候時間明顯降低急診病人擁擠度提高急診醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量2023/3/2032PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前32頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment33主要內(nèi)容急診危重癥病情評估急診病情評估與醫(yī)療風(fēng)險防范2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment33當(dāng)前33頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment34急診病情評估與醫(yī)療風(fēng)險-病例2023/3/2034PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前34頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment35病例-實驗室檢查2023/3/2035PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前35頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment36患者病情是輕、是重？患者最終預(yù)后是死、是活？用什么做標(biāo)準(zhǔn)？如何面對家屬、同行、輿論、媒體!病例-如何判斷患者的預(yù)后2023/3/2036PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前36頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment37臨床評估：臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查；個體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應(yīng)激；病情評分：危重癥評分(APACHEⅡ)、肺炎嚴(yán)重程度評分(PSI)、心功能分級（Forrester）。。。。動態(tài)評估：快速進(jìn)展、治療反應(yīng)差綜合考慮：患者屬于死亡率極高的危重病人！病例-結(jié)論2023/3/2037PUMCHEmergencyDepartment當(dāng)前37頁，總共59頁。2023/3/20PUMCHEmergencyDepartment38PUMCHEmergencyDepartment急診危重癥病情評估標(biāo)準(zhǔn)？2023/3/2038臨床病情評估！病人的個體化因素評估！采用適合的評分標(biāo)準(zhǔn)評估！對臨床治療措施的反應(yīng)評估！綜合全面地判斷、評估病情，做出正確判斷！當(dāng)前38頁，總共59頁。醫(yī)療糾紛概念是患者、家屬或相關(guān)人員與醫(yī)療服務(wù)提供者之間因醫(yī)療服務(wù)合同的訂立、履行和合同終結(jié)后的權(quán)利義務(wù)發(fā)生的以損害賠償為主要訴求的行為2023/3/2039當(dāng)前39頁，總共59頁。急診醫(yī)療糾紛的類型:診療護(hù)理過程所致的醫(yī)療糾紛無醫(yī)療過失的糾紛醫(yī)院內(nèi)感染糾紛輸血（或血液制品）導(dǎo)致異常反應(yīng)與感染糾紛醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量缺陷損害糾紛2023/3/2040當(dāng)前40頁，總共59頁。2023/3/2041當(dāng)前醫(yī)療糾紛的特點發(fā)生率逐年增多處理和協(xié)調(diào)難度加大賠償要求越來越高媒體影響加大法律介入多不發(fā)達(dá)地區(qū)“醫(yī)鬧”增加當(dāng)前41頁，總共59頁。2009年6月的5起“血濺白衣”事件6月1日，河南省武陟縣產(chǎn)婦生羊水栓塞，不幸身亡。6月8日杭州市第一醫(yī)院門診公共場所自行墜樓，家屬打砸醫(yī)院造成醫(yī)院6人受傷。6月11日，武漢江夏區(qū)疾控中心一名護(hù)士長被割喉而死6月16日，北大第一醫(yī)院某醫(yī)生因拒絕為病人開虛假證明，被病人家屬連刺五刀，身陷血泊。6月21日，福建省南平市第一醫(yī)院，醫(yī)患對峙，政府干預(yù)不當(dāng)引發(fā)靜坐示威

2023/3/20422023/3/2042當(dāng)前42頁，總共59頁。產(chǎn)生原因醫(yī)院方面因素患者方面因素社會方面因素2023/3/2043當(dāng)前43頁，總共59頁。醫(yī)院方面因素-工作細(xì)節(jié)解釋不清和服務(wù)態(tài)度。病情復(fù)雜、重危，未能充分說明可以預(yù)料的危險未預(yù)先講解明白難以預(yù)料的意外發(fā)生后，未能合理作出解釋對于可能出現(xiàn)的正常情況和反應(yīng)未事先介紹或解釋不當(dāng)對于病人和家屬反映的情況不重視，甚至推托實施的醫(yī)療護(hù)理措施、醫(yī)囑、簽字未予記錄溝通過程不耐心，解釋問題不客觀、不準(zhǔn)確2023/3/2044當(dāng)前44頁，總共59頁。醫(yī)院方面因素-心理因素不重視病員心理、不遵守醫(yī)療保護(hù)制度造成糾紛對晚期癌癥病員、難以治愈的病員有不良暗示。在查房中，當(dāng)病員和家屬在場時做出不恰當(dāng)討論！做好事過度、未考慮患者的感受和條件不重視心理護(hù)理，不掌握病員思想！2023/3/2045當(dāng)前45頁，總共59頁。醫(yī)院方面因素-職業(yè)素質(zhì)各級醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院之間職業(yè)保護(hù)不當(dāng)舉止行為、穿著打扮職業(yè)水平及素質(zhì)工作期間做不相關(guān)事情自身涵養(yǎng)欠缺缺少及時有效溝通程序和技巧2023/3/2046當(dāng)前46頁，總共59頁。醫(yī)院方面因素-經(jīng)濟(jì)因素未考慮醫(yī)療成本花費了巨額的醫(yī)療費用不應(yīng)該出現(xiàn)的外支出不恰當(dāng)承諾對于病情估計不足，經(jīng)濟(jì)投入過多無法撤離經(jīng)濟(jì)支持2023/3/2047當(dāng)前47頁，總共59頁。2023/3/2048糾紛中醫(yī)護(hù)常見心態(tài)擔(dān)心自省求助自減壓力自圓其說面對現(xiàn)實當(dāng)前48頁，總共59頁。患者方面因素醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的不對等性難以理性地認(rèn)識和理解疾病轉(zhuǎn)歸不合理的要求遭拒絕素質(zhì)參差不齊經(jīng)濟(jì)因素與現(xiàn)