失用癥的評估與訓練

關于失用癥的評估與訓練第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日認知

(cognition)認知的概念有狹義和廣義之分，狹義的認知就是指認識，而廣義的概念是個體對感覺輸入信息的獲取、編碼、操作、提取和使用的過程，是輸入和輸出之間發(fā)生的心理過程。物質基礎？第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日腦的三個基本功能系統(tǒng)的理論

——神經心理學家魯利亞

第一功能系統(tǒng)調節(jié)皮質緊張度并維持覺醒狀態(tài)第三功能系統(tǒng)規(guī)劃、調節(jié)和控制復雜信息處理第二功能系統(tǒng)接受、加工、儲存、處理信息各區(qū)域分工第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日額葉與隨意運動和高級精神活動有關，損傷后產生的精神癥狀主要為癡呆和人格的改變，表現(xiàn)為記憶力減退，注意力不集中，自知力、判斷力和定向力下降，反應遲鈍等。第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日頂葉接受對側身體的深、淺感覺信息，分辨觸覺和實體覺，也是運用中樞和視覺語言中樞所在處。運用中樞主要存在于優(yōu)勢半球，與人體復雜動作和勞動技巧有關，而視覺語言中樞主要是理解看到的文字和符號。頂葉損傷后導致皮層感覺障礙，如實體覺、位置覺、兩點辨別覺和皮膚定位覺的喪失；體像障礙（右側頂葉損傷），如自體認識不能（患者否認對側肢體的存在）和病覺缺失（患者否認偏癱肢體的存在）；失用癥和失認癥等。第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日顳葉與記憶、聯(lián)想、比較等高級神經活動有關。優(yōu)勢半球損傷易導致失語，其中感覺性失語表現(xiàn)為患者能自言自語，但不能理解他人和自己說話的含義；命名性失語，又稱健忘性失語，表現(xiàn)為患者喪失對物品命名的能力；記憶方面表現(xiàn)為存在記憶障礙。第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日枕葉主要是接受視覺信息，損傷后易導致視覺失認、視覺變形等，如患者繞過障礙物走路，不認識看見的物體、圖像或顏色等；或對所看見的物體有變大、變小，形狀歪斜不規(guī)則及顏色改變等現(xiàn)象。第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日邊緣葉參與高級神經、情緒與記憶和內臟的活動，損傷后可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應遲鈍等精神障礙。第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日腦半球與認知的關系左、右大腦半球具有各自的功能特點，左半球：主管語詞能力，如語言、閱讀、書寫，也涉及數(shù)學能力和分析能力——“分析器”。在言語、邏輯思維、分析綜合及計算功能等方面占優(yōu)勢。右半球：主管非語詞性能力，用形象而不是以詞語進行思維，如空間合成和旋律等——“合成器”。主要在音樂、美術、空間、幾何圖形和人物面容的識別及視覺記憶功能等方面起主要作用正常人的腦功能需要左右兩個半球共同合作來完成第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日大腦半球的分工第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日初級運動皮質次級運動聯(lián)合皮質運動程序的計劃和編排協(xié)調不同身體部位（運動前區(qū)和補充運動區(qū)）初級感覺皮質次級感覺聯(lián)合皮質（視聯(lián)合區(qū)、聽聯(lián)合區(qū)、軀體感覺聯(lián)合區(qū)等）高級聯(lián)合皮質前額葉皮質(注意、短期記憶、情緒)邊緣聯(lián)合皮質(記憶、行為動機、情緒)頂-顳-枕交界區(qū)皮質(整合、存儲)2級區(qū)3級區(qū)抽象具體抽象具體腦內信息處理的基本條件

1級區(qū)三個系統(tǒng)配合加工處理第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日認知障礙(cognitiveimpairment)各種原因引起腦部組織損傷時，導致患者記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等功能中的一項或多項受損，影響個體的日?；蛏鐣顒幽芰ΓQ為認知障礙，又稱高級腦功能障礙包括注意障礙、記憶障礙、知覺障礙和執(zhí)行能力的障礙等。第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日初級運動皮質次級運動聯(lián)合皮質運動程序的計劃和編排協(xié)調不同身體部位（運動前區(qū)和補充運動區(qū)）初級感覺皮質次級感覺聯(lián)合皮質（視聯(lián)合區(qū)、聽聯(lián)合區(qū)、軀體感覺聯(lián)合區(qū)等）高級聯(lián)合皮質前額葉皮質(注意、短期記憶、情緒)邊緣聯(lián)合皮質(記憶、行為動機、情緒)頂-顳-枕交界區(qū)皮質(整合、存儲)2級區(qū)3級區(qū)抽象具體抽象具體腦內信息處理的基本條件

1級區(qū)三個系統(tǒng)配合加工處理第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日認知及感知覺障礙第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日臨床上常見的知覺障礙失認癥失用癥軀體構圖障礙視覺辨別功能障礙其他第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日失用癥（apraxia）指在無肌力下降、肌張力異常、運動協(xié)調性障礙、感覺缺失、視空間障礙、語言理解障礙、注意力差或不合作等情況下，不能正確地運用后天習得的運動技能進行有目的的運動的運用障礙?？杀憩F(xiàn)為雙側或一側的失用。

多見于左側腦損傷的患者，且常合并失語。第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日運動性失用意念運動性失用意念性失用結構性失用穿衣失用步行失用發(fā)音失用口顏面失用其他常見失用癥的類型第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日意識障礙理解旨意執(zhí)行命令積極心態(tài)失用癥的評定流程特異性評估日常生活行為觀察評估第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日適應癥：運動性失用、意念運動失用、意念性失用者的評測。評測內容：1)顏面部動作：①咳嗽；②用鼻用力吸氣或嗅；③吹火柴；④用吸管吸飲料；⑤鼓腮。2)肢體動作：①“再見”；②“過來”；③手指放唇上作噓聲；④敬禮；⑤“停止”；⑥刷牙；⑦刮胡須；⑧釘釘子；⑨鋸木板；⑩用螺絲刀。3)全身動作：①拳擊；②打高爾夫球；③正步走；④鏟雪；⑤立正、向后轉、再向后轉、坐下。評測方法：先讓患者按指令做動作；如不能完成，再模仿治療師做動作；若仍不能完成，再提供實物。結果判定：正常：不用實物即可按指令完成大多數(shù)動作者；陽性：給予實物時才能完成大多數(shù)動作者；嚴重障礙：即使給予實物也不能完成動作者。Goodglass失用測驗第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日運動性失用（motorapraxia）無麻痹、共濟失調、感覺障礙、異常反射等運動障礙卻不能按要求進行有目的的運動，是對運動記憶的喪失。動作困難與動作的簡單或復雜程度無關；有時并非完全不能，而是動作笨拙、緩慢、低下等，進行精細動作時更易出現(xiàn)。常見于顏面部、上肢、下肢及軀干等部位，以一側上肢和舌多見。第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日運動性失用的評價（1）精細運動進行評測用手指快速敲擊桌面用腳趾叩擊地面用手指模仿治療師做對指的動作快速的前臂旋前旋后手指快速屈伸（2）Goodglass失用測驗有運動性失用者動作笨拙，但可以完成。第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日意念中樞與運動中樞之間聯(lián)系受損。可以理解指令卻不能把指令傳達到動作執(zhí)行器官，即不能按指令完成動作，但在適當?shù)臅r間與地點能下意識地完成那些從前熟練的技能動作。不能模仿使用某種工具的活動，但在使用實物時動作的準確性明顯提高。（二）意念運動性失用

（ideomotorapraxia）第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日意念運動性失用的評價采用Goodglass失用測驗，有意念運動性失用者不能正確地按指令完成動作，也不能模仿治療師完成動作，在操作實物時動作的準確性提高。第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日（三）意念性失用（ideationalapraxia）動作意念或概念的形成障礙，是一種較嚴重的運用障礙。表現(xiàn)為可以正確地完成復雜動作中的每一個分解動作，但不能把各分解動作按照一定順序排列成為一套連貫、協(xié)調的功能活動，也不能描述一項復雜活動的實施步驟。第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日意念性失用的評價

（1）Goodglass失用測驗有意念性失用者：按指令完成動作（×）模仿各種動作（√）使用實物多步驟操作（×）（2）系列動作測試讓患者進行沏茶、刷牙、寄信、點燃蠟燭等系列動作。第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日系列動作測試備好信紙。信封、郵票、膠水等，請患者折疊信紙放入信封，貼好郵票寫上地址備好蠟燭、火柴。請患者立起蠟燭，用火柴點燃，再吹滅火柴備好牙刷、牙膏、牙杯，請患者從牙杯中取出牙刷，將牙膏涂在牙刷上結果評定：不能按口令和模仿動作不能理解動作的概念或對動作進行正確的描述；不會自發(fā)完成習慣性動作不能完成復雜動作第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日運動性失用、意念性失用與意念運動性失用檢查項目運動性失用意念性失用意念運動性失用執(zhí)行口令動作笨拙，但可以完成模仿動作同上實物操作同上操作混亂第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日小結運動性失用:病位在運動中樞，動作笨拙但可完成意念運動性失用：病位在弓狀纖維，指即使患者完全了解作業(yè)的概念或意念但也不能模仿姿勢或進行有目的的運動的一種大腦損傷癥狀。意念性失用:病位在意念中樞，系列動作完成困難。不能模仿和按口令完成動作，也不能理解動作的概念或對動作進行正確的描述，也不會自發(fā)地完成習慣性動作第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日（四）結構性失用

（constructionalapraxia）指不能將各個不同的部件按正?？臻g關系組合成為一體化的結構，不能將物體各個部分連貫成一個整體。表現(xiàn)為臨摹、繪制和構造二維或三維的圖形或模型有困難。結構性失用多見于左側或右側大腦半球的頂葉后部的損傷。第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日結構性失用的評價畫空心十字圖形復制火柴拼圖(火柴棒構圖用2根到多根)第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日結構性失用的評價復制幾何圖形

第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日結構性失用的評價復制立體模型:積木搭橋注意事項：積木搭橋從3塊開始逐漸增加塊數(shù)；第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日結構性失用的評價自由繪畫第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日Benton立體結構檢查

45°患側示范圖案積木盒結構性失用的評價第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日評價結果判定結構性失用者完成上述各項檢查困難，表現(xiàn)為一些線段缺失或彎曲、空間排列不合理。重度結構性失用者所模仿的圖畫無法辨識。第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日1例結構性失用者復制的幾何圖形原圖患者復制的圖形第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日左右半球損傷所致結構性失用的區(qū)別左腦損傷者畫圖非常簡單，缺少細節(jié)，自行制作三維結構圖形困難，但照模型做較容易；右腦損傷者圖畫零亂，相互間缺乏適當?shù)目臻g關系，設計復雜，常難于辨認，設計三維結構十分困難。左腦損傷右腦損傷原圖第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日（五）穿衣失用（dressingapraxia）指喪失了習慣而熟悉的穿衣操作能力，不能自己穿衣服。其原因不是由于肢體功能障礙，而是由于體像障礙和空間關系紊亂引起。損傷部位常見于非優(yōu)勢半球頂葉或枕葉。第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日穿衣失用的評價主要是觀察穿衣動作，如給自己或布娃娃穿脫衣服。有穿衣失用時表現(xiàn)為不知從哪個部位開始穿或找不到袖孔；衣服的前后里外顛倒；扣錯扣眼等。第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日失用癥的康復訓練改善功能的作業(yè)活動：即針對受損的功能進行訓練。如采用技能法、訓練轉移法、感覺整合法、神經發(fā)育法等。功能適應性作業(yè)活動：即教會患者利用未受損的感覺通路來代償某一感覺通路上的認知缺陷。主要是采用功能代償和環(huán)境改造的方法。第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日運動性失用的訓練改善功能的作業(yè)活動1）活動前先給予肢體本體感覺、觸覺、運動覺刺激，如在制動輪椅訓練前給肢體進行活動。2）練習中給予暗示、提醒或親手教，癥狀改善后逐漸減少提示并加入復雜動作。功能適應性訓練：盡量減少口頭指令。第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日意念運動性失用的訓練改善功能的作業(yè)活動1）在治療前及治療中給患肢以觸覺、本體感覺和運動覺刺激，加強正常運動模式和運動計劃的輸出。2）對于動作笨拙和動作異常盡量不用語言來糾正，而應握住患者的手幫助其完成動作，并隨動作的改善逐漸減少輔助量。3）訓練前先進行想象或觀摩，然后再進行嘗試。功能適應性訓練1）不宜將活動分解，應盡量使活動在無意識的水平上整體地出現(xiàn)；2）ADL訓練應盡可能在相應的時間、地點和場景進行。第四十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日改善功能的作業(yè)活動1）故事圖片排序練習；2）把某項ADL活動分解為若干步驟練習，逐步串連起來完成一整套系