醫(yī)學英語文獻閱讀二翻譯

AHippocraticOath,MedicalIdeal1.Perhapsthemostenduring---certainlythemostquoted---traditioninthehistoryofmedicineistheHippocraticOath.NamedafterthefamousGreekphysicianHippocrates,oathwaswrittenasaguidelinethemedicalethicsofdoctors.Althoughtheexactwordshavechangedovertime,thecontentthesame-anoathtorespectthosewhoimpartedtheirknowledgethescienceofmedicine,andrespecttotheaswellasthepromisetreatthemtothebestofthephysicians'ability.或許在醫(yī)學史上最持久的,被引最多次的誓言就是”希波克拉底誓言”.這個以古希臘著名醫(yī)師希波克拉底命名的誓言被為醫(yī)師道德倫理的指導綱.雖然隨著時代的變遷,準確的文字已不可考但言的主旨卻始終如一——尊敬那些將畢生知識奉獻于醫(yī)學科學的人，尊重病人，尊重醫(yī)師盡己所能治愈病人的承諾。wasHippocrates,andDidheWriteOath?2.Foramanconsideredbymanytobethe'FatherofMedicine',littleisknownaboutHippocratesofCos.Helivedcirca460-380BC,andthecontemporaryofSocratesaswellasapractisingphysician.Hewascertainlyheldtobethemostfamousphysicianandteacherofmedicineinhistime.Over60treatisesofmedicine,calledtheHippocraticCorpushavebeenattributedtohim;however,thesetreatiseshadconflictingcontentswerewrittensometime510and300BC,andthereforecouldnotallhavebeen作為被大家公認的”醫(yī)學之父”,們對希波克拉底知之甚少他生于約公元前460-380年作為名職業(yè)醫(yī)師,與格拉底是同代人.他的時代他被舉為當時最著名的醫(yī)師和醫(yī)學教育者收了超過60篇論文的專著——希波克拉底文,被歸于他的名下;但是其中有些論文的內(nèi)容主旨相沖,并文于公元前510-300年所以不可能都是出自他之.3.TheOathwasnamedafterHippocrates,certainly,althoughpenmanshipisstillinquestion.Accordingtoauthoritiesinmedicalhistory,thecontentsoftheoathsuggestthatitwaspennedthe4thCenturyBC,whichmakesitpossiblethatHippocrateshadwrittenit.Anyway,regardlessofwhetherornotHippocrateshimselfwrittentheHippocraticOath,thecontentsoftheoathreflecthisviewsonmedical這個宣言是以希波克拉底命名的然它的作者依然存在疑問據(jù)學歷史權(quán)威的看法宣的內(nèi)容是在公元前四世紀起草的希克拉底自己起草這個宣言成為可能。無論如何不是否是希波克拉自己起草（波克拉底宣言，個宣言的內(nèi)容都反映了他在醫(yī)學倫理上的看法。MedicalIdealtoStandardEthicsGuidelines4.TheHippocraticOathreceivedwhenitwasfirstpenned,beingarepresentationofaminorsegmentofGreekopinionthetime.However,byword文檔可自由復制編輯

theendofancienttimes,physiciansbeganconformingtoconditionsoftheoath.ItispossiblewhenscientificmedicinesufferedgrossdeclineafterthefalloftheRomanEmpire,thisoath,alongwiththeHippocraticmedicine,wasallbutforgottenintheWest.ItwasthroughtheperseveranceofthespiritofinquiryintheEastthatthetenetsofHippocraticmedicine-andtheHippocraticOath-thisperiodofdeterioration,notablythroughthewritingsofArabianauthoritiesinmedicine.TheknowledgeofGreekmedicinewaslaterrevivedtheChristianWestthroughtheLatintranslationsofboththeseArabicworksandtheoriginalGreektexts.作為代表當時希臘觀點的唯一一小部分，希波克拉底誓言首次被寫時并沒有受到很好的歡迎然而在遠古時代結(jié)束,醫(yī)生們開始遵循誓言的條款科學醫(yī)學在羅馬帝國衰亡后遭受一顯而易見的衰退時，這個誓連同希波克拉底醫(yī)學的指示命令，在西方都幾乎被遺忘是有可能的是過東方持不懈的探索精神得希波克拉底醫(yī)學信念和希波克拉底宣言得以在這一惡化的時期幸存下來其通過阿拉伯當局在醫(yī)學上的著作臘學知識而后在西方基督教復活是通過了阿拉伯文論著和原始希臘文的拉丁文翻譯。5.Bythelate17thCentury,standardsofprofessionalbehaviourhadbeensetintheWesternWorld.ThefirstcodeofethicstobeadoptedbyaprofessionalorganisationwaswrittenEnglishphysicianThomasPercival(1740-1804)in1794,whichwasadaptedandadoptedbytheAmericanAssociation(AMA)in1846.Thiscodeofethics,whichprovidedagoldstandardforprofessionalphysicians,dictatedthemoralauthorityindependenceofphysiciansinservicetoothersandtheirresponsibilitytowardsthesick,aswellasphysician'sindividualhonour.到17世紀后期，專業(yè)行為標準經(jīng)在西方世界建立。被專業(yè)組織通過的第一部醫(yī)學倫理學的法典是由英國內(nèi)科醫(yī)生托馬斯·珀西瓦1740-1804)1794年編的并在1846年改編和通過了美國醫(yī)學協(xié)(AMA)ThomasPercival提的道德規(guī)范為職業(yè)醫(yī)師提供了金標準主宰著醫(yī)生們服務(wù)他人時道德權(quán)威和獨立性以及醫(yī)生對病人的責任有醫(yī)生的個人榮譽。6.TheseedshadbeensownbyHippocratesoroneofhisghostwriters.種子已經(jīng)被希波克拉底或者他的代筆者們所播種。7.AfterWorldWarII,23doctorsfromGermanyconcentrationcampswerefoundguiltyofbreachingthecodeofmedicalethicsbyperforminghorrifyingmedicalexperimentsonprisoners.ThisincidentledtothecompositionoftheNurembergCode(1947),whichrepresentedthestartingpointindiscussionsregardingethicaltreatmentofhumansubjects,andoutlinedtheethicsofmedicalresearchwithtotherightsofthesesubjects.ThisinturnledtotheoftheDeclarationofGenevaoathbytheWorldAssociationin1948.二戰(zhàn)之后，由于在罪犯身上進行駭人聽聞的醫(yī)學實驗而違反了醫(yī)學倫理準則23位自行德國納粹集中營的醫(yī)生被判有罪一事件導致了紐倫堡宣言的誕（1947這意味著關(guān)于人類受試者的道德治療的討論的開啟，概述了在醫(yī)學研究中關(guān)于這些受試者權(quán)益的道德問題。這反過來導致1948年界醫(yī)學協(xié)會通過了維也納宣言的宣誓。word文檔可自由復制編輯

dilemmasintheModernWorld8.Thereintroductionoftheoathhasbeenproblematic.Medicalethicsarecomplex.Theymustbalancepatientexpectations,socialandtaboos,andpoliticalrealities,andevolvingmedicalandscientificknowledge.Forinstance,theoriginaloathrequiredpatientstobecuredregardlessofcircumstances.However,usingplacebosindouble-blindconsideredessentialfordrugdevelopment,meansdoctorsdonotattemptacure.Theoriginaloathwouldalsotriage.Thisisusedduringwarordisasterswhentreatmentisprioritisedbasedonpatients’survivalchances.Differentmedicalcarefororwithouthealthinsurancewouldbeimpossible.Somedangeroustypesofchemotherapyusingtoxicdrugsinhighdoseswouldbedisallowed.Finally,theoriginaloathprohibitsassistedeuthanasiarelievethesufferingofpatientswithincurableconditions.誓言的重申一直是個問題學理相當復雜們須平衡病人的期望會求和禁忌、經(jīng)濟和政治現(xiàn)實以及并不斷發(fā)展的醫(yī)學和科學知識之間的關(guān)系如初的誓言要求無論在任何情況下患者都應得到治愈盲試驗中使用安慰劑是在藥物開發(fā)必不可少的，但卻意味著醫(yī)生沒有試圖進行治療當初的誓言也禁止病人分流治療病人分流治療用于戰(zhàn)爭或災害時根據(jù)病人的生存機會優(yōu)先進行治療或沒有醫(yī)療保險的病人進行不同的醫(yī)療保健是不可能的使高量毒性藥物進行化療的某些危險形式將被禁止后夠減輕身處無法治愈境地的病人痛苦的安樂死被當初的誓言所禁止。9.ThereforepeoplearguethatoriginalHippocraticOathisinvalidinasocietythathasseendrasticsocio-economic,politicalandmoralsincethetimeofHippocrates.Thishasledtomodificationoftheoathtosomethingbettersuitedforourtimes.FourofthewidelyusedversionsnowadaysaretheDeclarationofGeneva---mentionedpreviously,thePrayerofMaimonides,theOathofLasagna3,andtheReinstatementofHippocraticOath.Althoughtheyinwordingandcontent,themaintenetsarethe-treatpatientstotheofone'sabilities,nevercauseintentionalharm,andmaintainpatientconfidentiality-althoughnoneofthemcalluponvariousdeitiestopunishthephysicianifhetransgressesfromtheoath,savefortheReinstatement!因此，人們爭辯自希波克拉底的時代以,原始的希波克拉底誓言在一個發(fā)生了翻天覆地的社會經(jīng)濟政和道德變革的社是無效的指引我們對誓言進行修改使其更適合我們的時代。四個當今使用最廣泛的版本是:日瓦宣言（前文已提及；邁蒙尼德的禱告；Lasagna宣修復后的希波克底宣雖然他們的措辭和內(nèi)容不,主要原則是一樣的—盡自己最大能力去治療病人,永不造成故意傷害,保護病人的私密—然而沒有一條誓言要求各種神靈去懲罰一個違反了誓言的醫(yī)除了恢復希波克拉底宣言10.Today,mostgraduatingmedicalstudentsswearsomeformtheoaththeygooutintotheworldtopracticemedicine.thisisusuallyamodernversion,whichbearslittleresemblancetotheoriginal.Somemedicalschools,particularlyinStates,combineotheroathswithmodernrulestocreateaworkableethicalUnliketheoriginal,thenewoathnotrequirethatword文檔可自由復制編輯

doctorsswearitbeforetheycanpractise.Instead,itisacodeofpractice,andasymbolforyoungdoctorsenteringtheprofessionandtheircommitmentto現(xiàn)在部分醫(yī)學畢業(yè)生在走出園進入社會從事醫(yī)療實踐活動前都會向某種形式的醫(yī)學宣言起誓然，這通常是一個與原來相似性很小的現(xiàn)代版本。尤其是在美國的一些醫(yī)學院校結(jié)合其他的誓言和現(xiàn)代的規(guī)則建一個可行的倫理模式原來的不同新誓言不需要醫(yī)生發(fā)誓才可以練習反是個實踐的代碼和一個年輕醫(yī)生進入專業(yè)和對治愈病人承諾的象征。11.Thequestionis-whyhassuchanoldofwriting,descendedfromancienttimes,soprofoundlyinfluencedpracticeofmedicinethroughoutthehistoryofmedicalscience?現(xiàn)在的問題是--為什么有這么從古代流傳下來的作品，能夠在整個醫(yī)學科學的發(fā)展歷史中對醫(yī)學實踐過程產(chǎn)生如此深刻地影響。12.GRLloydsaidofHippocraticmedicine:'IntheWesternworld,thenameHippocrateshasalwaysstoodforanideal.'iswhattheoathallabout-anidealethicsdividinglineseparatinghealersandkillers,commitmentthatphysiciansmaketolife,andnevertolifeawaydeliberately.Inaworldwheresocietyisattemptingtoputtheblameonphysiciansthingswrong,thisoath,whenupheld,wouldnotonlyphysiciansandtheirpatients,butalsotheirfamiliesandsocietyasawhole.德國人勞埃德這樣評價希波克拉底方世界克拉底的名字一直就代表著一個典范。而這正恰恰是這個誓言所要表達的理的金道德標準代表了一條明確的分界線區(qū)分醫(yī)治者和殺手醫(yī)生做出的保衛(wèi)生的承諾以永遠不要故意奪走他人的生命當事情出錯時社會總是試圖把責任推給醫(yī)生這樣的一個世界里這個被維護的誓言將不僅保護醫(yī)生和病人，還保護他們的家庭和整個社會。13.ItunderstandablethatsomeradicalsmaydemandtheremovaloftheHippocraticOathatgraduationwiththethatitistooantiquatedtobeuse.However,eveninthismodernageoftechnologicalmedicalenlightenment,agoldstandardinmoralandmedical-matterhowutopianitsounds-isstillneedednotonlytosetanexampletothosewhoareinheritingthemedicalbusiness,butalsotoprotectatthereceivingendthepractice.Modificationoftheoriginaloathisunavoidable-Hippocrates,beingamanwhometiculousinhisscientificmethodsandkeeninobservationsoftheworldwithregardtomananddisease,wouldsurelyhaveapprovedofthechangesforthesakeofkeepingupwiththedevelopmentsoftheworld-butaslongourphysiciansandpractitionersholdtruetothebasicofHippocraticOath,itwouldtoserveforlongafterthenameitshasbeenforgotten.可以理解的是正因為它已經(jīng)太時了，一些激進分子可能會要求在畢業(yè)典禮中將希波克拉底誓言移除然而即在科技醫(yī)療啟蒙的當今時代然需要道德和醫(yī)學倫理方面的黃金標準（不管這聽起來多么烏托邦僅是為那些繼承的醫(yī)療業(yè)務(wù)的人樹立了一個榜樣，而且也保護了那些在醫(yī)療實踐的接收端中的人誓言的修改是不可避免的克底，一個在科學方法上一絲不茍以及在關(guān)于人和疾病的世界的觀察很敏銳的人疑問會贊同word文檔可自由復制編輯

那些為了跟上世界的發(fā)展的目的改變要波克拉底宣言的基本原則對醫(yī)生和實踐者仍然適用，它就會長期為人類所用，即便它的作者已經(jīng)被遺忘。2MedicalEducation1醫(yī)教育看來正處于一種長久蕩的狀態(tài)中。自年代早期，有超過20篇來自研究機構(gòu)育位和專業(yè)特別小組的道批評醫(yī)學教育重視科學知識超過于對生命的理解床推理實技能和性格同心誠實的發(fā)展。這種情況是怎么發(fā)生的，我們又能為此做些什么呢？在這篇發(fā)表在《Journal》并介紹了一系列關(guān)于新醫(yī)學教育文章中，我們總結(jié)出了上世紀以來在醫(yī)學教育上發(fā)生的變化和描述了現(xiàn)在的挑戰(zhàn)此為一個專業(yè)教育的關(guān)鍵目標的框架：傳播知識，傳授技能和灌輸職業(yè)的價值觀。Flexner美醫(yī)教2將一個世紀之前，AbrahamFlexner一個為提高教學的卡內(nèi)基基金會的研究學者，對北美的醫(yī)學教育進行評估，參觀了當時在美國和加拿大辦學的155所醫(yī)學院校。他在1910年的報告，主要是面對公眾，幫助改變了美國醫(yī)學教育的形象Flexner的告的影響力源于他對醫(yī)療實踐的科學依據(jù)的強調(diào)調(diào)的綜合性以及他表達的信息對美國公眾的吸引力然學教育的改革已經(jīng)在行中是的報告通過批評許多學校和老師的資質(zhì)平庸和唯利是圖學校里適合的課程和設(shè)備以及和德國的基于大學的醫(yī)學教育系統(tǒng)對比不科學的職業(yè)準備的方法，加速了改革的進程。3Flexner的核觀念是形式分析推理，作為一種對自然科學的整體思考，應當在內(nèi)科醫(yī)師思維培訓中被推從個觀點在19世80年得到了哈佛歇大學以及賓夕法尼亞大學的倡導但卻是在約翰霍普金大學的教育項目中被充分詮釋被felxner認是醫(yī)學教育的理想模式。除了醫(yī)學教育科學的基礎(chǔ)建立flexner預想了在學術(shù)定向的醫(yī)院的醫(yī)學教育的臨床階段有想的內(nèi)醫(yī)師將會研究在病人護理上出現(xiàn)的問題教們的學生做同樣的事對于flexner而研究不是終點它重要是因為他導致更好的病人護理和教學，實際上他同意那句格言“多思考，少發(fā)表世的學型4自Flexner日后學術(shù)環(huán)境就已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變。在學術(shù)醫(yī)院，科研的重要性迅速超過教學，并“發(fā)表文章就要毀掉前途風氣在美國大學和醫(yī)學院校涌起研究成果也變成評價能力的度量標準學護人和從事廣闊的公共健康課題被視為次級重要的活動，當今教學附屬于科研樣是國在生物學問題上的醫(yī)學教育的一瞥表一個長期屹立的傳統(tǒng)。5除教學和病人護理相關(guān)研究重心轉(zhuǎn)移關(guān)人類疾病研究過程的轉(zhuǎn)變也促成了我們的這種現(xiàn)狀。在世紀半葉，國醫(yī)學教育一個突出的特點就是調(diào)查與教學和病人護理的整合教臨護理和調(diào)查這三者都是為彼此的目的而服務(wù)為多數(shù)研究都是基于對臨床病人的直接檢查因此杰出的臨床研究人員往往也同樣是出色的臨床醫(yī)生或老師word文檔可自由復制編輯

而，在1960年以后，隨著醫(yī)學究的方向漸漸趨于分子化，大多數(shù)尖端調(diào)查中病人被忽視了專于實驗室研究也成為多數(shù)有威信的科學項目所必需床老師們發(fā)現(xiàn)成為尖端研究者越來越難越越少的調(diào)查者能夠像以往那樣將他們深奧的臨床知識和經(jīng)驗帶到教學中去。6不flexner所，過去的二年間，愈發(fā)惡化的醫(yī)療環(huán)境再度給醫(yī)學教育帶來一系列的危害奮于臨床一線的教師由與日俱增的壓力不得不拔高他們的臨床工作效率換而言之，他們需要通過治療病患創(chuàng)收。導致他們迫于無奈，只得疏于臨床教學。更糟糕的是，商業(yè)市場的殘酷氛圍侵蝕了大片醫(yī)學學術(shù)中心學生看來的管更強調(diào)的是產(chǎn)能，市場占有率，賬本底線以及服務(wù)單位的角色不是預防保健，減緩病痛療務(wù)的商業(yè)性將威脅到醫(yī)學的職責性，而醫(yī)學生深受這一風氣的誤導7因我們面臨的當前處境是學生還有住院醫(yī)生經(jīng)常被那些很少花時間看病人以及磨練他們臨床技還那些把醫(yī)學踐當成他們職業(yè)生涯的次要活動教傳授臨床醫(yī)學知識是那些在現(xiàn)代生物醫(yī)學識上不太熟還那些認為離開他們繁忙的實踐轉(zhuǎn)到教學沒有得到或者得到很少學術(shù)方面的報酬老師傳授知識在任何一種情況下許多的臨床教師不再可能成為Flexner眼所謂的臨床醫(yī)生的發(fā)掘者。職教式醫(yī)學8所形式的職業(yè)教育的共同目是為學生給他人熟練的任的服務(wù)實踐做準備此，培訓專業(yè)人才必須掌握豐富理論和大量知識是對們付出的最終檢測將不是他們知道什么，而是他們能做什么。醫(yī)學教育的目的是傳輸知識，傳授技能適當?shù)钠胶夂途C合的方式下灌輸職業(yè)價值觀。當代醫(yī)學教育中知識，技能和職業(yè)價值觀如何體現(xiàn)呢？9正所希望的那,學教育同化入大學文化深刻地影響了學生們應對醫(yī)學知識基礎(chǔ)的方式論以無背和價值中立形式上闡明的科學知識被看成是醫(yī)學知識和理論的原始基礎(chǔ)種知識基于基礎(chǔ)科學種學術(shù)很少能充分地迎合成功的醫(yī)學實踐所要求的實踐技能和不同的道德取向。然而并有想到這種知識會在制定臨床決策的時候成為唯一的甚至是主導基礎(chǔ)。在他發(fā)行報告后的15年Flexner也始相信醫(yī)學課程已經(jīng)超過了醫(yī)學科學的那一面卻忽略了醫(yī)學社會和人文的那一面1925年他到說“在美國，醫(yī)學科學是年輕的氣蓬勃的、積極的，但是現(xiàn)在卻悲哀的缺乏文化和哲學的背景當他看到他的這篇文章在一定程度上仍然使用，他無疑會感到失望。10醫(yī)教育的道德方面要求學生和居民有一套關(guān)鍵的價值觀和品質(zhì)，從他們的心底里把病人的需要放在最前面一個時代以前作時間作為一個簡單的代用品奉獻給病人，恰當?shù)年P(guān)心受訓者的幸福和病人的安全要求有一個新的理解解味著要致力于自己病人。職業(yè)的價值觀是在醫(yī)學教育的過程中通過角色模范出期望，講述故事寓言，和健康護理的環(huán)境的相互作用被不斷的證實和制定不僅僅是在倫理課程和醫(yī)患溝通然而專業(yè)的價值觀正變得越來越難以讓學習者理解他見證了那些未買保險的勞動者為獲得健康護理所做的掙扎不健護理環(huán)境中昂貴技術(shù)的使用顯著區(qū)別及們的醫(yī)學老師與那些可以生產(chǎn)健康護理產(chǎn)品的公司的復雜聯(lián)系們得出了這樣的結(jié)論一結(jié)論是需要我們關(guān)注的授那些真實世界的復雜的問題是有困難的是實踐者們需要去理解這些問題是怎么影響他們的病人以及怎樣相互影響并最終提高極其復雜破碎的系統(tǒng)去提供好的病人護理。word文檔可自由復制編輯

為21世培醫(yī)11我可以做些什么去使那些必須通過醫(yī)學教育來傳授的醫(yī)學知識、技能和價值觀達到更好的平衡，為世紀養(yǎng)杰出醫(yī)生呢？懷揣著對醫(yī)學知識的崇敬，我們所已了解的人們?nèi)绾螌W習與現(xiàn)在的醫(yī)學如何被教授之間的缺口將會被糾正心理學已經(jīng)證明醫(yī)學事實和概念當在某些被用來教學或評估的情境中也就是被真正應用實踐時能被最好地回憶和投入使用數(shù)十年的臨床技能研已經(jīng)闡明了醫(yī)生在評估癥狀和體征擇解釋診斷性試驗結(jié)果且合數(shù)據(jù)制定臨床估和治療計劃時的思維方式些解可以和老師與學生一同分享。12職化的詳盡的教育與有效的角色建模和對實踐環(huán)境的潛在的課程的關(guān)注相結(jié)合，從而產(chǎn)生了一些基本原理些理以支持對專業(yè)教育徹底熟練的認識的發(fā)展會家指出社會化和內(nèi)隱性學習在職業(yè)態(tài)度和行為發(fā)展上的重要性。13以促學這一理論早已被研究。如果我們關(guān)注醫(yī)學生和住院醫(yī)生是否成為有技術(shù)的執(zhí)業(yè)者感有同情心的治療者以知識淵博的技術(shù)人員么我們評價學者的方法必須超越知識，嚴格地評估操作過程的技能，判斷力和對病人所盡的努力。自我評價，同行評價，學習者工作檔案臨推理的書寫價標的病人檢查口考試和熟練的模仿操作都越來越多地被應用到對獲得適當?shù)穆殬I(yè)價值的支持上些價值包括知識推理和技能嚴格地評估具有鼓勵學習，塑造人生價值，強化能力和安慰公眾的潛能。14我所知道的有效的干預并沒有從研究環(huán)境轉(zhuǎn)化到每天的病人護理中。越來越多的重點被放在循證訓練統(tǒng)法和質(zhì)改善上這些領(lǐng)域的進步需要有能力整合科學發(fā)現(xiàn)和特定環(huán)境的實驗從繼續(xù)改善臨實踐的過程接這些過程的新范例正在出現(xiàn)們潛力改革人們學習的方式和環(huán)境。第三單元疼的節(jié)控疼痛是定位于身體局部的一種不適感被描述為與某種滲透的破的過如刺傷、燒傷、扭轉(zhuǎn)、撕裂、壓迫）相關(guān)，或者是與身體或情緒反應（比如恐懼、惡心、厭惡關(guān)外何等或更高程度的疼痛往往伴隨著焦慮以及渴望逃避或終止它的沖動。這些特質(zhì)闡明了其雙重性覺與情緒性銳的疼痛特異性的與某種行為喚醒或血壓升高率加快孔大漿質(zhì)醇升高等應激反應相關(guān)聯(lián)且伴有局部肌肉收如肢體屈曲、腹壁僵直疼的節(jié)相同強度的傷害在不同的情況,不同的人來說疼痛得感覺是很不同.例如員可以在承受嚴重的骨折時只感到輕微的疼痛（Beecher's關(guān)于第二次世界大戰(zhàn)的經(jīng)典研究顯示：一種對普通人來說難以忍受的疼痛卻不會使許多處于戰(zhàn)爭中的士兵受到影響。此外，“這處理將會減輕疼”的提示甚至能起到很好的鎮(zhèn)痛效安劑效應另一方面，許多病人覺得很小的創(chuàng)傷（例如靜脈穿刺）也會令人驚恐并且難以忍受，而且，word文檔可自由復制編輯

即便在沒有傷害性刺激時疼的預期也可以引起疼痛服用無活性的藥物后疼痛將會加劇”的提示會加大個體對疼痛感知到的強度（反安慰劑效應對疼痛的預期和其他心理變量對感知到的疼痛強度有非常大的影響象以用調(diào)節(jié)痛覺傳導通路活動的大腦回路來解釋中有一條回路與下丘腦中腦和髓質(zhì)有關(guān)系它通過下行通路選擇性的控制脊髓痛覺傳導神經(jīng)元。人類大腦成像研究已經(jīng)證明這條疼痛調(diào)節(jié)通路減輕疼痛的效果與注意力阿片類止痛藥物有關(guān)系而且這通上的每個成分的結(jié)構(gòu)都含有阿片受體受對直接作用于該受體上的阿片類藥物敏感動身上種下行調(diào)節(jié)系統(tǒng)的損傷降低了具有全身作用的如嗎啡一類的阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果阿片受體一樣條疼痛調(diào)節(jié)通路上的核心成分還包括內(nèi)源性阿片肽，比如腦啡肽和-內(nèi)啡肽。最有效的激活這個內(nèi)源性阿片調(diào)停的調(diào)節(jié)系統(tǒng)方法是通過暗示疼痛減輕或者將強烈的情感從導致疼痛的事物中轉(zhuǎn)移（比如處于嚴重的威脅中或者在一場體育競技比賽中實上，減輕疼痛的內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)在手術(shù)過程和被給予疼痛緩解的安慰劑的病人中釋.和抑制疼痛一樣，疼痛調(diào)節(jié)環(huán)路也可以增強疼.髓質(zhì)中痛覺抑制和痛覺增強的神經(jīng)元都投射到和控制脊髓的神經(jīng)傳導神經(jīng)元為覺傳導神經(jīng)元可以被調(diào)節(jié)神經(jīng)元激活論上在沒有外周傷害性刺激引發(fā)一個疼痛信號是有可能的實上人類功能性成像研究已經(jīng)證明了在偏頭痛中這條環(huán)路的活動增強了促進疼痛的中樞環(huán)路可以解釋疼痛可由暗示引發(fā)或者疼痛可因預期被增強這個發(fā)現(xiàn)提供了一個理解心理因素怎樣作用于慢性疼痛的框架。治治療疼痛最好的辦法就是去除病因此管治療可以即刻進行但還是需要同步開始潛在的病因?qū)W治理然有時防治潛在的狀況可能不能馬上緩解疼痛些比如術(shù)后、燒傷、外傷、癌癥或鐮刀形細胞貧血）必需迅速而有效地止痛，這時止痛藥便是首選方法，但所有醫(yī)生都應該熟悉其用法。急疼阿司匹林乙酰氨基酚和其它非甾體類抗炎藥些藥物被歸為一類是由于它們被用于相似的疾病而且有相似的作用機制有這些復合物都抑制環(huán)氧酶且除了對乙酰氨基酚其的都有抗炎作用尤其高劑量時它們對于輕到中度的頭痛和肌肉骨骼器官的疼痛特別有效。因為環(huán)氧酶抑制劑對這些常見類型的疼痛有效而且不需要處方即可獲得目前為止是應用最廣泛的止痛劑們以很好地從胃腸道吸收且不經(jīng)常使用時只有很少的副作用長使用時胃的刺激是司匹林和非甾體抗炎藥的一種常見副作用且是最常見的對其給藥劑量起到限制作用的一個問題司匹林的胃刺激最劇烈以起胃粘膜的糜爛和潰瘍形成而引起出血和穿孔于阿司匹林不可逆地乙?；“瀛h(huán)氧酶從而抑制凝血過程從而導致胃腸道出血風險增加大的年齡和胃腸疾病的病史增加了阿司匹林和非甾體類抗炎藥的風險了甾體抗炎藥眾所周知的胃腸道毒副作用外毒對于因慢性疼痛而應用它們的患者來說也是一個顯著的問題功能不全風險的患者尤其是使用慢性利尿劑而使腎血管容量明顯收縮的患者和急性血容量減少的患者該切監(jiān)護甾體類抗炎藥在有的個體也會升高血壓。長期應用非甾體類抗炎藥的治療需要常規(guī)的血壓監(jiān)測如必需還要有高血壓治療措施作為輔助管在大劑量攝入時有肝毒性但是對乙酰氨基酚很少有胃的刺激而且也不影響血小板的功能。一種胃腸外的非甾體類抗炎藥—酮咯酸的引入了一系列復合物在嚴重性疼痛控word文檔可自由復制編輯

制中的應用于多有嚴重的痛和肌肉骨骼痛的患者來說咯足夠有效而且起效很快，可以用來代替阿片類藥物。慢疼管理慢性疼痛的病人是項智慧和情感上挑戰(zhàn)。病人的問題往往很難或者不可能明確診斷樣病人往往要求醫(yī)生大的時間而且情緒通常躁狂不安統(tǒng)的尋求某種模糊的病變器官的醫(yī)療方法往往毫無幫助一方面理評估和基于行為療法的治療范例往往有幫助特是設(shè)立了多學科疼痛控制中心時幸的是這的方法在現(xiàn)在的醫(yī)療實踐中仍未被大量使用，盡管它們是有效的。有些因素會導致、維持或者惡化慢性疼痛。首先患可能僅僅患有某種現(xiàn)時無法治療的典型的疼痛性疾病。關(guān)節(jié)炎、癌癥、慢性頭疼、纖維肌痛和糖尿病神經(jīng)病變都是這樣的例子其可能有某種繼發(fā)于疾病但在疾病治愈之后持續(xù)存在的疼痛因素樣例子包括感覺神經(jīng)損傷交感輸出經(jīng)活動和疼痛肌收縮反射后各種心理狀況會惡化甚至引發(fā)疼痛。病人的藥物史中有幾處是需要給予特別注意的抑郁癥是慢性疼痛患者最常見的情緒障礙，患者應被問及他們的情緒，食欲，睡眠模式，以及日?；顒?。一個簡單的標準化問卷調(diào)查，如貝克抑郁癥量表，即可作為一個有用的篩選策略抑是一種常見的可療的，潛在的致命疾病，記住這一點是很重要的。顯著情感障礙導致患者慢性疼痛的苦訴的其他線索包括發(fā)生在多個不相關(guān)部位的疼痛；開始于兒童期或青春期的周期性但單獨發(fā)生的疼痛障礙始一次情緒創(chuàng)傷如失去雙親或配偶的疼痛；肢體或性虐待的病史以及過去或目前的藥物濫用。在體檢過程中特別注意病人是否保護疼痛部位否疼痛刻意避免某些動作或姿勢。發(fā)現(xiàn)機械因素的疼痛有助于診斷和治療痛苦的區(qū)域應檢查深壓痛，記錄疼痛是局限于肌肉，韌帶結(jié)構(gòu)，或關(guān)節(jié)。慢性肌筋膜疼痛較為常見，且在這些患者中，深觸診?？砂l(fā)現(xiàn)肌肉中堅硬的結(jié)節(jié)如同高度集的觸發(fā)點若于這些觸發(fā)點行局部麻醉后疼痛緩解則有助于診斷痛由神經(jīng)性因構(gòu)成有神經(jīng)損傷的證據(jù)感覺障礙膚過分敏感，無力肌萎縮或部肌腱反射消失感神經(jīng)系統(tǒng)參與疼痛產(chǎn)生的證據(jù)包括存在彌漫性腫脹皮顏色和溫度的變化與正常一側(cè)相比過敏性皮膚和關(guān)節(jié)壓痛交感神經(jīng)阻滯后疼痛緩解是診斷依據(jù)。在開始治療之前的一個評估長期疼痛病人的指導性原則是把情感和機體器官因素綜合起來把些因素綜合起來而是等器官的因素被排除之后才來考慮情感因素一部分原因由于對病人精神狀態(tài)的評價并非是由于對病人主訴可信度的懷疑可提高病人的依從性病疼痛的器官原因可以找到尋找其情感因素也不是為一個明智的選擇。例如一伴隨著骨轉(zhuǎn)移疼痛的癥病人外的疼痛可能是由于神經(jīng)的破壞同時也可能由于沮喪的情緒導致。最理想的治療方案應當是把這些因素都考慮在內(nèi)并進行治療。結(jié)醫(yī)學的目的是保持和恢復健康輕痛苦疼的理解對于這些目標的達成都是必須的。因為疼痛被普遍認為是疾病的征兆，它已經(jīng)成為了病人引起醫(yī)生注意的最常見的癥狀。疼痛感受機制的作用就是保護機體以及維持穩(wěn)態(tài)通過發(fā)現(xiàn)定位定疼痛的潛在和組織破壞的過程來達到保護機體和維持穩(wěn)態(tài)的作用同的疾病會產(chǎn)生具有特征性的組織破壞破的程度時間和病人訴疼痛的定位都提供者重要的診斷線索生應視快速有word文檔可自由復制編輯

效地為病人緩解疼痛為自身的責。fourAOutpatientofCOPD一個歲的出現(xiàn)呼吸困難癥狀并已持續(xù)7。他從15歲開煙并且保持每天一包惡化的呼吸急促狀迫使他離開了自己的崗位過去一年里于他所認為的支氣管炎他曾兩次尋求緊救護檢查中聽診可發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸音減弱和呼氣相延長的情況。肺量測定法顯有嚴重的呼吸阻塞（第一秒鐘最大呼氣量EV1最大肺活量FVC比值為0.43；FEV1有預測值的34%這個病例該如何處理？ClinicalProblem最現(xiàn)的臨床特征就是勞性呼吸困難。開始時它是潛伏的，然而經(jīng)過幾年或者幾十年一段時間，它會發(fā)展為嚴重的功能喪失。其它一般的癥狀包括咳嗽喘和胸悶有嚴重的COPD的患病經(jīng)發(fā)惡們要去就診甚至是住院治療。慢性的血氧不足和高碳酸血癥會起肺高壓和肺源性心臟病。患有嚴重C的患者同時也增加了其他系統(tǒng)疾病的風險，包心血管疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌和抑郁代了一個發(fā)展著的全球公眾健康問題一以群基的多實施的研究中據(jù)量測定標準，大約10%的十歲或者于四十歲的被調(diào)查者發(fā)現(xiàn)存在至少中度的氣流受限。在1970到2002間，由于COPD而導的國齡化死率了103%，COPD成為了第四個引起死亡的主要因。其中婦女占了上升的大部分，并且女性O(shè)PD亡率已經(jīng)超過了男性的死亡率。隨著病的化醫(yī)費將陡升，其中大部分用于病情惡化的住院治療。andEvidenceandPhysicalExamination雖然慢性阻塞性肺病是隨著年齡增加更常但是所有報告慢性呼吸道癥,尤其是呼吸困難限制普通的活動的成人中應考慮患有此病為止已知的最重要的引起的慢性阻塞性肺病的原因有一小部分的吸煙者在臨床上有重大疾病環(huán)境因素如暴露在各種工業(yè)灰塵和煙,被確認與慢性阻塞性肺病有關(guān)可顯示桶狀,吸氣肋骨回呼氣相延,使用輔助肌肉呼吸結(jié)也有時在嚴重的疾病時卻不能發(fā)現(xiàn)。andTesting病史和體格檢查提示可能是但不是氣流阻塞的可靠提示因素；確診需要通過肺活量的測定是時候肺活的測定不能起到作用多情況下能肺活量的準確信息，以致于會導致誤診。用氣管擴張藥后通過肺活量測定FEV1/FVC小0.70氣道阻塞出現(xiàn)的時候，其嚴重程通過預測正常的肺活量的比值來分級。要確定呼吸系統(tǒng)癥狀的原因是不是COPD引的必要定活，是疾病的總體的嚴重程度的臨床標準如異性測中呼吸減少的程度以及改善的程度用到肺活量的測定。Cessationword文可自由復制編輯

肺健康研究是一項在輕到中度的慢性阻塞性肺疾病患者中進行的關(guān)于戒煙的隨機試驗。在此項試驗中煙不僅延緩了肺功能的下降，而且在長期隨訪過程中，降低了由于各種原因?qū)е碌乃劳雎嗜凰蒲芯可形丛谥囟鹊穆宰枞苑渭膊』颊咧虚_展有理由認為在慢性阻塞性肺疾病病程的各個階段煙都可以帶來一些健康效益對阻肺病人的戒煙干預信息是有限的在一般人群中行之有效的咨詢與藥物治療相結(jié)合的方法也應該用于此類病人。許多患有嚴重COPD的病人用了入性支氣管擴張藥后癥狀都得到緩解效β2受體拮抗藥和一種短效抗膽堿藥異丙溴托銨以單獨用藥也可以聯(lián)合用藥效氣管擴張藥現(xiàn)在應用廣泛是應該提供種短效的支氣管擴張藥供急救使用多病人傾向于選擇沙丁胺醇而不是異丙溴托銨，應為沙丁胺醇起效更快。吸入性糖皮質(zhì)激素同樣被廣泛地應用于的處方。類似于長效的支氣管擴張藥，吸入性糖皮質(zhì)激素減少了15-20%惡化頻率，同時改善了呼吸的健康狀態(tài)，但作用僅僅是中等的吸入性糖皮質(zhì)激素和長β2受體激動劑的聯(lián)合應相比于單獨使用其中任一種藥物使惡化率額外減少了約10%。發(fā)音困難和上呼吸道鵝口瘡是與吸入性糖皮質(zhì)激素相關(guān)的最普遍的不良反應。它們亦與慢性阻塞性肺病病人肺炎患病風險增加有關(guān)，相當于每100個人增加約3例但是，此項觀察報告的意義尚未明確為在診斷肺炎時沒有參考胸片結(jié)果而且吸入性糖皮質(zhì)激素的使用與增高的死亡率并沒有聯(lián)系。ofExacerbations的性加重對身體健康有不利的影響，還可能會導致不可逆性的肺功能喪失。大部分急性加重認為是由感染引起的，但是痰涂片和痰培養(yǎng)在的導治療方面幾乎沒有幫助。與安慰劑相比，抗生素在治療COPD的急加重中能夠降低約50%治療失敗的風險。分組分析表明當出現(xiàn)咳嗽和膿痰時生治療是最有效的多數(shù)關(guān)于研究抗生素療效的試驗將一些經(jīng)典抗生素的應用安慰劑進行了比較型生素如大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類是否更有效果仍不確定期診病人的抗生素治療應根據(jù)費用全以及當?shù)貝夯∪颂蹬囵B(yǎng)常見菌種耐藥情況等方面的考慮。如果是由進行性呼吸困難誘發(fā)的惡化鼓勵患者增加短效支氣管擴張劑的使用劑量。抗膽堿能支氣管擴張藥β2受激動支氣管擴張藥療效相當，若兩者合用并不能提高療效。of目前還不清楚肺活量測定法是否能保證診斷出高風險卻沒有癥狀的人而國家肺健康教育計劃提倡普及肺活量測定法在醫(yī)學檢驗包括測試高風險者但沒有呼吸道癥狀的人以驗出COPD患者一由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu)發(fā)布的基于證據(jù)的報告認為篩選高風險但無癥狀的人會提高整體成,誤地把許多測試者認為有明顯臨床疾,盡管臨床結(jié)果只有輕微提高。在隨機化試驗中，在經(jīng)肺活量的測試而確診早期COPD的人中戒煙率沒有升高這和那些沒有歷測試的病人比較構(gòu)成了一個對比而在近一個實驗中通對比兩種用于通知病肺活量測定結(jié)果的方法——設(shè)“肺的壽命分和單純的報告FEV1對比——前者與在第一年內(nèi)有更高的戒煙率有關(guān)，這表明如果把肺活量結(jié)果一個合適具體方式通知患者將會促進其去戒煙word文檔可自由復制編輯

患的疾病治療任務(wù)還是不確定治病例的隨機對照試驗已經(jīng)顯示了有降低住院率的希望是這些證據(jù)還是不足以作出特別的推薦康能提高被被挑選病人的健康狀況和運動能力是全國調(diào)查表明很少病人完成這樣的計劃么使得益處得到最好的完成還是不清楚的。andRecommendations小插圖里所描述的病人有典型的表現(xiàn)肺活量的測定發(fā)現(xiàn)有嚴重的氣流梗阻病初次就診的時候應該大量時間去對病人進行啟發(fā)教育括一些對其嚴重惡化的提示和癥狀的信息和提示治療的需要療的方法中戒煙是最重要的因素而且應該在每次就診的時候都予以強調(diào)，直到病人繼續(xù)去吸煙。他將會被（醫(yī)生）治療以一種長效吸入性2奮劑或者是一種長效的吸入性的抗膽堿藥又或者是一種長效的吸入性的皮質(zhì)甾類。由于他的病情很嚴重——加劇發(fā)展的COPD所以用（上述三種中的種聯(lián)合使用將會是比較合理的。急救時應該用速效支氣管擴張藥即使癥狀沒有消退也應該叮囑病人繼續(xù)服用此藥為種藥能降低嚴重惡化的危險。像所有病人一樣，他應該接受吸入治療的醫(yī)囑。如果病人的動脈氧飽和度穩(wěn)定在88%更低的臨床狀態(tài)，那么對于長期的輸氧就必須給予限定，保證每天不少于個小。在沒有禁忌證的情況下，他必須每年接受流感疫苗接種同時還有肺炎球菌疫苗種件允許而且病人沒有藥物禁忌證的話還需考慮給予肺功能恢復治療。Aclimatehealth性別、候化健康“從全球經(jīng)濟的健康到我們孩子的健康候化影響著社會的各個方面關(guān)到我們的井水和自來水，也關(guān)系到餐桌上的飯菜和當今我們幾乎每天都要面對的主要挑戰(zhàn)的核心潘文，聯(lián)合國秘書長有證據(jù)表明在面對諸如洪水和熱浪等極端事件時受到的負面健康影響不同。當災難給每個人帶來苦難時然災害一般會造成更多的女性死亡者性的死亡年齡小于男性些異與災難的嚴重度成比例與女在受災國家的相對的社會經(jīng)濟地位相關(guān)如那些婦女的社會經(jīng)濟和政治地位很低的國家種影響是最強烈的而在那些婦女和男人有著相似的地位的國家，自然災害對男人和女人的影響幾乎相同。一個針對147個國家的資料研究出，男女之間的生理差異無法解釋上述的不同，而社會基準或許可以提供一些補充解釋個究也通過觀察在自然災害及其后續(xù)中的死亡率發(fā)現(xiàn)一些女孩和成年女性特有的弱勢發(fā)現(xiàn)自然災害所降低的女性的預期壽命比男性的要多由于一般女性的預期壽命男性要高然害實際上縮小了大部分國家的男女預期壽命之間的差距究指出對目前的預期壽命的性別差距的影響與災難的嚴重程度是成比例的：重大災難對于女性的預期壽命會產(chǎn)生更嚴重的影響（相對男性而言究證實對于預期壽命的性別差距的影響與婦女的社會經(jīng)濟地位呈負相關(guān)究強調(diào)了女性對自然災害的社會構(gòu)建性和性別特異性弱點這正構(gòu)成了每日的社會經(jīng)濟模式的整體性導了災難相關(guān)的女性死亡率高于男性。1.變與潮濕變暖和越發(fā)濕潤的氣候所帶來的許多具體影響是可以被預期到者在某些情況下以被觀察到。模型研究指出，氣溫升2度可引起南亞、東南亞、撒哈拉以南非洲谷物糧食產(chǎn)量減產(chǎn)5%~20%顯著加劇營不良和不良健康結(jié)特是兒童的身心發(fā)展測，在許多城市人口中，氣溫升高2℃會使每年熱浪造成的死亡率升高大約兩倍。在中,氣溫word文檔可自由復制編輯

每升高℃會使水蝸牛的地理分布增加50%~100%帶來的血吸蟲的潛在傳播會威脅到數(shù)以百萬計的人們。緣于阿拉斯加沿海的最近經(jīng)驗顯示水溫升高1℃，超過一個重要的閾值，就會使得整個夏天貝類中細菌增殖進而引起食客腸胃炎發(fā)生率增加。后果2003年的歐洲熱浪中女性死亡率于男性大分的研究顯示無論在相關(guān)性和絕對性方面性于熱浪的風險高男性能有一些生理原因可以解釋年紀較大的女性有更大的風險。社會因素在熱浪帶來的負面影響的風險中起到了重要的決定作用。例如在美國，年老的男性在熱浪中似乎比女性更加危險，這一點1995七月的芝加哥事件中尤為明顯。這一弱勢可能是緣于年老的男性在社會中的獨立系作為降低熱浪死亡率的保護因素的重要性的證據(jù)是基于在美國進行的病例對照研究提出的國巴黎婚男性的熱浪相關(guān)風險比已婚男性更高于男性更可能在炎熱氣候中活動也許使其中暑死亡的危險性更大。一些研究把目光投向了氣象條件與妊娠子癇的發(fā)病率之間的聯(lián)系，并且發(fā)現(xiàn)了在以低溫濕或強降雨為特點的氣條件下率會升高雨的前幾個月升高尤為明顯?？仆氐囊豁椦芯堪l(fā)現(xiàn)妊娠高血壓的發(fā)病率在氣溫很高而濕度最低的六月是最高的相反兆癇真正的發(fā)病率在低高濕度的十一月變高一個在津巴布韋南部省份進行的研究評估出孕期高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率并且觀察到那一年的先兆子癇的發(fā)病率的獨特改變。這些改變與降水的季節(jié)變化季末期和雨季首月的發(fā)病率升高相符合察的在氣候變化與先兆子癇發(fā)生的關(guān)系引出了先兆子癇的病理學新問題釋認為這可能是濕度和氣溫作用于血管活性物質(zhì)生成的影響和季通過其對農(nóng)業(yè)產(chǎn)量的影響可能也會影響營養(yǎng)狀況并在女性的病理生理中發(fā)揮作用。2.洪和暴雨洪水是最普遍的氣候災害之一人類的健康構(gòu)成了多種威脅然而目只有有限的系統(tǒng)性的關(guān)于洪水對健康影響的研究僅有的一些可用的研究顯然可以看出水于婦女的間接影響會對她們的健康和社會生活帶來嚴重的負面影響們對于洪水給男性帶來的影響還知之甚少。后果在孟加拉國的西南地區(qū)，洪當?shù)叵滤簧仙┮蚱浣】岛蠊殉蔀槠惹械膯栴}。婦女往往是家庭的主要照顧者肩著管理和烹飪食物收飲用水照顧家庭成員和牲畜的重任因為這些職責，他們經(jīng)常時間在水浸的房舍和其他處所究明，內(nèi)澇嚴重影響了在受水浸的社區(qū)的婦女的健康狀況。因為管井經(jīng)常受到污染，婦女被迫停留在（受災的）社區(qū)和飲用不衛(wèi)生的水孕婦在立和濕滑環(huán)境中行動不便此往往被迫留在室內(nèi)當?shù)蒯t(yī)護人員已報道由于不潔水的用有來越多的婦科問題出現(xiàn)的趨勢因為男性往往走出這片地區(qū)去尋找工作們常并沒有如同他們的女性家人一樣被影響此水澇已在孟加拉國沿海地區(qū)的婦女和男子之間引起不同的健康影響。在關(guān)于英格蘭洪水泛濫對人們健康的影響的研究中婦在洪水泛濫最嚴重時期所承受（苦比性明顯要多定性研究表明是由于婦女對于整個家庭比男性負有更主要的責任并且可能要投入更多感情且通常對照顧孩子以及長輩負有更主要責任時還得想方設(shè)法讓家庭回到洪水之前的正常狀態(tài)。婦女同時還得比男性要承受更多的緊張、焦慮、沮喪等情緒，還得在災難之后尋求藥療幫助。3.干氣候變化對水循環(huán)系統(tǒng)的影響在世界各地已非常明顯即使將來有了控制溫室氣體排放的協(xié)議后仍會有幾十年的加速影響干在某種程度上帶來了社會動蕩品不安全和長久的健康問題，損壞甚至摧毀與此相關(guān)的生計。在干旱、半干旱、半濕潤地區(qū)，干word文檔可自由復制編輯

旱已經(jīng)對當?shù)厝丝诘男腋８泻徒】禈?gòu)成了威脅。除此之外，干旱還與燃料水資源的短缺、沖突、大規(guī)模遷徙、貧困的加劇、火災的增加，燃料獲取困難及獲得衛(wèi)生保健受限有關(guān)。少數(shù)可及的研究指出了干旱對男性和女性的不同影響。缺水與霍亂和腹瀉發(fā)生率的上升相關(guān)兒童與老年人中間尤為突出原因是由于人們通常犧牲衛(wèi)生習慣來換取更加充裕的供水需求如水和烹飪包了腹瀉疾病的上升——造成欠發(fā)達地區(qū)兒童死亡的一個主要原因非洲亞洲和拉丁美洲的城市內(nèi)有將近半數(shù)居民已成為因水資源和公共衛(wèi)生設(shè)施的匱乏所帶來的疾病的受害者。后果一項在越南寧順關(guān)于干旱管理的研究顯示64%受訪者認為反復發(fā)生的災難對男女影響是有差別的的受訪者認為女性比男性更加嚴重地受到干旱影響源于對水不同的需求。隨著每次干旱造成的損失女性得從更遠的水源處取水為附近的水資源短缺婦女們不得不走很遠的路去取飲用水。她們同時要做飯、打掃衛(wèi)生、帶孩子和拾柴得她們每天都必須承受龐大的體力勞動。燃料的短缺增加了負責拾柴婦女的工作量；目前大約有24億口依賴生物燃料烹調(diào)與取暖在球氣候變暖加劇的同大增加了患慢性阻塞性肺氣腫的危險性增多了呼吸道癥狀的出現(xiàn)，進一步損害肺功能，影響人類健康。失去收入和相關(guān)債務(wù)的壓力升級為人們的一系列心理健康問題、絕望和自殺。有經(jīng)驗主義證據(jù)指出在澳大利亞的男性當中干旱和自殺之間有著一定的聯(lián)系利亞農(nóng)民的這種負面健康影響被認為與他們鄉(xiāng)村男性的固有特征禁主義及損害健康行為有關(guān)印也有同樣情況存在，在持續(xù)半干旱地區(qū)干旱期過后有自殺案件增多的一系列報道。公平和社會正義在不承認男女之間的強弱勢差別及其他造成弱勢存在的眾多因素差別的前提下是不可能實現(xiàn)的承認這些差別存在是應付環(huán)境變化對男女不同健康影響的嘗試中的必不可少的組成別感相關(guān)研究對于更好地從整體上理解氣候變化別極端事件對健康的影響是很必要的們迫切需要去收集分和報告相關(guān)的數(shù)據(jù)這數(shù)據(jù)是按年齡和性別分列的據(jù)此也應采用容許進行徹底性別分析的其他分層們要去建立一個兩性平等的便利的可以蓋最窮人群的衛(wèi)生系統(tǒng)而解決婦女和男子整個生命周期中的特別的健康需求。sevenissocial健康與健康護理領(lǐng)域中的企業(yè)議程在過去的20里有了急速的擴展。在美國，醫(yī)療服務(wù)的使用及其質(zhì)量正在被越來越多地移交給保險行業(yè)是趨向于一個普遍適用的醫(yī)療服務(wù)體系人今成了客戶而醫(yī)服務(wù)則成了生產(chǎn)線在的臨床研究由制藥產(chǎn)業(yè)投資的比美國國家衛(wèi)生研究院多得多們付頂級學術(shù)專家的薪水并且設(shè)置了國家研究的議程些欺騙性的廣告活（常偽裝教育活動在提倡昂貴而療效可疑的藥物時同時需要尋求臨床醫(yī)生和病人的支持康護理中市場合理性的介入并沒有給控制健康服務(wù)的費用帶來希望管國作為世界上醫(yī)護理人均花費最高的國家在很多健康指標上仍舊表現(xiàn)欠佳，如出生時的預期壽命位居全球第二十七。這段歷史追溯到至少)十九紀早期，當社會、疾病和醫(yī)學之間的關(guān)系開始被認真地系統(tǒng)研究時候。這個研究和源于它的醫(yī)學實踐的形式，被稱為“社會醫(yī)學著時間的推移“會醫(yī)學”這個術(shù)語有了不同的含因為它適應不同的社會和多樣的社會條件。盡word文檔可自由復制編輯

管如此這術(shù)語以某些共同的原則為基:1.社會和經(jīng)濟條件在健康、疾病及實際的醫(yī)療措施上有著深遠的影響。2.人群的健康是一個社會問題。3.社會應該通過個體和社會的手來提高健康水平。在這篇文章中們探索了這些概念的起源和它們隨后在拉丁美洲美洲和美國的發(fā)展這簡短的文章不能提供個對于社會醫(yī)學可理解的檢查們望它能夠建議一些方法些方法可以讓社會醫(yī)學歷史經(jīng)驗解釋清楚一些在現(xiàn)代保健與衛(wèi)生保健中最令人煩惱的問題。雖然德國的醫(yī)師RudolfVirchow是第一個指出社會和健康聯(lián)系的人，但他被很多人認為是社會醫(yī)學的奠基人Virchow被認為是世紀最偉大的病理學家之一。他對人們在分子水平理解疾病做出了突出貢獻。他也敏銳的意識到了疾病的社會起源（因素）。1848年，他在柏林Charite醫(yī)當內(nèi)科醫(yī)生時，他在Prussian地取得斑疹傷寒的突破性進展。Virchow認社會因素例如貧窮、缺乏教育與民主是流行病發(fā)展的關(guān)鍵因素。這個經(jīng)歷使他產(chǎn)生了社會動亂期間“人為流行病”的概念。當我們考慮艾滋病大流行的時候的話看起來是如此有先見之明會平等和動亂對HIV的傳播是非常重要的抗艾滋病的斗爭不僅是對傳染性疾病的斗爭是了婦女兒童、性工作者、性少數(shù)派的斗爭。對抗艾滋病的斗爭也是一次將臨床護理帶給世界上某些最貧困人群的斗爭此我們可以真正的說我處于最好也壞的時代們能夠快速的確認艾滋病的病原體發(fā)展高效的治療手段這實是現(xiàn)代生醫(yī)學的一個奇跡美國艾滋病在很大程度上已可以治療但是不能治愈但是這同是一個令人感到憤慨的事同時也是現(xiàn)代醫(yī)學的一個特征——大多數(shù)需要這種藥物治療的人都無法獲得它們急需艾滋病藥物治療的六百萬窮困人群中，只有大概44萬可以真正得到。為什么這些迫切渴望得到治療的艾滋病人被拒之門外答并不完全是藥物價格物的雞尾酒療法大概每年250美元但美國政府通過世貿(mào)組織長期致力于限制貧窮國家生產(chǎn)和購買非專利藥的能力司的知識產(chǎn)權(quán)踐踏了公共健康。然而化的醫(yī)學在傳統(tǒng)上要受社會因素在疾病中有著重要作用這樣一個事實還是很緩慢的。在世紀期，病學和微生物學的巨大進步讓社會因素看起來與疾病的病因沒那么緊密相關(guān)。社會醫(yī)學的大部分早期靈感來自于歐洲衛(wèi)生統(tǒng)計證實不同階層間有巨大的的死亡率差異康疾病和富裕與貧是相互關(guān)聯(lián)的幸是話在今天還是正確的且健康不平等是研究和激進主義的活躍領(lǐng)域。對于富有的人比貧困的人更健康這個事實有著各種各樣的解釋富人有著更好的基因又或許他們有更好的活方式多把這樣的不一致看作社會變革或革命的號召發(fā)現(xiàn)霍奇金淋巴瘤而聞名THOMASHODGKIN和西班牙內(nèi)戰(zhàn)中為了維護共和而工作，最后因救助中國革命者而死的加拿大外科醫(yī)生NORMANBETHUNE，是醫(yī)生中的激進主義者的兩個例子。在20世期間丁美洲成為社會醫(yī)學最活躍的中心之一調(diào)健康與社會的關(guān)系有了豐富的理論和實際工作后調(diào)要通過實踐在理論和實際操作間建立起緊密的聯(lián)系實者投入到了社區(qū)組織盟和政治運動中而其他更多的人則成為政治壓迫的受害者。想要一個新的，也就是更多民主更少專政的保健系統(tǒng)模型的愿望不止落到拉丁美洲。事實上，如果政治是大寫的醫(yī)療，那么很明顯醫(yī)療則是小寫的政治。提供臨床治療的方word文檔可自由復制編輯

式體現(xiàn)著顯著地政治延伸效應會意識的醫(yī)生開始尋找能反映出不同社會價值的臨床實踐方案。因此社區(qū)指向的基礎(chǔ)保健包含基于社會醫(yī)學準則的革新床健是一個團隊的責任包了一個基礎(chǔ)保健醫(yī)生區(qū)護士和一個健康教育個自社區(qū)的代表這個團隊服務(wù)于他們熟悉的附近的家庭這病人成家人不是一個個體此外，不像傳統(tǒng)的家庭醫(yī)生團會為個體患者系統(tǒng)考慮更廣的社會環(huán)境意義和新診斷的流行病學含義。20世60年代美國經(jīng)機會辦公室首先美國建立了兩個社區(qū)健康中心：一個在波士頓的哥倫比亞角個在密西西比河丘河口者由曾經(jīng)在南洲跟karks合過的jackgeiger和他同僚一建立的。議會最終建立了一個現(xiàn)在仍可以持續(xù)提供健康服務(wù)給在美國“三分天下”的全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。兩個本文作者（馬特·安德森和蘭尼·史密斯）在這些中心提供的服務(wù)。社區(qū)健康運動的許多理念體現(xiàn)于世界衛(wèi)生組織1978年國際初級保健會議發(fā)出的“阿拉木圖宣言。宣言重申的WTO對健康整體定義“一種身體上精上和社會適應上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和虛弱?！边@可以引申出“現(xiàn)有的衛(wèi)生上的嚴重不平等”是不可接受的，人人有權(quán)參與衛(wèi)生保健的組織和實施，初級保健應該是全民普及的。美國第一個基于醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)療部成立于１９５０年的蒙蒂菲奧里（地名），martincherkasky是一任主,之后就是george和篇文章的其中一個作.來蒙蒂菲奧里的家庭與社區(qū)醫(yī)療部門以及AlbertEinstein醫(yī)院的成員們,其中包括這篇文章的兩個作者MattAnderson與LannySmith,建立了一個網(wǎng),這網(wǎng)站提供一些社區(qū)醫(yī)療的信息以及其他相關(guān)網(wǎng)站的連.社會醫(yī)學是否影響到現(xiàn)今的醫(yī)療實有時陳述一些明顯的現(xiàn)象是有用的在療方面二十年的市場改革并沒有提供給所有美國人可負擔得起的高量衛(wèi)生服務(wù)也不可能做得到。這就如皇帝的新衣。如果美國政府從花費在薩達姆侯賽因和他那些不存在的大規(guī)模殺傷性武器上的金錢中取出一小部分就足以支付所有艾滋病患者治療所需要的費用。這本質(zhì)上就是一個政治性問題。那么我們可以做些什么呢？臨床醫(yī)生更加熟悉病人的生活情況他們是唯一能夠理解病人處于政治和社會上進退兩難境地的人。魏爾肖簡潔的指出醫(yī)生是窮人天生的擁護者。而實際上，我們當代也有醫(yī)生接受這類挑戰(zhàn)的例子。諾貝爾和平獎在1999年授予無國界醫(yī)生組織以及在1985年被授予反對核戰(zhàn)爭的國際醫(yī)生組織，這已經(jīng)承認了這項使命。那些熟悉社會醫(yī)學歷史的人都知道對于美國的醫(yī)療問題多的醫(yī)生再的藥品再多的質(zhì)監(jiān)措施，再多的計算機，再多的審計，再快的出院時間，也是無法解決問題的。從根本上反思醫(yī)學的社會角色是必須的將療變成具有明確社會性的思想先進的醫(yī)生可以作為榜樣。魏爾肖對于西里西亞斑疹傷寒傳染病的藥方比以往更恰當。對于以后如何防止那些與我們目前面臨上西里西亞情相似的問題一符合邏輯而且簡單的答案是教，以及她它所帶來的自由和財富。AShort-termandhealtheffectsof9/11TheSept11,(9/11),terroristattackspeopletoawiderangeword文檔可自由復制編輯

ofhorrificevents:theysawplanesbuildings,peoplefallingbuildings,andthecollapseoftheWorldTradeCenter(WTC)towers;theyweretrappedinthedustcloud;andtheywitnessedinjuryanddeath.Manylostrelatives,friends,andcolleagues.Rescueandrecoveryworkersfoundbodyremainsandpersonaleffectsofthedeceased.Manypeopleexperiencedfear,anduncertainty.Intheweeksafter9/11,publicareasinNewYorkcoveredwithpicturesofmissingpeople,manyofwhomhaddiedtheattacks.Furthermore,thousandsofweretemporarilyorpermanentlyunabletototheirhomes,workplaces,orschools.在2001年9月11日恐怖襲擊是很多人暴露到廣泛的可怕事件中們到飛機撞進建筑物，人們從建筑物墜下有界貿(mào)易中心的倒塌；他們陷入塵云中們睹了受傷和死亡的情景很人失去了親人朋友和同事救人員發(fā)現(xiàn)人體遺骸和死者的個人財物。很多人經(jīng)歷了壓力，恐懼和不確定。在9/11發(fā)生的幾周后，紐約的公共場所被失蹤人口的圖片覆蓋他們當中很多人已經(jīng)在擊中死亡外成上萬的人暫時或永久地無法返回他們的家園、工作場所或者學校。Additionally,thecollapseofthetowersexposedmanytosubstancesthatbeenshowntoadverselyaffecthealth.同時，世貿(mào)大廈的倒塌暴露出許多已被證明對人體有害的物質(zhì)。RoutineenvironmentalmonitoringequipmentinlowerManhattanwasdamagedanddestroyedintheaftermathoftheattacks,whichmadeitdifficulttoquantifyexposuretothemassivedustcloudgeneratedbythecollapsingtowerspotentiallytotoxicsubstancesthatpermeatedthesite,residences,andworkplacesinthearea.在哈頓下城，規(guī)的環(huán)境監(jiān)控設(shè)備在襲擊事件后被破壞和摧毀，使得由倒塌的塔樓產(chǎn)生以及彌漫在清理現(xiàn)場和該地區(qū)的工作場所等的潛在的有毒物質(zhì)的量化測量變得很困難。Samplingforasbestos,organochlorinecompounds,volatileorganiccompounds,andpolycyclicaromatichydrocarbonsbeganbetweenSeptandSept21,2001.石棉有機氯化合物、揮發(fā)性的有機化合物和多環(huán)芳香烴的抽樣在2001年9月14日9月21日之間展開。Thedustanddebriscontainedpowderedconcrete,gypsum,glassfibres,chrysotileasbestos,polycyclicaromatichydrocarbons,steel,andseveralmetalssuchlead,aluminum,antimony,chromium,molybdenum,andbarium.塵土和大樓殘骸含有混凝土、石膏、玻璃纖維、溫石絨石棉、多環(huán)芳香烴、鋼筋以及一些金屬物質(zhì)如鉛、鋁、銻、鉻、鉬和鋇。Thedustwashighlyalkaline(pHuptoandhadhighconcentrationsofparticulatemattercapableofcausingrespiratoryirritationand這些土是高度堿性的（值高11且含有高濃的能使刺激呼吸道、引起呼吸道損傷的顆粒物。Thedestroyedbuildingscontainedelectricalcablecoatedinpolyvinylchloride,someofwhichwasincineratedduringandaftercollapseoftowers,whichcausedthereleaseofandotherchlorinatedorganiccompoundsintotheatmo