常見醫(yī)療糾紛防范及處理技巧

醫(yī)療糾紛的定義醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀糾紛常見原因醫(yī)療糾紛的防范、處理當(dāng)前1頁(yè)，總共51頁(yè)。

所有醫(yī)科學(xué)生，入學(xué)時(shí)都要宣讀這流傳了2000多年的“希波克拉底誓言”。這誓言，不僅是醫(yī)家職業(yè)操守所系，更是病患身家性命所系。然而隨著社會(huì)的發(fā)展，因種種因素，醫(yī)患關(guān)系緊張問(wèn)題日益突顯，醫(yī)患糾紛不斷遞增。

前言

“我要遵守誓約，矢志不渝。我要竭盡全力，采取我認(rèn)為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來(lái)痛苦與危害?！?/p>

當(dāng)前2頁(yè)，總共51頁(yè)。醫(yī)療糾紛的定義醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、違約而導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療合同違約等糾紛。部分學(xué)者的新定義：醫(yī)方與患方在診療過(guò)程中發(fā)生的糾紛，包括非醫(yī)療事件（比如患者或家屬在醫(yī)院滑倒）。

當(dāng)前3頁(yè)，總共51頁(yè)。醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀數(shù)量逐年增多性質(zhì)不斷惡化賠付持續(xù)上漲當(dāng)前4頁(yè)，總共51頁(yè)。上海市糾紛情況2014年上海市門急診人次2.4億，據(jù)可查詢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)糾紛投訴7000余起。5

當(dāng)前5頁(yè)，總共51頁(yè)。性質(zhì)惡化、傷醫(yī)頻發(fā)

當(dāng)前6頁(yè)，總共51頁(yè)。

時(shí)間2014年1月11日2月16日2月25日2月25日3月19日3月21日3月29日4月08日4月21日4月28日事件急診醫(yī)生動(dòng)作慢，遭暴打住院部無(wú)床位，打醫(yī)生插隊(duì)不成打護(hù)士口腔科男女混住，打護(hù)士打針后不舒服，打護(hù)士惡性腫瘤者悲觀，打醫(yī)生查B超插隊(duì)不成，打醫(yī)生包皮費(fèi)用貴，刺死醫(yī)生10年前糾紛，大鬧醫(yī)院患兒扎針正?；匮純焊赣H掌摑護(hù)士地點(diǎn)成都市某醫(yī)院上海龍華醫(yī)院北大深圳醫(yī)院南京口腔醫(yī)院廣西柳州某醫(yī)院上海某醫(yī)院成都中西醫(yī)醫(yī)院徐州豐縣某醫(yī)院廣州石井醫(yī)院江蘇常熟一院

當(dāng)前7頁(yè)，總共51頁(yè)。賠償數(shù)額劇增

醫(yī)療賠償隨著人均收入水平逐步增加，賠償金=（誤工費(fèi)+精神損失費(fèi)+交通費(fèi)+護(hù)理費(fèi)+陪護(hù)費(fèi)+未成年子女撫養(yǎng)費(fèi)。。。）×N年。目前上海市因醫(yī)療事故死亡，醫(yī)院擔(dān)主要責(zé)任者，賠償金最高達(dá)70萬(wàn)起步。當(dāng)前8頁(yè)，總共51頁(yè)。醫(yī)療糾紛的常見原因社會(huì)因素醫(yī)方因素

患方因素

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當(dāng)前9頁(yè)，總共51頁(yè)。一、社會(huì)因素民眾維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)某些新聞媒體誤導(dǎo)費(fèi)用上漲，自負(fù)加重職業(yè)醫(yī)鬧介入，助推糾紛升級(jí)當(dāng)前10頁(yè)，總共51頁(yè)。患方維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)

當(dāng)前11頁(yè)，總共51頁(yè)。

部分媒體誤導(dǎo)民眾

湖南湘潭產(chǎn)婦死亡事件

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當(dāng)前12頁(yè)，總共51頁(yè)。鑒定結(jié)果

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當(dāng)前13頁(yè)，總共51頁(yè)。費(fèi)用上漲，自負(fù)加重圖片摘自網(wǎng)絡(luò)當(dāng)前14頁(yè)，總共51頁(yè)。職業(yè)“醫(yī)鬧”，擾亂秩序圖片摘自網(wǎng)絡(luò)當(dāng)前15頁(yè)，總共51頁(yè)。

二、醫(yī)方因素責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身法律意識(shí)不強(qiáng)服務(wù)不到位違規(guī)操作醫(yī)療技術(shù)不過(guò)關(guān)沒(méi)有盡到告知義務(wù)過(guò)度醫(yī)療制度執(zhí)行不到位同行拆臺(tái)

當(dāng)前16頁(yè)，總共51頁(yè)。責(zé)任心不強(qiáng)、制度執(zhí)行不到位

開錯(cuò)刀輸錯(cuò)血當(dāng)前17頁(yè)，總共51頁(yè)。服務(wù)態(tài)度問(wèn)題當(dāng)前18頁(yè)，總共51頁(yè)。告知問(wèn)題口頭告知，未簽字（病情突然變化，術(shù)式改變）；門診手術(shù)不簽字；風(fēng)險(xiǎn)告知不到位（如麻醉可能麻藥中毒；膽囊切除手術(shù)可能誘發(fā)膽心反射；鎖骨下靜脈穿刺可能致血?dú)庑兀桓嬷辉敱M（預(yù)后、療效、費(fèi)用）；藥物不良反應(yīng)未告知（左氧氟沙星常見不良反應(yīng)皮疹、瘙癢；慶大霉素具耳毒性、腎毒性）；當(dāng)前19頁(yè)，總共51頁(yè)。案例分析當(dāng)前20頁(yè)，總共51頁(yè)。案例1：

2013年11月4日患者因單瞼、低鼻、小乳房、下頜角肥大求診并入院。當(dāng)日下午行重瞼、隆鼻、隆胸和下頜骨截骨術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)失血性休克，轉(zhuǎn)外院搶救后痊愈出院。

當(dāng)前21頁(yè)，總共51頁(yè)。分析意見：

1、手術(shù)指證：為同一患者同時(shí)完成4個(gè)部位手術(shù)，手術(shù)指證掌握過(guò)寬；醫(yī)方在患者檢驗(yàn)報(bào)告未全的情形下，即對(duì)患者實(shí)施全身麻醉和手術(shù)，不符合醫(yī)療常規(guī)。

2、臨床處置：依據(jù)送鑒病歷資料，醫(yī)方手術(shù)操作上的失當(dāng)是造成患者術(shù)后出血的主要原因。出現(xiàn)低血容量性休克癥狀2小時(shí)余，醫(yī)方的抗休克臨床處置不力，且轉(zhuǎn)院不及時(shí)，嚴(yán)重危及患者生命，后經(jīng)外院全力搶救成功。當(dāng)前22頁(yè)，總共51頁(yè)。鑒定結(jié)論：醫(yī)療活動(dòng)中存在手術(shù)指證、手術(shù)操作和術(shù)后處置不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過(guò)錯(cuò)，與患者發(fā)生失血性休克存在因果關(guān)系，為四級(jí)事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。存在問(wèn)題：過(guò)度治療（指征過(guò)寬）、違反診療常規(guī)、技術(shù)不過(guò)關(guān)當(dāng)前23頁(yè)，總共51頁(yè)。案例2

2012年12月28日患兒因“發(fā)熱至38℃，輕微頭暈，全身乏力酸痛一天伴嘔吐”就診。據(jù)急診病歷記載：檢查：37.6℃，體重24公斤，無(wú)貧血，無(wú)流涕，鼻部無(wú)充血，咽喉充血，扁桃體不腫大，頸軟，兩肺對(duì)稱，呼吸音清。診斷：急性扁桃體炎。建議適當(dāng)休息，清淡飲食，多飲水。給予扶他林片研服、嗎丁啉片，力百汀口服液，強(qiáng)的松片5mg/4次/日口服治療，醫(yī)囑用量為5天。

2011年1月10日患兒因嘔血及黑便前往醫(yī)院檢查：紅細(xì)胞3.32×1012/L（參考值4.00～5.50×1012/L），血紅蛋白94g/L（參考值120～160g/L。糞隱血試驗(yàn)（++++）。當(dāng)前24頁(yè)，總共51頁(yè)。分析意見：

1、急性扁桃體炎的診斷缺乏依據(jù)。患兒無(wú)咽痛的臨床表現(xiàn)，體格檢查無(wú)扁桃體腫大、滲出征象，就診后醫(yī)方?jīng)]有相關(guān)血常規(guī)檢查加以佐證。

2、醫(yī)方對(duì)患兒應(yīng)用腸溶雙氯芬酸退熱，非目前國(guó)內(nèi)有關(guān)“兒童發(fā)熱常規(guī)推薦用藥”首選一線藥品。其采用研碎后服藥的方法，不符合該藥的用藥規(guī)范。患兒使用強(qiáng)的松無(wú)明確指證，激素、甾體+前者研碎混合用藥會(huì)使胃腸道刺激增加，更易導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。

3、依據(jù)現(xiàn)有送鑒病歷資料，患兒其后發(fā)生的上消化道出血及十二指腸球部潰瘍，與以上醫(yī)療措施不當(dāng)有因果關(guān)聯(lián)性。同時(shí)就患兒目前狀況，潰瘍未愈，有輕微的消化道功能受損。當(dāng)前25頁(yè)，總共51頁(yè)。鑒定結(jié)論：本病例屬于三級(jí)戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。存在主要問(wèn)題：診斷依據(jù)不足、違反診療規(guī)范、技術(shù)不過(guò)關(guān)當(dāng)前26頁(yè)，總共51頁(yè)。三、患方因素

缺乏基本的醫(yī)療知識(shí)（我不懂）；

患者、家屬不配合貽誤救治（我不治）；無(wú)理取鬧、想發(fā)橫財(cái)（鬧！）；健康意識(shí)增強(qiáng)，就醫(yī)期望過(guò)高（得治愈）。

當(dāng)前27頁(yè)，總共51頁(yè)。2014年我院糾紛投訴情況

我院糾紛投訴21例，其中涉及醫(yī)療技術(shù)者4例，告知問(wèn)題5例，費(fèi)用問(wèn)題4例，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程問(wèn)題6例，其他2例。涉及醫(yī)療相關(guān)糾紛存在問(wèn)題：病歷書寫不規(guī)范、不及時(shí)；療效不滿意；術(shù)前告知不到位，手術(shù)同意書漏簽；預(yù)后情況告知不到位。

當(dāng)前28頁(yè)，總共51頁(yè)。醫(yī)療糾紛的防范和處理

當(dāng)前29頁(yè)，總共51頁(yè)。糾紛防范措施(一)建立良好醫(yī)患關(guān)系(二)尊重患者知情權(quán)(三)提升業(yè)務(wù)、技術(shù)能力(四)熟知各項(xiàng)法律、法規(guī)、診療規(guī)范(五)熟悉、了解醫(yī)療新技術(shù)、新進(jìn)展(六)小心、謹(jǐn)慎，有疑問(wèn)、沒(méi)把握的及時(shí)請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師(七)密切觀察病情，及時(shí)、詳細(xì)記錄病情變化(八)嚴(yán)格執(zhí)行核心制度(九)定期討論醫(yī)療糾紛案例，以提高應(yīng)對(duì)及處理能力

當(dāng)前30頁(yè)，總共51頁(yè)。需要注意的問(wèn)題要有一定的預(yù)見性發(fā)現(xiàn)苗頭及時(shí)處理強(qiáng)化告知，增進(jìn)溝通嚴(yán)格各項(xiàng)同意書簽署死亡病例，糾紛高發(fā)嚴(yán)格病歷書寫規(guī)范當(dāng)前31頁(yè)，總共51頁(yè)。有一定預(yù)見性

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)以下的疾病種類和人群容易引發(fā)醫(yī)療糾紛：1、患者有心理精神問(wèn)題的或酒后之人；2、患者屬于特殊身份者；3、與其他醫(yī)院發(fā)生過(guò)醫(yī)療糾紛；4、有社會(huì)問(wèn)題經(jīng)歷：下崗、吸毒等；5、醫(yī)療過(guò)程中有不滿情緒；6、對(duì)治療的期望值過(guò)高；7、手術(shù)效果不佳；8、發(fā)生院內(nèi)感染或者有可能感染；9、有家庭內(nèi)部矛盾或關(guān)系不和睦；

當(dāng)前32頁(yè)，總共51頁(yè)。10、交代病情中表示出不理解；11、患者沒(méi)有醫(yī)保的；12、存在住院預(yù)交金不足的；13、產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者；14、需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料；15、指定醫(yī)師、護(hù)士診療的；16、熟人介紹來(lái)院就診的（易走簡(jiǎn)易程序）；17、屬于長(zhǎng)期慢性病不能根治的患者；18、患者發(fā)生死亡的；19、親屬中有從醫(yī)者。當(dāng)前33頁(yè)，總共51頁(yè)。發(fā)現(xiàn)苗頭及時(shí)處理

一旦確定所接診的病例有發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能，要對(duì)該患者進(jìn)行：

重點(diǎn)管理

重點(diǎn)溝通

必要時(shí)全科討論

爭(zhēng)取把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

當(dāng)前34頁(yè)，總共51頁(yè)。強(qiáng)化告知，增進(jìn)溝通準(zhǔn)備充足（主要是時(shí)間）詳細(xì)交代（當(dāng)前方案、病情、藥物、下一步措施等）建立認(rèn)同感和參與感告知本人（除未成年人、無(wú)民事行為能力、保護(hù)性治療）緊急情況告知機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及時(shí)記錄，并簽字

當(dāng)前35頁(yè)，總共51頁(yè)。嚴(yán)格同意書簽署

手術(shù)同意書特殊檢查、（有創(chuàng)）治療同意書術(shù)式改變二次簽字授權(quán)委托書自費(fèi)藥物（材料）同意書等。

當(dāng)前36頁(yè)，總共51頁(yè)。本科的病例，原同意書上附加：已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉）向患者告知，患者表示理解但不同意選用；涉及會(huì)診者：該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過(guò)會(huì)診程序向患者告知。替代方案的告知當(dāng)前37頁(yè)，總共51頁(yè)。死亡病例，糾紛高發(fā)主要的防范策略：

1、及時(shí)完善病歷（6小時(shí)內(nèi)）；

2、雙方在場(chǎng)，告知并實(shí)施病歷封存；

3、告知家屬進(jìn)行尸體解剖，主要是法律規(guī)定：患方?jīng)Q定權(quán)、時(shí)限、重要性、不進(jìn)行尸解的后果，記錄并簽字。當(dāng)前38頁(yè)，總共51頁(yè)。常見病歷問(wèn)題字跡潦草；涂改、修改不符合規(guī)范（未用紅筆、無(wú)雙劃線、無(wú)日期、無(wú)簽名）；記錄不及時(shí)，甚至不寫病史；病史簡(jiǎn)單；篡改病史、刪除或添加書寫錯(cuò)誤；文字表述不嚴(yán)謹(jǐn)，專業(yè)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范；代簽名、漏簽名（病程記錄、手術(shù)記錄、上級(jí)查房記錄、知情同意書）

當(dāng)前39頁(yè)，總共51頁(yè)。字跡潦草

當(dāng)前40頁(yè)，總共51頁(yè)。涂改、修改不規(guī)范

當(dāng)前41頁(yè)，總共51頁(yè)。書寫不及時(shí)、甚至空白

當(dāng)前42頁(yè)，總共51頁(yè)。篡改病史資料圖片原始病歷篡改病歷當(dāng)前43頁(yè)，總共51頁(yè)。上述案例

原病史記錄：腫塊性質(zhì)：“觸之較硬”，因術(shù)后病理提示：神經(jīng)鞘瘤。故根據(jù)病理修改：腫塊觸之膠凍狀，術(shù)中請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診指導(dǎo)。

明顯篡改，捏造事實(shí)。當(dāng)前44頁(yè)，總共51頁(yè)。篡改病史=偽造證據(jù)當(dāng)前45頁(yè)，總共51頁(yè)。切記！

病歷是醫(yī)療糾紛中至關(guān)重要，甚至是唯一的呈堂證供。OR當(dāng)前46頁(yè)，總共51頁(yè)。糾紛處理糾紛的現(xiàn)場(chǎng)處理處理途徑糾紛處理中需要注意的問(wèn)題當(dāng)前47頁(yè)，總共51頁(yè)。糾紛的現(xiàn)場(chǎng)處理一些糾紛在現(xiàn)場(chǎng)燃起“戰(zhàn)火”時(shí)，病人或家屬往往情緒激動(dòng)、大吵大鬧并在現(xiàn)場(chǎng)引起圍觀，有時(shí)還會(huì)引起其他病人的打抱不平而導(dǎo)致糾紛升級(jí)。1、及時(shí)分開矛盾雙方2、維持醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全（先回避）3、離開現(xiàn)場(chǎng)（可引導(dǎo)患者至糾紛處理辦公室）