嬰幼兒喘息的早期

關(guān)于嬰幼兒喘息的早期第一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日哮喘的早期干預(yù)

為什么需要早期干預(yù)（WHY）誰(shuí)需要進(jìn)行早期干預(yù)（WHO）如何早期干預(yù)（HOW）第二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日為什么需要早期干預(yù)（WHY）非哮喘患者哮喘患者嗜酸粒細(xì)胞數(shù)（每mm2）在哮喘臨床診斷之前，支氣管粘膜嗜酸粒細(xì)胞已經(jīng)顯著增加PohunekPetal.PediatrAllergyImmunol2005;16:43-5127名1.2～11.7歲慢性呼吸道疾病(反復(fù)慢性咳嗽、病毒感染時(shí)反復(fù)喘息等）兒童，支氣管活組織檢查，隨訪22～80個(gè)月，通過(guò)肺功能檢查、皮刺試驗(yàn)，重新診斷。第三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日為什么需要早期干預(yù)（WHY）非哮喘患者哮喘患者PohunekPetal.PediatrAllergyImmunol2005;16:43-51

在哮喘臨床診斷之前，已經(jīng)出現(xiàn)氣道重塑現(xiàn)象上皮下網(wǎng)狀層厚度第四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日為什么需要早期干預(yù)（WHY）1990年全國(guó)0~14歲兒童流行病學(xué)調(diào)查提示有89.13%的哮喘患兒在3歲或3歲之前起?。槐缓Y查出的哮喘患兒中，嬰幼兒哮喘的比例達(dá)25.77%2000年全國(guó)第二次0~14歲哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果為有80.74%的哮喘患兒在3歲或3歲之前起病；被篩查出的哮喘患兒中，嬰幼兒哮喘占17.69%全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志1993;16(哮喘增刊):64-68全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.中華兒科雜志2003;41:123-127第五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān)0.550.670.821.001.221.491.822.232.723歲時(shí)測(cè)定的特異性氣道阻力（kPa/秒）LoweLAetal.AmJRespirCritCareMed2005;171(3):231-7

為什么需要早期干預(yù)（WHY）00.10.20.30.40.50.60.70.80.915歲時(shí)喘息持續(xù)發(fā)生的概率463例研究對(duì)象自出生之前已納入，在3歲和5歲時(shí)分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及肺功能檢查第六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日為什么需要早期干預(yù)（WHY）氣道炎癥、氣道重塑在哮喘早期已經(jīng)發(fā)生，甚至是在臨床診斷哮喘之前絕大多數(shù)哮喘是在3歲或3歲之前起病的嬰幼兒時(shí)期哮喘的發(fā)病模式和肺功能水平?jīng)Q定以后病情的發(fā)展及其預(yù)后第七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日需要進(jìn)行早期干預(yù)的人群嬰幼兒喘息

過(guò)敏性疾病病毒感染具有哮喘危險(xiǎn)因素的患者均應(yīng)得到良好的早期干預(yù)以防止哮喘發(fā)生、發(fā)展、惡化第八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日各種嬰幼兒喘息的特點(diǎn)暫時(shí)性早期喘息好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)持續(xù)性喘息（3歲前）有典型的與呼吸道病毒感染相關(guān)的喘息反復(fù)發(fā)作2歲前發(fā)生多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后發(fā)生多為其它病毒感染無(wú)明顯的患兒或家族過(guò)敏史大多患兒的癥狀會(huì)持續(xù)至12歲第九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日晚發(fā)喘息（哮喘）該類型患兒癥狀常會(huì)持續(xù)至成年有典型的過(guò)敏史，如濕疹等存在典型哮喘的氣道病理改變各種嬰幼兒喘息的特點(diǎn)第十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日嬰幼兒反復(fù)喘息在診斷哮喘前應(yīng)注意排除：慢性鼻竇炎胃食管返流下呼吸道反復(fù)感染肺支氣管發(fā)育不良異物吸入先天畸形所致氣道狹窄其他嬰幼兒反復(fù)喘息的鑒別第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)因素3歲之前的喘息患者如果存在1個(gè)主要或2~3個(gè)次要危險(xiǎn)因素則預(yù)示3歲以后哮喘可能發(fā)生主要危險(xiǎn)因素：父母有哮喘病史濕疹次要危險(xiǎn)因素：嗜酸粒細(xì)胞水平升高非上呼吸道感染的喘息過(guò)敏性鼻炎第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日肺功能檢查

對(duì)嬰幼兒喘息患者的意義

對(duì)于嬰幼兒喘息患者，成人哮喘患者主要的診斷和監(jiān)測(cè)工具－肺功能檢查，是不可靠的可以教4~5歲的兒童進(jìn)行呼氣峰流速的檢測(cè)，但為確保結(jié)果的準(zhǔn)確，檢測(cè)一定要在父母的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行對(duì)于嬰幼兒喘息患者的診斷主要依靠臨床癥狀的評(píng)估和體格檢查的結(jié)果第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日中國(guó)兒童

支氣管哮喘防治常規(guī)－嬰幼兒喘息無(wú)論哪一種類型的喘息均存在氣道高反應(yīng)性，部分出現(xiàn)特應(yīng)性炎癥至今尚無(wú)一種確切方法可以預(yù)測(cè)哪些患兒會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性喘息由于80%以上哮喘開始于3歲前，早期干預(yù)是必要的中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(行)2006年修訂第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日在過(guò)敏性疾病患者中哮喘發(fā)生率顯著升高過(guò)敏性疾病是哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素過(guò)敏性疾病患者IgE水平升高，支氣管反應(yīng)性增加預(yù)防或早期治療過(guò)敏性疾病可以預(yù)防哮喘的發(fā)生，減輕呼吸道癥狀的嚴(yán)重程度過(guò)敏性疾病與哮喘發(fā)生、發(fā)展有相關(guān)性第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日AllergicRhinitisFoodAllergyAsthmaUrticariaConjunctivitisAtopicDermatitisALLERGY-ASYSTEMICDISEASEAllergicRhinitisFoodAllergy第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日過(guò)敏性疾病的發(fā)展進(jìn)程慢性持續(xù)性哮喘、氣道重建環(huán)境因素變應(yīng)性體質(zhì)肺外變應(yīng)性疾?。菏澄镞^(guò)敏、變應(yīng)性皮炎、變應(yīng)性鼻炎基因易感性哮喘一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日增加氣道反應(yīng)性改變體內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控機(jī)制改變小氣道組織結(jié)構(gòu)管壁增厚粘液分泌增加氣道炎癥反應(yīng)非特異性免疫細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)病毒可以引起T淋巴細(xì)胞反應(yīng)FolkertsG,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:1708-1720病毒感染對(duì)哮喘發(fā)生、發(fā)展的作用第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日哮喘發(fā)生的基礎(chǔ)基因易感性環(huán)境暴露哮喘第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日胎兒期及兒童早期是哮喘發(fā)生的關(guān)鍵免疫系統(tǒng)處于發(fā)育成熟階段，易受環(huán)境因素影響偏離發(fā)育方向，出現(xiàn)異常免疫應(yīng)答反應(yīng)。肺部快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，易受環(huán)境因素?fù)p傷而發(fā)生慢性改變，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性哮喘發(fā)生。氣道重構(gòu)始于哮喘早期。哮喘預(yù)防應(yīng)從胎兒期和兒童早期開始防止哮喘發(fā)生阻斷哮喘于發(fā)病早期MarlinezFDNEngl.JMed2003;349(15):1473第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日支氣管哮喘的預(yù)防一級(jí)預(yù)防：防止哮喘前期異常免疫反應(yīng)（Th2優(yōu)勢(shì)、變應(yīng)原致敏）的發(fā)生，促進(jìn)肺部和免疫系統(tǒng)的正常發(fā)育。二級(jí)預(yù)防：以具有危險(xiǎn)因素（如變應(yīng)性體質(zhì)）的人群尤其是嬰幼兒為對(duì)象，預(yù)防哮喘的發(fā)生。三級(jí)預(yù)防（早期干預(yù)）：在哮喘發(fā)病起始立即進(jìn)行干預(yù)，旨在安全地減輕哮喘癥狀和有效控制發(fā)作，同時(shí)減輕氣道病理性免疫損傷和異常修復(fù)過(guò)程，促進(jìn)肺部的正常生長(zhǎng)發(fā)育。第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日哮喘發(fā)病先觀的環(huán)境因素促進(jìn)Th2功能和(或)抑制Th1功能的因素變應(yīng)原接觸微生物接觸與自然感染煙草煙霧環(huán)境暴露嬰幼兒喂養(yǎng)方式和飲食結(jié)構(gòu)第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日哮喘的一級(jí)預(yù)防措施

(環(huán)境因素與飲食干預(yù))避免妊娠母親及嬰幼兒與變應(yīng)原接觸勸阻妊娠母親及撫嬰者戒煙母乳喂養(yǎng)避免濫用抗生素避免”過(guò)度衛(wèi)生”的生活環(huán)境其他:益生素補(bǔ)充療法、飲食控制等第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日嬰兒期抗生素使用與哮喘5~10歲兒童，＜1歲使用抗生素與哮喘發(fā)生的關(guān)系：1~2個(gè)療程，哮喘危險(xiǎn)性增加2倍≥3個(gè)療程，哮喘危險(xiǎn)性增加4倍嬰幼兒期尤其＜1歲者使用抗生素是發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)因素避免濫用抗生素第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)人群具有發(fā)生毛支炎（RSV、MP、CP）高危因素者（早產(chǎn)兒、氣道窄小、先心病等）變應(yīng)院致敏變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性皮炎第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼吸道感染在哮喘中的作用PreventionInceplionExacerbationBersistenceInfantHealthyinfantChildoradultwithasthma↑Th1Childoradultwithasthma↓Th1↑Th2↓Allergy/Asthma↑Allergy/Asthma→RSVPIVMPCPWheezingIllnessResolutionAthmaAtopyExacerbationofathmaEmergencyDepartmentvisitsHospitalizationRhinovirusPersistantAsthmaMPCP第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日RSV-LRTI是發(fā)展為哮喘的危險(xiǎn)因素哮喘喘息哮喘喘息3%34%38%69%第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日防止RSV-LRTI發(fā)展為哮喘的二級(jí)預(yù)防嚴(yán)重RSV-LRTI高危險(xiǎn)因素嬰幼兒預(yù)防RSV-LRTI感染RSV-LRTI急性期開始早期干預(yù)防止發(fā)展為哮喘（早產(chǎn)兒、氣道窄小、先心病等）第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日%ofchildren1-23months,Acutebronchiolitis,admittedtohospitalSymptomatictreatment:nebulizedbronchdilatorsandepnephrine,oxygenifSaO2＜95%Placebo:n30;BUD:n31,0.5mg,bid,8ww0.25mg,bid,8w→BUDBUDPlaceboPlacebo第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日霧化吸入布地奈德對(duì)嬰幼兒毛支炎后反復(fù)喘息的預(yù)防%ofchildren≥1wheezingepisodeHospitalizationForwheezing(ChildreninPlacebogroup)Atopy:ahistoryofatopicdematitisorallergyrhinitis,IgE≥144ug/L83%33%67%28%≥1wheezingepisodeHospitalizationForwheezing(Childrenwithatopy)急性毛支炎伴特應(yīng)征體質(zhì)的嬰幼兒，強(qiáng)調(diào)急性期開始較長(zhǎng)時(shí)間霧化吸入BUDWithAtopy(n=12)WithoutAtopy(n=18)BUDgroupPlacebogroup第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日CysLTs在RSV毛支炎中的作用RSV毛支炎患兒的CysLTs比上感無(wú)喘息兒童高5倍Bronchiolitis(n=43)URTI(n=21)鼻咽分泌物TLC4（pg/0.1ml）第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)RSV毛支炎后反復(fù)咳喘的預(yù)防作用無(wú)癥狀天數(shù)%4%22%出院第一次急性加重的時(shí)間23天8天安慰劑組)安慰劑組（n=61）孟魯斯特組(n=55)孟魯斯特組P＜0.05P＜0.05天116例（3~36個(gè)月）的RSV毛支炎，發(fā)病7天內(nèi)給與安慰劑或盟魯斯特（5mgqn）治療28天，觀察3個(gè)月第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日TheincidenceofacuteMPandCPinfectioninchildrenwithwheezing（≥5年）（2~4年）71children(2~14year)withacuteepisodeofwheezing,and80age-matchedhealthychildren.Onadmissionandafter4~6weeks:serumIgMandIgGspecificforMPerCP;nasopharyngealaspiratesMPorCPDNAbyPCR第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日Clinicaloutcomeinchildrenwithwheezingduring3-monthfollow-upInhaledcorticosteroidsandbronchodilatorsfor5-7days,Clarithromycin15mg/kg/d×10dwasaddedonthejudgementofthepediatricianincharge.Noneoftheclarithromycin-treatedchildrenshowedanewepisodeofwheezing.第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日過(guò)敏性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素

12108642010.5有過(guò)敏性鼻炎史

（n=162）3.6無(wú)過(guò)敏性鼻炎史

（n=528）P<0.002以后發(fā)生哮喘的比例（%）SettipaneRJ,etal.AllergyProc1994;15:21–251836名大一的學(xué)生，進(jìn)行23年的隨訪，問(wèn)卷調(diào)查、訪問(wèn)和體檢，最終690例納入分析第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日BronchialHyperreactivityandSpirometricImpairmentinPatientwithPerennnialAllergicRhinitisBHRFEF25-75＜80%PredFEv1＜80%PredBronchodilation(+)具有AHR的變應(yīng)性鼻炎患者發(fā)展為哮喘的危險(xiǎn)性更大第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日變應(yīng)性鼻炎+BHR的藥物治療口服白三烯調(diào)節(jié)劑鼻內(nèi)吸入糖皮質(zhì)激素：pMDI+Spacer(Mask)經(jīng)鼻吸入綜合方案同時(shí)治療上下呼吸道疾病全身性變應(yīng)性炎癥變應(yīng)性疾病是全身性疾病過(guò)敏性鼻炎與哮喘：“一個(gè)氣道，一種疾病”第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日哮喘的二級(jí)預(yù)防措施預(yù)防RSV、MP、CP感染積極防治變應(yīng)性鼻炎積極治療嬰幼兒變應(yīng)性皮炎避免變應(yīng)原接觸避免ETS暴露避免濫用抗生素提倡嬰兒期母乳喂養(yǎng)其他：飲食控制、益生素補(bǔ)充療法第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷早期、長(zhǎng)程、規(guī)范治療哮喘的三級(jí)預(yù)防措施

重點(diǎn)對(duì)象：學(xué)齡前期尤其＜3歲兒童第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日應(yīng)針對(duì)哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素制訂早期干預(yù)措施，如積極控制空氣污染、減少或避免父母吸煙、避免過(guò)敏原的暴露等早期干預(yù)的措施

應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑的作用第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日應(yīng)用ICS可以改善肺功能、降低氣道反應(yīng)性、增加氣道直徑、改善氣道重塑但另外有一些研究發(fā)現(xiàn)ICS并不能預(yù)防哮喘的發(fā)生AlejandroMT,etal.CurrentOpinioninAllergyandClinicalImmunology2006;6:152-154GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006應(yīng)用ICS改善哮喘高?；純旱姆喂δ苣壳皩?duì)于有哮喘高危因素的5歲以前的嬰幼兒糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有一定的爭(zhēng)議第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日長(zhǎng)期吸入皮質(zhì)激素

在哮喘高危的學(xué)齡前兒童的應(yīng)用P=0.006喘息未發(fā)作時(shí)間比例（%）88.485.993.28682848688909294治療期2年觀察期1年安慰劑氟替卡松P=0.78W.Guilbert,etal.NEnglJMed2006;354:1985-97285例2-3歲哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性的兒童隨機(jī)接受治療2年：吸入氟替卡松88ug，bid，與安慰劑組比較。隨后是1年不接受藥物治療的觀察期。第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日W.Guilbert,etal.NEnglJMed2006;354:1985-97長(zhǎng)期吸入皮質(zhì)激素

在哮喘高危的學(xué)齡前兒童的應(yīng)用身高的增長(zhǎng)（cm）13.719.912.619.2101