皮膚康復(fù)護(hù)理

皮膚康復(fù)護(hù)理皮膚康復(fù)護(hù)理第一頁(yè)，共38頁(yè)。.……………213.……………214.……………216.……………2191概述

2評(píng)定3康復(fù)護(hù)理4健康教育

目錄

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contents第二頁(yè)，共38頁(yè)。第部分概述1PARTONE第三頁(yè)，共38頁(yè)。概念壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損或壞死。第四頁(yè)，共38頁(yè)。偏見(jiàn)壓瘡是常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥是長(zhǎng)期臥床患者出現(xiàn)的最嚴(yán)重問(wèn)題。壓瘡最早稱為褥瘡，常見(jiàn)于臥床,活動(dòng)障礙的患者，因此普遍認(rèn)為壓瘡是“由于臥躺引起的潰瘍”。第五頁(yè)，共38頁(yè)。正確認(rèn)知壓瘡全身,局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性,壞死的病理過(guò)程。壓瘡本身不是原發(fā)疾病，大多是伴隨其他原發(fā)病以及護(hù)理不當(dāng)而造成的損傷。第六頁(yè)，共38頁(yè)。病因壓力因素壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起。01潮濕刺激皮膚經(jīng)常受到各種滲出引流液等物質(zhì)的刺激，保護(hù)能力下降，組織易破潰。02營(yíng)養(yǎng)狀況全身營(yíng)養(yǎng)障礙，受壓處缺乏肌肉和脂肪的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)。03年齡因素老年人由于皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮膚的易損性增加c0405其他因素第七頁(yè)，共38頁(yè)。第部分評(píng)定2PARTTWO第八頁(yè)，共38頁(yè)。臨床分期01第一期：淤血紅潤(rùn)期

02第二期：炎性浸潤(rùn)期

03第三期：淺度潰瘍期

04第四期：壞死潰瘍期

第九頁(yè)，共38頁(yè)。第一期：淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不能消退。此期皮膚完整性未被破壞，為可逆性改變，如果及時(shí)去除致病原因，可阻止壓瘡的發(fā)展。第十頁(yè)，共38頁(yè)。第二期：炎性浸潤(rùn)期紅腫部位繼續(xù)受壓，逐漸成紫紅色，血液循環(huán)得不到改善，致靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。皮下可產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄易出現(xiàn)水泡破潰。皮膚破潰后可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，此期患者有痛感。第十一頁(yè)，共38頁(yè)。第三期：淺度潰瘍期靜脈回流進(jìn)一步障礙，局部瘀血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血缺氧，表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色液體滲出，發(fā)生感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死形成潰瘍，患者疼痛加重第十二頁(yè)，共38頁(yè)。第四期：壞死潰瘍期為壓瘡嚴(yán)重，其壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周圍及深部擴(kuò)展，甚至深達(dá)骨面。創(chuàng)面膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織發(fā)黑，嚴(yán)重者細(xì)菌入血引起敗血癥，造成全身感染第十三頁(yè)，共38頁(yè)。壓瘡的評(píng)定美國(guó)壓瘡學(xué)會(huì)分類010302壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)定Shea分級(jí)第十四頁(yè)，共38頁(yè)。美國(guó)壓瘡學(xué)會(huì)分類：第十五頁(yè)，共38頁(yè)。Shea分級(jí)：損害涉及表皮包括表皮紅斑和脫落損害涉及皮膚全層及其皮下脂肪交界組織損害涉及皮下脂肪和深筋膜損害涉及肌肉深達(dá)骨骼第十六頁(yè)，共38頁(yè)。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)定：Braden評(píng)分法：是目前國(guó)內(nèi)外用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的最常用的方法之一，其實(shí)分值越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，總分為二十三分。評(píng)分小于等于十二分則屬于高?；颊撸瑧?yīng)積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施實(shí)施壓瘡的重點(diǎn)預(yù)防第十七頁(yè)，共38頁(yè)。Norton評(píng)分法：是公認(rèn)的預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的有效評(píng)分方法，特別適用于評(píng)估老年患者?？偡侄?，其分值越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高第十八頁(yè)，共38頁(yè)。第部分護(hù)康復(fù)理3PARTTHREE第十九頁(yè)，共38頁(yè)。護(hù)理評(píng)估：易患人群的評(píng)估

易患部位的評(píng)估

第二十頁(yè)，共38頁(yè)。易患人群的評(píng)估：

①神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：自主活動(dòng)喪失，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。

②肥胖患者：因體重過(guò)重而加大了承受部位的壓力。③老年體弱營(yíng)養(yǎng)不良患者：受壓處缺乏肌肉脂肪組織的保護(hù)。④水腫患者：皮膚抵抗力減低。⑤疼痛患者：為減輕疼痛而處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。⑥石膏固定等患者：翻身、活動(dòng)受限。

⑦大小便失禁患者：皮膚經(jīng)常受到糞便潮濕的刺激。⑧發(fā)熱患者：排汗增多汗液刺激皮膚⑨使用鎮(zhèn)靜劑的患者：自主活動(dòng)減少。第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。易患部位的評(píng)估：1①仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱錐體隆突處、骶尾部、足跟部。②側(cè)臥位：好發(fā)于耳部、肩峰、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。③俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。④坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。護(hù)理診斷/問(wèn)題

：與長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、活動(dòng)受限有關(guān)。潛在并發(fā)癥與骨突部位皮膚受壓、疾病等所致皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，防護(hù)不當(dāng)有關(guān)。皮膚完整性受損第二十三頁(yè)，共38頁(yè)?？祻?fù)護(hù)理措施：壓瘡的預(yù)防措施：①避免局部組織長(zhǎng)期受壓：間歇性地解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，經(jīng)常翻身是簡(jiǎn)單而有效地解除臥床患者身體壓力的方法。一般每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)每30分鐘翻身1次。建立床頭翻身卡，翻身后記錄時(shí)間、體位及皮膚情況。第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。壓瘡的預(yù)防措施：②局部按摩：患者變換體位后，對(duì)受壓部位應(yīng)進(jìn)行按摩，重點(diǎn)是骶尾部、肩胛區(qū)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)踝，外踝，足跟及肘部，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流預(yù)防壓瘡的發(fā)生。按摩手法是用大小魚(yú)際肌緊貼皮膚，用力適度避免摩擦每個(gè)部位按摩5～10分鐘。第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。壓瘡的預(yù)防措施：③使用防護(hù)用具：患者應(yīng)采用軟枕或其他襯墊墊于骨突出和支持與身體空隙處，或使用柔軟透氣的墊圈至于骨隆突部位，減少骨隆突處皮膚與床墊的摩擦。第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。壓瘡的預(yù)防措施：④避免摩擦力和剪切力：磨擦易損害皮膚角質(zhì)層，應(yīng)防止使患者身體滑動(dòng)。第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。壓瘡的預(yù)防措施：⑤保護(hù)患者的皮膚：保護(hù)患者皮膚和床單的清潔干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施。根據(jù)患者病情及皮膚情況每日用溫水清潔皮膚，保持床鋪和衣物清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑。第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。壓瘡的預(yù)防措施：⑥增進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因，也是直接影響壓瘡愈合的因素。合理的膳食營(yíng)養(yǎng)是改善患者體質(zhì)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要條件。第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。壓瘡的預(yù)防措施：⑦鼓勵(lì)患者活動(dòng)：指導(dǎo)患者在不影響疾病治療的情況下，積極主動(dòng)活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。鼓勵(lì)參與力所能及的日?；顒?dòng)，采用靜、動(dòng)結(jié)合的休息方式。第三十頁(yè)，共38頁(yè)。壓瘡的護(hù)理：①淤血紅潤(rùn)期：應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，去除病因，使之不再繼續(xù)發(fā)展?？稍黾臃泶螖?shù)，保持床鋪平整、干燥、無(wú)碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激。第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。壓瘡的護(hù)理：②炎性浸潤(rùn)期：應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染。有水泡時(shí)，未破的小水皰要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水皰可在無(wú)菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)液體，不必剪去表皮，局部消毒后，用無(wú)菌敷料包扎。第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。壓瘡的護(hù)理：③淺度潰瘍期：應(yīng)保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25cm照射局部，每天1～2次，每次10～15分鐘。照射后以外科無(wú)菌換藥法處理創(chuàng)面。第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。壓瘡的護(hù)理：④壞死潰瘍