肛裂臨床路徑

肛裂臨床路徑一、肛裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程。(一)適用對(duì)象。第一診斷為肛裂(ICD-10：)行肛裂切除術(shù)(ICD-9-CM-3：)。(二)診斷依據(jù)。人民衛(wèi)生出版社)。1.病史：排便時(shí)、排便后肛門(mén)疼痛，便秘，出血。2.體格檢查：肛門(mén)視診可見(jiàn)單純肛管皮膚全層潰瘍，可(三)選擇治療方案的依據(jù)。人民衛(wèi)生出版社)。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。ICD肛裂疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.表淺的、經(jīng)過(guò)保守治療可以治愈或癥狀嚴(yán)重，需要加行內(nèi)括約肌切斷術(shù)的肛裂患者，不進(jìn)入本路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)1-2天。(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)心電圖、胸部X線平片。2.必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定或纖維結(jié)腸鏡檢查。3.根據(jù)患者年齡和病情可行肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。(1)推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。(2)可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)(八)手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：局麻、腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，特殊情況2.手術(shù)行肛裂切除術(shù)。3.必要時(shí)標(biāo)本送病理。(九)術(shù)后住院恢復(fù)4-6天。1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、保持引流通暢；創(chuàng)面變淺后可改為坐浴。用藥(栓劑、膏劑、洗劑)、口服藥物和物理治療等。5.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。 (1)疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥等； (2)術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸或?qū)颍?(3)傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫或使用止血?jiǎng)?(4)排便困難：口服軟化大便藥物，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸； (5)創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥； (6)術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：結(jié)扎或電凝出血點(diǎn)； (7)其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對(duì)癥處理。 (十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。2.肛門(mén)部創(chuàng)面無(wú)異常分泌物，引流通暢，無(wú)明顯水腫、(十一)變異及原因分析。1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)感染或大出血等并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致住院2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)(十二)參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元二、肛裂臨床路徑表單行肛裂切除術(shù)(ICD-9-CM-3：)重重點(diǎn)醫(yī)囑診療作作□病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查首次病程記錄、住院病歷□開(kāi)出常規(guī)檢查、化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房和手術(shù)評(píng)估□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各醫(yī)療文書(shū)□手術(shù)醫(yī)囑□普通外科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□流質(zhì)飲食□血常規(guī)、尿常規(guī)感染性疾病篩查□必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定和/或結(jié)腸鏡檢查□肺功能測(cè)定和超聲心動(dòng)圖(必準(zhǔn)備(通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、備皮等)□藥物過(guò)敏試驗(yàn)□環(huán)境介紹□護(hù)理評(píng)估□制定護(hù)理計(jì)劃□靜脈取血(明晨取血)□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查□服藥指導(dǎo)□術(shù)前準(zhǔn)備住院第3天(手術(shù)日)術(shù)前與術(shù)中術(shù)后□麻醉和手術(shù)□術(shù)前小時(shí)使用抗菌藥物□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)□肛裂常規(guī)護(hù)理□禁食□液體治療□相應(yīng)治療(視情況)□觀察患者生命體征□囑患者保持肛門(mén)清潔，切忌用力排便□觀察手術(shù)創(chuàng)面有無(wú)滲血□疼痛護(hù)理□向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況□完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后病程記錄□開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑□肛裂切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□半流質(zhì)飲食□坐浴bid(排便后)□肛門(mén)部理療bid(紅外線治□口服相應(yīng)對(duì)癥處理藥物□必要時(shí)液體治療□必要時(shí)使用止血藥□視情況靜滴或口服抗菌藥物□口服止痛藥□創(chuàng)面滲出物較多時(shí)，傷口換藥□記錄患者一般狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況□囑患者繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門(mén)局部清潔□有，原因：(出院日)重點(diǎn)醫(yī)囑作名名□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察切口(觀察內(nèi)容：滲血、分泌物、水腫等)、有無(wú)疼痛及排便情況□完成常規(guī)病程記錄□二級(jí)護(hù)理□半流質(zhì)飲食□坐浴bid□根據(jù)創(chuàng)面水腫情況，選擇肛門(mén)療等)□口服相應(yīng)對(duì)癥處理藥物□視情況應(yīng)用口服止痛藥□創(chuàng)面換藥□囑患者注意保持大便通暢，保持肛門(mén)局部清潔□上級(jí)醫(yī)師查房□注意觀察切口情況有無(wú)疼痛□評(píng)估昨日檢驗(yàn)結(jié)果□完成常規(guī)病程記錄□二級(jí)護(hù)理□普通飲食□坐浴bid□視創(chuàng)面情況選用肛內(nèi)用藥：栓劑或膏乳劑□視創(chuàng)面情況選用肛門(mén)部理療□視情況口服止痛藥□創(chuàng)面滲出物較多時(shí)，傷口換藥□記錄患者一般狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況□囑患者繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門(mén)局部清潔□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，明確是否出院□通知患者及其家屬出院□向患者及其家屬交待出院后創(chuàng)面注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□完成出院記錄、病案首頁(yè)、□將“