兒科學(xué)教學(xué)課件：小兒液體療法

小兒液體療法小兒液體療法目的要求概述小兒體液平衡的特點(diǎn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂液體療法時(shí)常用的溶液小兒腹瀉液體療法一、目的要求Objective了解小兒體液平衡的特點(diǎn)掌握:脫水程度、脫水性質(zhì)的判斷。低鉀血癥的治療。液體療法的具體實(shí)施。熟悉小兒水、電解質(zhì)和酸堿失衡的病理生理熟悉低鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)熟悉代謝性酸中毒的類型、病因、治療熟悉液體療法常用液體的含義、簡易配制、臨床應(yīng)用

二、概述Summary

體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，由于小兒的生理特點(diǎn)，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。三、小兒體液平衡的特點(diǎn)1、體液的總量和分布不同年齡的體液分布（占體重的％）

年齡

總量

細(xì)胞外液

細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45不同年齡組體液分布比例血6%間質(zhì)37%細(xì)胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞內(nèi)40%～45%新生兒78%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%小兒體液平衡的特點(diǎn)

2、體液的電解質(zhì)組成

細(xì)胞外液ECF:

Na+(90%)、K+

、Ca2+、

Mg2+；

Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)Protein

細(xì)胞內(nèi)液ICF:

K+(78%)

、Ca2+、Mg2+

、Na+

；蛋白質(zhì)Protein、HCO3

-、HPO4

2-、

Cl-

3、水代謝的特點(diǎn)1.水的需要量大，交換率快，不顯性失水多（為成人2倍）。嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1/2，成人僅為1/7。嬰兒對缺水的耐受力差，易致脫水。2、每日排出的水量包括：①不顯性失水；②汗液的排出；③大便中的水分；④尿液，并與新生兒成熟程度、呼吸頻率、體溫（體溫每升高1℃，則多消耗0.5ml/Kg.h）、濕度變化和特殊治療（如光療15-20ml/Kg.d）有關(guān)；3、小兒每日保留攝入水分的0.5-3%用于生長發(fā)育；4、體液調(diào)節(jié)功能不成熟，小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟。

小兒體液平衡的特點(diǎn)小兒每日水的需要量年齡需水量(ml/kg)<1歲120-1601-3歲100-1404-9歲70-11010-14歲50-90四、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂1、脫水（程度、性質(zhì)）2、代謝性酸中毒3、低鉀血癥脫水:指水分?jǐn)z入不足或丟失過多而引起的體液總量(尤其是細(xì)胞外液量)減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂Assessmentofachildwithdehydration

1、脫水程度

指因疾病所造成的液體損失量，常以丟失液體量占體重的百分比來表示。臨床常根據(jù)患兒的心率、皮膚灌注、皮膚彈性、眼窩、前囟、眼淚、口唇粘膜和尿量等來估計(jì)脫水程度。

輕度脫水、中度脫水、重度脫水。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

脫水程度脫水程度失水量輕度脫水

3～5％（30～50ml/kg）中度脫水5～10％（50～100ml/kg）重度脫水>10％（100～120ml/kg）不同程度脫水的臨床表現(xiàn)輕度脫水、中度脫水、重度脫水眼窩凹陷、眼裂不能閉合：口唇干燥、皸裂皮膚彈性下降：皮膚彈性差，捏起后回縮時(shí)間延長。輕度脫水

中度脫水重度脫水心率加快

無有有脈博可觸及可觸及(減弱)明顯減弱血壓正常直立性低血壓低血壓皮膚灌注正常正常減少，出現(xiàn)花紋皮膚彈性正常輕度降低降低前囟正常輕度凹陷凹陷黏膜溫潤干燥非常干燥眼淚有有或無無呼吸正常深，也可快深和快尿量正常少尿無尿或嚴(yán)重少尿

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂2、脫水性質(zhì)

是指體液滲透壓的改變，根據(jù)水和電解質(zhì)損失比例的不同，可分為等滲性（最常見）、低滲性（其次）和高滲性脫水（少見）。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

脫水性質(zhì)臨床表現(xiàn)脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點(diǎn)等滲脫水多見急性腹瀉病130～150mmol/L細(xì)胞外液量減少，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見營養(yǎng)不良伴腹瀉<130mmol/L細(xì)胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重高滲脫水高熱、感染多見>150mmol/L細(xì)胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

低滲性脫水電解質(zhì)損失>水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

高滲性脫水電解質(zhì)損失<水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

等滲性脫水電解質(zhì)損失與水成比例

脫水征相對重

脫水征相對輕

脫水：臨床表現(xiàn)

低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水

腹瀉及嘔吐時(shí)間長較長短皮膚：顏色蒼白蒼白潮紅溫度冷冷—

彈性低下良好良好粘膜濕濕干口渴不明顯不明顯顯著眼眶凹陷顯不顯顯神經(jīng)癥狀嗜睡不明顯明顯末梢循環(huán)障礙明顯不明顯不明顯

小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn)

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂3、代謝性酸中毒（一）發(fā)生原因1.體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多（消化道、腎臟丟失）2.酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多（饑餓、糖尿病時(shí)酮癥酸中毒、腎衰時(shí)的硫酸磷酸、缺氧時(shí)的乳酸）3.攝入酸性物質(zhì)過多（長期服氯化鈣、氯化鎂、靜滴鹽酸精氨酸或鹽酸賴氨酸、復(fù)合氨基酸、水楊酸等）呼吸深快精神萎靡煩躁不安櫻桃紅唇惡心嘔吐呼出酮味代謝性酸中毒--臨床癥狀:PH值:7.35~7.45HCO3-:18~27mmol/LBE:±3mmol/L正常值：（二）分度Degree輕度：HCO3-：13~18mmol/L癥狀不明顯。中度：HCO3-：9~13mmol/L

呼吸快，唇櫻紅，精神萎糜。重度：HCO3-：<9mmol/L

更重，嗜睡，昏迷、驚厥、唇紺等。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂(三）陰離子間隙代酸:

陰離子間隙增加

陰離子間隙正常陰離子間隙降低

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

陰離子間隙AG=Na+---(CL-+HCO3-)=12mmol/L(8-12mmol/L)AG:陰離子蛋白、硫酸根和其它常規(guī)不測定的陰離子(如乳酸、酮體)陰離子增加:慢性腎功能不全，糖尿病酮癥酸中毒，遺傳性氨基酸尿，乳酸性酸中毒，水楊酸中毒，饑餓水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂判斷：1、酸中毒？堿中毒？2、代謝性？呼吸性？3、代酸：陰離子高？正常？4、呼吸或代謝代償是否充分?水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

4、低鉀血癥（一）病因1.攝入不足2.丟失過多（嘔吐腹瀉消化液丟失、利尿和腎小管性酸中毒從腎臟丟失）3.其他途徑（燒傷、透析治療不當(dāng)）4.鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常（堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹）

重癥脫水伴酸中毒，血鉀可正常，待脫水和酸中毒糾正后血鉀下降。（二）臨床表現(xiàn)癥狀出現(xiàn)在于速度和濃度(<3mmol/L)神經(jīng)：精神萎靡2.肌肉、骨骼?。核闹》αΓ埩Α?，嚴(yán)重遲緩性癱瘓，呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻。心臟：心率↑，心律失常，阿－期綜合癥，房室傳導(dǎo)阻滯，

心肌纖維變性，局限性壞死，心肌收縮乏力，心音低鈍，

心電圖出現(xiàn)U波，Q-T間期延長，T波增寬、低平、倒置4.腎臟:腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對ADH的反應(yīng)低下，濃縮功能減低，尿量增多，腎小管泌H+增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒，伴反常性酸性尿。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂五、液體療法時(shí)常用的溶液1、非電解質(zhì)溶液

5％、10％

glucose2、電解質(zhì)溶液

0.9％、10%NaCl，5％

NaHCO3，11.2%乳酸鈉，10％

KCl,0.9%氯化胺3、混合溶液 見下表液體療法時(shí)常用的溶液常用混合液0.9%NaCl1.4%NaHCO35~10%G.S2:1(等張含鈉液)2份1份2:3:1(1/2張含鈉液)2份1份3份4:3:2(2/3張含鈉液)4份2份3份1/3張含鈉液2份1份6份常用混合溶液簡化配比GS5%NaCl10%NaHCO35%2:1(等張含鈉液)500ml30ml47ml2:3:1(1/2張含鈉液)500ml15ml24ml4:3:2(2/3張含鈉液)500ml20ml33ml1:4液500ml10ml

混合溶液

常用混合溶液的成分和簡易配制溶液

成分比例

簡易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液

(1/3張)1450097.5常用液體

2:3:1(1/2張含鈉液)0.9%NaCl0.9%NaCl5%GS5%GS5%GS1,4%NaHco3張力計(jì)算：2︰3︰1溶液張力＝2+1/2+3+1=3/6=1/24︰3︰2溶液張力＝4+2/4+3+2=6/9=2/3糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能六、液體療法目的：液體療法是通過補(bǔ)充不同種類的液體來糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法。靜脈口服途徑：口服補(bǔ)液

適應(yīng)癥：1.輕、中度脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。2.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。

相對禁忌癥:1.中重度脫水或嘔吐劇烈者2.休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者3.新生兒。

加水到1000ml總滲透壓為245mOsm/L應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)稀釋。1984年改為:NaCl3.5g枸櫞酸鈉2.9g

KCl1.5g葡萄糖20.0g2002年推薦:NaCl2.6g枸櫞酸鈉2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g1967年ORS成分:NaCl3.5g碳酸氫鈉2.5g

KCl1.5g葡萄糖20.0g口服補(bǔ)液鹽(oralrehydrationsalts)ORS機(jī)制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收Na+–葡萄糖載體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液促進(jìn)Na+、水吸收Na+(鈉泵)細(xì)胞間隙(Cl-)滲透壓

水分進(jìn)入血液ORS輕度脫水50ml/kg,中度脫水100ml/kg,4小時(shí)內(nèi)用完。繼續(xù)補(bǔ)充量，每次大便后給10ml/kg。靜脈補(bǔ)液適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。三定(定量、定性、定速);三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);兩補(bǔ)(見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣)。靜脈補(bǔ)液小兒腹瀉液體療法

生理需要量(4種計(jì)算方法)累積損失量(定性、定量、定速)繼續(xù)丟失量(原發(fā)病而異、評(píng)估)小兒腹瀉液體療法

1、定量總量累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)丟失）輕90～120ml/kg30～50ml/kg60～70ml/kg中120～150ml/kg50～100ml/kg50～70ml/kg重150～180ml/kg100～120ml/kg50～60ml/kg2、定性脫水種類累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)丟失）低滲性脫水Hypotonicdehydration2/3張含鈉液4:3:21/3～1/5張含鈉液Sodicsolution等滲性脫水Isosmoticdehydration1/2張含鈉液2:3:11/3～1/5張含鈉液Sodicsolution高滲性脫水HyperosmoticDehydration1/3～1/5張含鈉1/3～1/5張含鈉液Sodicsolution小兒腹瀉液體療法3、定速總量累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)丟失）24h8～12h12～16h8～10ml/kg/h5ml/kg/h小兒腹瀉液體療法

4、休克擴(kuò)容，定量、定性、定速擴(kuò)容量溶液名稱速度20ml/kg2:1或生理鹽水30～60min小兒腹瀉液體療法

5、代謝性酸中毒的治療

PH<7.3用堿性藥物

按公式計(jì)算補(bǔ)堿量：需補(bǔ)5%NaHCO3(ml):

=(-BE)×0.5

×體重(kg)輸入時(shí)稀釋至1.4%。先補(bǔ)充1/2量,據(jù)血?dú)庹{(diào)整。注意補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣。小兒腹瀉液體療法

代謝性酸中毒的治療輕、中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者，堿性溶液計(jì)算入內(nèi)。6、

低鉀血癥的治療

見尿補(bǔ)鉀（入院前6小時(shí)排尿，膀胱叩診濁音），補(bǔ)鉀濃度0.2～0.3％（不能超過0.3％），每日補(bǔ)鉀總量靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)。小兒腹瀉液體療法糾正低鉀：原則為四不宜①不宜過早:

有尿或來院前6小時(shí)內(nèi)有尿，即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)入氯化鉀。②劑量不宜過大:

輕度為3-4mmol/kg/d.(0.15-0.3g/kg/d)，重度為4-6mmol/kg/d.(0.3-0.45g/kg/d)。③濃度不宜過高:不應(yīng)超過0.3％，每日靜脈滴入的總量，不應(yīng)少于8小時(shí)。糾正低鉀：原則為四不宜④速度不宜過快:慢滴，忌推。可引起致死性心律失常!一般速度<0.3mmol/kg.h

監(jiān)測血清鉀。

一般補(bǔ)鉀要持續(xù)4~6天。能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。

腎功能不全，見尿補(bǔ)鉀。1．補(bǔ)鈣:補(bǔ)液過程中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用10％葡萄糖酸鈣5～l0ml。2．補(bǔ)鎂:

在補(bǔ)鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重時(shí)要考慮低鎂血癥，可測定血鎂濃度。同時(shí)用25％MgS04，每次0.1～0.2ml／kg，深部肌肉注射，每日2～3次，癥狀消失后停用。3．補(bǔ)充維生素B1其他處理

總結(jié)第1天靜脈補(bǔ)液小兒腹瀉病補(bǔ)液:總量：包括累積損失、繼續(xù)損失和生理需要。

定輸液總量(定量)：

第1天補(bǔ)液總量:輕度脫水為90～120ml/kg，中度脫水為120～150ml/kg，重度脫水為150～180ml/kg。定輸液種類(定性)：原則：先鹽后糖低滲性脫水:2/3張液，等滲性脫水:1/2張液，高滲性脫水:1/3～1/5張液。若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難,可按等滲脫水補(bǔ)給.原則:先快后慢。補(bǔ)液總量的1/2在頭8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，速度約為8～12ml/kg/h。重度脫水有明顯循環(huán)障礙時(shí)首先擴(kuò)容,用2:1液或生理鹽水,20ml/kg，于30～60分鐘內(nèi)靜脈注入。擴(kuò)容所用的液體和電解質(zhì)包括在頭8～12小時(shí)的補(bǔ)液內(nèi)。余下液體于12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg。定輸液速度(定速):病例：患兒，10個(gè)月，10kg，因腹瀉4天，加劇伴尿少1天于8月20日入院。患兒4天前始腹瀉，5~6次/天，黃綠色蛋花湯樣，量中等，有粘液，伴有非噴射性嘔吐，1~2次/天，量不多，今腹瀉次數(shù)增加至10余次，嘔吐加重，尿量明顯減少，入院前8小時(shí)未解小便。PE:T38‘C,R56次/分，P128次/分，發(fā)育營養(yǎng)中等，急性病容，神萎，呼吸深快，帶爛蘋果味，肢端冰涼，皮膚彈性極差，前囟1x1cm，深凹陷，口唇粘膜干燥，櫻桃紅色，雙肺清