醫(yī)療糾紛處理及防范技巧A演示文稿

醫(yī)療糾紛處理及防范技巧A演示文稿當前1頁，總共91頁。醫(yī)療糾紛案例調查結果警示(2003-2005年)

中國醫(yī)師協(xié)會調查116家醫(yī)院平均每家醫(yī)院醫(yī)療糾紛66起平均打砸醫(yī)院事件5.42件平均打傷醫(yī)師5人醫(yī)師被殺事件1人次賠償金額10.81萬元/平均每起最高賠償總金額超過百萬元/單起這組調查結果觸目驚心，充分說明了醫(yī)療安全的重要性，客觀的顯示了醫(yī)療糾紛的巨大危害。

危害：社會、醫(yī)院、醫(yī)學發(fā)展、患方和醫(yī)務人員當前2頁，總共91頁。3內部醫(yī)生一句話，醫(yī)護人員40余人被逼下跪

院長帶領醫(yī)護人員集體下跪“懺悔、檢討”

2012年3月，陜西省榆林市橫山縣百信醫(yī)院（民辦）患者胃穿孔死亡，院長帶領全院40余名醫(yī)護人員悼念死者閆某，致辭檢討懺悔，集體下跪磕頭。院方被迫接受家屬條件，與之簽訂協(xié)議，停業(yè)3個月，違約賠300萬。當前3頁，總共91頁。4“沒有囑咐患者及時來院治療”帶來無窮煩惱

2012年5月8日下午，河南南陽醫(yī)專附屬第二醫(yī)院28歲的女醫(yī)生張娟在家中服下了700粒毒性很大的強心藥“地高辛”欲自殺，事后雖及時被送到醫(yī)院搶救，但因其服用太多，毒性已經融入血液。

張娟在遺書里寫道：“在醫(yī)院天天面對領導的嚴厲訓斥和病人家屬的無理取鬧。我已經受夠了這樣的委屈。我盡職盡責為病人治病，卻得來如此待遇?！碑斍?頁，總共91頁。2016年震驚全國的三大“醫(yī)鬧”事件當前5頁，總共91頁。最轟動醫(yī)鬧|北醫(yī)三院產婦事件2015年12月28日北醫(yī)三院收入院一名34歲的高齡產婦楊女士，妊娠26周（自然受孕），高血壓合并子癇前期，既往高血壓病史十余年，膽囊結石等。2016年1月11日突發(fā)主動脈夾層破裂，經搶救無效死亡。之后，家屬數(shù)十人聚集并滯留北醫(yī)三院產科病房，在病房大聲喧嘩辱罵，打砸物品，追打醫(yī)務人員，嚴重擾亂北醫(yī)三院正常醫(yī)療秩序。1月14日，死者生前單位中國科學院理化技術研究所（簡稱中科院理化所）致函北醫(yī)三院，請求該院對楊某離世的原因做出公正透明翔實的調查。當前6頁，總共91頁。最囂張醫(yī)鬧|醫(yī)生被逼下跪事件2016年3月11日，患者王某杰（男，10月齡）因胸肺感染被送往龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院救治，后因病情嚴重轉院至市兒童醫(yī)院治療，并于3月13日凌晨死亡。王某杰家屬于14日下午組織十余人在平湖人民醫(yī)院大廳內舉橫幅、燒紙錢，推搡毆打包括主治醫(yī)生在內的多名醫(yī)護人員，并強迫主治醫(yī)生下跪燒紙錢。當前7頁，總共91頁。最傷感醫(yī)鬧|廣東省人民醫(yī)院退休主任被捅事件2016年5月5日下午，廣東省人民醫(yī)院口腔頜面外科剛退休的主任陳仲偉被人尾隨回家，砍了30多刀，陳仲偉主任頭部傷口被砍至板障，面部被砍爛，腹部多處長傷口可見腸子，膝關節(jié)砍爛，足后跟砍斷。兇手行兇完后，直接跳樓身亡。當前8頁，總共91頁。醫(yī)暴何以成了久治不愈的頑疾?醫(yī)暴事件的發(fā)生，緣于醫(yī)患之間互相信任的程度不夠，緣于對看病難、看病貴問題的憤恨，緣于患者及家屬對于診療的期待值過高，緣于犯罪成本低、對毆打醫(yī)務人員的施暴者處罰太輕……在各種原因素糾結之下，醫(yī)生患者關系逐漸惡化，甚而“形同水火”。當前9頁，總共91頁。10習近平：傷醫(yī)行為要依法嚴肅處理2014年03月9日，全國兩會期間束曉梅：“現(xiàn)在一些地方‘醫(yī)鬧’嚴重，有的還傷害醫(yī)護人員。醫(yī)護人員如果沒有了職業(yè)安全感，最終受到傷害的將是廣大患者。

習近平：“任何傷害醫(yī)護人員的違法行為都要依法嚴肅處理”，“無論有任何矛盾都不能成為醫(yī)鬧的理由?！笔鴷悦?，兒科學博士，遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,第11屆全國人大代表當前10頁，總共91頁。深圳一名搬運工李某開電動車與小車相撞，4根肋骨骨折。入院治療到“身體恢復情況良好”后，他卻賴著拒絕出院。除非，醫(yī)生幫他開“休息一年”的醫(yī)囑。年輕的醫(yī)生無奈，只好照辦。后來李某籍此向保險公司索賠6萬元。保險公司向法院申請第三方鑒定，結果僅為“誤工期150日，護理期60日”，遠低于“一年”。相關行政部門就此事進行了調查，這名年輕醫(yī)生最終被停職兩個月，罰款5000元，并被通報全市批評。年輕醫(yī)生“好心”開“休息一年”醫(yī)囑被罰當前11頁，總共91頁。

一名10個半月大的女嬰因感冒發(fā)燒癥狀入院治療三天后，不幸離世。事后，悲傷的家屬竟在醫(yī)生辦公室的垃圾桶發(fā)現(xiàn)了被撕毀的病歷和醫(yī)囑單。原來，院方對病歷進行了兩次修改——?第一次修改：上級醫(yī)生甲（主任）在搶救患兒后查看病歷，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師乙書寫“主任查房記錄”，但甲醫(yī)生認為自己并未查房，未予簽字，囑乙醫(yī)生重新書寫病程記錄。?第二次修改：上級醫(yī)生丙查看病程時，發(fā)現(xiàn)記錄不完整，囑再次修改。此時丙醫(yī)師已對其查房病程記錄簽名，于是乙醫(yī)生撕毀該頁病歷扔進了紙簍，并重新修改病程記錄，被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。最終，該院偽造、銷毀病歷的行為被上級衛(wèi)生行政部門依法處理。醫(yī)生撕掉病歷重寫被家屬發(fā)現(xiàn)當前12頁，總共91頁。案例：患者馮某因“主動脈瘤”行“升主動脈、全弓置換、降主動脈支架象鼻術”，手術順利?；颊呒覍僭V術后第三天患者開始出現(xiàn)左手麻木，術后第四天出現(xiàn)嗜睡、偶有尿失禁、進食差。醫(yī)務人員訴患者于術后第九天出現(xiàn)意識障礙，左側肢體偏癱，顱腦CT示：腦梗死。經積極治療，患者最終死亡?；颊呒覍賹︶t(yī)療機構的術后管理提出異議，認為醫(yī)方對術后發(fā)生腦梗死存在診斷和治療延誤，導致患者最終死亡。該案經人民調解，醫(yī)患雙方達成調解協(xié)議。未及時書寫病歷存在的法律風險當前13頁，總共91頁。

醫(yī)療機構在對外處理完成醫(yī)療爭議之后，在內部的案件討論與分析中發(fā)現(xiàn)確實存在病歷缺陷。在醫(yī)患雙方爭議最大的是否存在診斷處理延遲的問題上，患方主張的術后第三天發(fā)生病情變化和醫(yī)方主張的術后第九天發(fā)生病情變化，之間存在六天的時間差，這六天中患者是否發(fā)生了病情變化、發(fā)生了何種病情變化、醫(yī)方有無相應處置是界定醫(yī)方是否有責的關鍵，而該案病歷中自患者術后第三天至第八天均無日常病程記錄，第九天補記了五天的病程記錄。當前14頁，總共91頁。《病歷書寫基本規(guī)范》：“日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。……對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄?！薄肚謾嘭熑畏ā返谖迨藯l規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：“……（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?！奔?，及時性是病歷書寫的基本要求，也是保證內容真實、完整的必要條件，除非搶救患者導致不能及時書寫的情況可以在6小時內補記，法律不認可其他情況下的補記。當前15頁，總共91頁。未規(guī)范修改病歷存在的法律風險案例：患者方某于某年12月18日足月妊娠入某醫(yī)院待產，12月31日產婦順利生產。產后因出血較多，給予補液、縮宮治療，醫(yī)囑輸血400ml，后產婦出血又有增多現(xiàn)象，上級醫(yī)生決定給予輸血800ml。值班醫(yī)生在備血單和輸血單上，將原來400毫升的4直接涂改成8……，1月1日產婦死亡。產婦死亡后，家屬認為醫(yī)院對產后出血的診斷和處理不及時，輸血單有涂改，實際輸血量不足導致出血性休克死亡。死者家屬在與醫(yī)院協(xié)商過程中有不理性維權的情況，并向公安機關報案，1月2日公安機關以涉嫌醫(yī)療事故罪立案。1月17日值班醫(yī)生被開除黨籍，后又被衛(wèi)生局宣布吊銷醫(yī)師執(zhí)照、調離當事醫(yī)院，相關人員14人被處分。當前16頁，總共91頁。

《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定：“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！备鶕?jù)以上規(guī)定，病歷書寫出現(xiàn)錯別字是法律允許的，對于規(guī)范的修改也有明確的規(guī)定，何人修改、何時修改、修改前后的內容必須清晰可見等。如果沒有按規(guī)定修改，采取刮、粘、涂等方法致使修改前的內容無法辨認，則醫(yī)療機構無法擺脫篡改病歷的嫌疑。根據(jù)《侵權責任法》第五十八條的規(guī)定，篡改病歷屬于推定過錯的情形之一如何依法修改病歷當前17頁，總共91頁。案例：患者徐某因足月妊娠入院，行剖宮產術，胎兒娩出順利，胎盤剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤植入，出血迅猛，立即給予輸血、補液、促宮縮等緊急處理。在確保產婦生命安全的前提下，力求保全子宮，給予雙側子宮動脈上行支結扎及宮腔內填塞紗布條止血，經過搶救，最終成功保全產婦子宮，母嬰安全。次日，在取紗布條過程中，發(fā)現(xiàn)有部分紗布條取出困難，分析考慮在縫扎止血時縫住紗布條，遂貼近縫扎處剪斷紗布條，余留紗布條2cm左右，當即向患者及家屬說明情況，告知可觀察半月左右待可吸收線吸收后紗布條自行脫出，如不能脫出時可在超聲引導或宮腔鏡下取出，患者及家屬表示理解并簽字。后家屬對紗布條留置宮腔內提出異議，要求賠償，并拒絕院方為產婦取出紗布條，滯留醫(yī)院。在事件調查過程中，院方發(fā)現(xiàn)病歷中術后關于留存紗布的溝通內容被劃掉，經調取病區(qū)內監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)患者家屬曾兩次單獨進入醫(yī)生辦公室并短時間停留。因病歷被涂改，涂改人不能確定，導致案件處理陷入困境。病房內病歷保管不當/遺失的法律風險當前18頁，總共91頁。第十三條規(guī)定：“患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管?！钡谑臈l規(guī)定：“醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?！薄夺t(yī)療機構病歷管理規(guī)定》當前19頁，總共91頁。一定要重視你們手中的病歷!病歷管理缺陷帶來的法律風險和經驗教訓，值得每個醫(yī)生引起重視！各位醫(yī)生當前20頁，總共91頁。中國醫(yī)患關系現(xiàn)狀醫(yī)患關系日趨緊張，暴力事件不斷發(fā)生；醫(yī)生形象被丑化，變成了“白狼”“魔鬼”；醫(yī)患之間互不信任，相互防備。當前21頁，總共91頁。我們如何面對患者呢？當前22頁，總共91頁。一、理解患者體現(xiàn)人性關懷醫(yī)患關系和諧關鍵理解患者！因為某一天，我們自己也可能成為患者。調查表明：大部分投訴與醫(yī)療技術無關。當前23頁，總共91頁。醫(yī)患溝通的藝術--大夫，我的病情嚴重嗎？--很難說。--??！當前24頁，總共91頁。患者就醫(yī)時的心理狀態(tài)（1）否認（諱疾忌醫(yī)）患病后原有角色、權利喪失，出現(xiàn)惆悵感，不愿意承認已發(fā)生的事實，總認為“生病”是不光彩的事。醫(yī)師要理解患者，不要指責和批評，甚至說出“早干什么去了？”而要耐心幫助他們分析病因、治療方法、積極治療后的預期等，使他們對待疾病有“既來之，則安之”的態(tài)度，積極配合醫(yī)師治療。

當前25頁，總共91頁?；颊呔歪t(yī)時的心理狀態(tài)（2）恐懼、焦慮這種心理的產生，除了與疾病帶來的生理上的不適和痛苦有關外，還可能源于常被醫(yī)師忽視的、而被患者認為很重的社會壓力——不能上班、不能履行社會及家庭義務所產生的負疚感。對此醫(yī)者應表示同情、關懷與安慰。出于恐懼和焦慮，患者可能會對醫(yī)療結果抱有不現(xiàn)實的期望。當醫(yī)療結果未達到其期望值時，不滿與投訴隨之產生。當前26頁，總共91頁。患者就醫(yī)時的心理狀態(tài)（3）易產生憤怒情緒其原因可能是多方面的，如排長隊掛號、長時間候診、交通不便、氣候影響、經濟壓力、無助、社會歧視等。而難于確診、治療的疾病或已有明確診斷卻難以治愈的疾病，常使患者因產生無望的情緒而生怒。如果醫(yī)師對上述諸因素沒有足夠的重視，沒有在接診過程中有針對性地解釋、說明或鼓勵，以化解病人暫時的憤怒，應可能形成醫(yī)患矛盾。

當前27頁，總共91頁。醫(yī)患溝通存在的問題據(jù)北京大學醫(yī)學部研究生對三家綜合醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明：80％醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關，只有不到20％的案例與醫(yī)療技術有關。打斷患者說話：72%的醫(yī)生平均23秒后就打斷患者說話，患者不間斷陳述的時間只有6秒鐘；忽視患者心理：醫(yī)生只注意身體疾病，而不重視患者的心理感受；研究表明：缺乏與患者溝通的醫(yī)生更容易成被告。當前28頁，總共91頁。醫(yī)患溝通的技巧---傾聽傾聽最重要也最基本的技巧。醫(yī)生必須盡可能耐心、充滿同情地傾聽病人的訴述，并有所反應。飽受各種痛苦折磨的病人，往往擔心醫(yī)生并沒專心聽他們的訴說。疑慮和抱怨多、說話傾向于重復的病人，尤其需要醫(yī)生有耐心。醫(yī)生不要干擾病人對身體癥狀和內心痛苦的訴說，尤其不可唐突地打斷病人的談話?？梢哉f，傾聽是發(fā)展醫(yī)患間良好關系最重要的一步。診斷的錯誤，病人對醫(yī)囑的不依從等，常常是醫(yī)生傾聽不夠所致。當前29頁，總共91頁。二、知情同意及其糾紛防范知情同意開始于患者就醫(yī)，貫穿整個醫(yī)療過程患者知情不是目的，而是其行使選擇權和自決權的前提，在充分知情的基礎上作出自我選擇和決策，以保護其人身權和財產權是其知情的最終目的；特別注意：簽字問題當前30頁，總共91頁。知情同意書的簽署一般情況下，應當由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。當前31頁，總共91頁。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-116：00：孕婦因難產生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術。院方立即準備好手術室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產手術生孩子，后果自負”。醫(yī)院當即上報其上級朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。當前32頁，總共91頁。當前33頁，總共91頁。當前34頁，總共91頁。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-217：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復蘇。17：47：上呼吸機。家屬仍然拒絕在手術同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強烈要求給患者實施剖宮手術，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。當前35頁，總共91頁。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-3《醫(yī)療機構管理條例》第33條醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

當前36頁，總共91頁。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-4《病歷書寫基本規(guī)范》第10條對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

當前37頁，總共91頁。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-5《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條第二十四條對急?；颊?，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。引發(fā)思考病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權；家屬簽字的合理性：中國傳統(tǒng)觀念的影響；醫(yī)生是否有核實家屬身份的義務和能力？醫(yī)生的特別干預權：需要和諧的醫(yī)患關系。當前38頁，總共91頁。變更醫(yī)療行為時知情同意書的簽署在手術過程中可能出現(xiàn)臨時變更手術內容或方式的情況。如剖腹探查術，預定的手術名稱與醫(yī)生在開腹后的情況不相符，需要追加或臨時變更手術內容和方式。在這種情況下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員仍應征得患者本人的同意，在患者無法行使該項權利時，應及時征得患者家屬的同意?？刹捎妙A先授權方式。當前39頁，總共91頁。應特別注意醫(yī)療風險的告知當前40頁，總共91頁。應特別注意醫(yī)療風險的告知當前41頁，總共91頁。二、知情同意及其糾紛防范知情同意（InformedConsent）是醫(yī)患雙方共同決策的過程；是主動交流的過程；是建立相互信任和尊重的過程。當前42頁，總共91頁。手術同意書相關問題關于“霸王條款”的爭論手術同意書是協(xié)議書、合同嗎？手術同意書的法律性質：1、患者授權行為的體現(xiàn)；2、書面證據(jù)：醫(yī)生履行告知義務；3、不具有免除醫(yī)生過失責任的法律效力。關于手術同意書的公證問題。當前43頁，總共91頁。關于“兜底性條款”兜底性條款的法律意義：不可能窮盡列舉所有可能出現(xiàn)的情況。參考格式：

“其他可能出現(xiàn)的意外情況”。當前44頁，總共91頁。三、臨床并發(fā)癥的免責條件當前45頁，總共91頁。三、臨床并發(fā)癥的免責條件1、風險預見義務：是否已經預見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、風險告知義務：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。3、風險回避義務：是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。4、醫(yī)療救治義務：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。

當前46頁，總共91頁。三、臨床并發(fā)癥的免責條件1、是否盡到風險預見義務：是否已經預見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。從臨床實踐來看，絕大部分并發(fā)癥是可以預見的。缺乏預見的常見錯誤是“認識不足”、“缺乏足夠預見和認識”當前47頁，總共91頁。三、臨床并發(fā)癥的免責條件2、是否盡到風險告知義務：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。侵害患者知情權的行為，實質上是侵害了患者的選擇權和自決權，從而直接或間接地侵害了患者的生命健康權。如果醫(yī)生告知了患者有關信息，則患者可能會拒絕接受醫(yī)生建議的醫(yī)療措施，重新作出選擇和決定，以避免其身體健康受到損害。當前48頁，總共91頁。三、臨床并發(fā)癥的免責條件3、是否盡到風險回避義務：是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的相對可避免性決定了在一定的條件下，只要醫(yī)務人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發(fā)癥在一定程度上是可以避免的。當前49頁，總共91頁。三、臨床并發(fā)癥的免責條件4、是否盡到醫(yī)療救治義務：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。當前50頁，總共91頁。四、護士、護理及相關概念當前51頁，總共91頁。（一）護士及其執(zhí)業(yè)準入制度1、護士（Nurse）的概念定義：是指經執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例規(guī)定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的衛(wèi)生技術人員。（第2條）我國護士實行嚴格的執(zhí)業(yè)準入制度。只有符合法定條件，且依照法定程序取得相應資格的人方能成為護士。當前52頁，總共91頁。（一）護士及其執(zhí)業(yè)準入制度注冊條件：通過資格考試注冊時限：3年內注冊程序及有效期限：省級衛(wèi)生行政部門，5年注冊變更：執(zhí)業(yè)地點變更注冊延續(xù)：5年注銷護士執(zhí)業(yè)注冊：法定情形護士執(zhí)業(yè)記錄制度：良好/不好記錄當前53頁，總共91頁。（二）護理概念的內涵及其發(fā)展演變護理：護理（Nursing），是由拉丁文“Nutricius”演繹而來，原為撫育、扶助、保護、照顧殘疾、照顧幼小等涵義。對護理的定義，由于歷史背景、社會發(fā)展、環(huán)境和文化以及教育等因素的不同，人們有不同的解釋和說明。縱觀護理發(fā)展歷史，其概念和內涵隨著其理論研究和臨床實踐的發(fā)展，逐步從簡單的“照料、照顧”向縱深方向拓展和延伸。當前54頁，總共91頁。（二）護理概念的內涵及其發(fā)展演變護理概念的發(fā)展演變護理的對象：不再僅限于病人，而是擴展到處于疾病邊緣的人以及健康的人；護理工作的著眼點：是人而不僅僅是疾病，其任務除完成治療疾病的各項任務外，還擔負著心理、社會保健任務；護理的目標：是在尊重人的需要和權利的基礎上，提高人的生命質量。它是通過“促進健康，預防疾病，恢復健康，減輕痛苦”來體現(xiàn)的。

（摘自）當前55頁，總共91頁。（三）醫(yī)學護理與生活護理的異同醫(yī)學護理由具有醫(yī)學專業(yè)知識和技能者（主要是護士）提供的護理服務。它以保證健康、生命安全和有利于康復為目標，以專業(yè)化的知識和技能為基礎，包括但不限于健康咨詢、營養(yǎng)指導、預防保健、康復指導、心理輸導等服務。具有專業(yè)性和服務性，實施執(zhí)業(yè)準入制度。當前56頁，總共91頁。（三）醫(yī)學護理與生活護理的異同生活護理由非專業(yè)人士提供的基本生活方面的照顧和幫助，不需要或僅需要極少的醫(yī)學知識即可完成。具有服務性，但不具有專業(yè)性。對提供者的資質要求較低，不實行嚴格的執(zhí)業(yè)準入。當前57頁，總共91頁。（四）護工的概念及其職責護工出現(xiàn)的背景衛(wèi)生部1997年《關于進一步加強護理管理工作的通知》指出：當前，多數(shù)醫(yī)院在崗護士嚴重不足，護士承擔著大量非護理技術性工作，致使護理工作簡化，嚴重影響了護理質量，醫(yī)患雙方反響強烈，這種狀況亟待改變。為此，根據(jù)一些醫(yī)院的經驗，要建立和完善護工隊伍。

當前58頁，總共91頁。（四）護工的概念及其職責護工的概念系指為患者提供生活護理、協(xié)助護士從事非護理技術操作工作者，系患者生活照護者。護工屬臨時工作人員，不屬于護士編制，不屬于衛(wèi)生技術人員。護工的職責外送病人（途中無危險者）進行各種檢查，送取各類檢查化驗標本、報告單及病房用物，規(guī)定物品的清洗、消毒，在護士指導下對病人進行簡單生活護理和床單位的清潔消毒等工作。（衛(wèi)生部規(guī)定）當前59頁，總共91頁。（四）護工的概念及其職責護工工作范圍的限制護工不能從事護理技術性操作及對危重病人的生活護理。醫(yī)療機構不得允許護工在本機構從事診療技術規(guī)范規(guī)定的護理活動（《條例》第21條）護工培訓持證上崗制度護工必須經省級衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療衛(wèi)生機構培訓，完成規(guī)定的課程，并取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的合格證書，方可從事護工工作。當前60頁，總共91頁。（五）專業(yè)護理公司及其“護工”專業(yè)護理公司的出現(xiàn)過去，臥床病人大多由親友臨時陪護。而現(xiàn)代，人們工作學習繁忙，陪伴照顧病人常常成為病人親屬的一個困擾。尤其對于康復期較長的病人家庭成員，更是一項難以解決的矛盾。一方面要陪伴照顧病人，另一方面又不能放棄學習和工作，，精力上難以承受，時間上更是不能兼顧，于是尋求社會幫助服務便成為必然。以提供生活護理服務為主要內容的專業(yè)護理公司應運而生。醫(yī)院為了節(jié)約成本、省卻管理壓力，將護工服務外包，為專業(yè)護理公司提供了生存空間。當前61頁，總共91頁。（六）患者家屬“陪護”與“陪護族”陪護此處系指在醫(yī)院幫助照料患者的生活起居的患者家屬、朋友等。家屬是否有在醫(yī)院陪護患者的義務？因家屬過失致患者損害，由誰承擔責任？陪護族各類非家屬、非專業(yè)護理公司人員，人們又稱其為“黑陪護”。人員來源復雜，素質良莠不齊；可能引發(fā)各類刑事案件，如盜竊患者財物等。當前62頁，總共91頁。五、護理管理與相關糾紛防范當前63頁，總共91頁。（一）護理之“三查七對”制度執(zhí)行醫(yī)囑是護士的最重要職責。衛(wèi)生部于1982的《醫(yī)院工作制度》之“查對制度”中規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)囑要執(zhí)行“三查七對”。三查：（1）擺藥后查；（2）服藥、放置、處置前查；（3）服藥、注射、處置后查。七對：（1）床號（2）姓名（3）藥名（4）劑量（5）濃度（6）時間（7）用法。當前64頁，總共91頁。（一）護理之“三查七對”制度違反查對制度的常見形式；（1）查對醫(yī)囑失誤，如醫(yī)囑是用慶大霉素而誤用為青霉素；（2）查對用藥病人失誤，錯將給甲床病人的藥物使用乙床病人身上；（3）錯用給藥劑量，將大劑型藥物錯看成小劑型、將包裝雷同的不同藥物混淆或換算含量的計算錯誤，導致超量用藥；（4）沒有認真查對有效期，誤將過期變質藥物錯用，造成危害；（5）清點藥品未查對標簽，造成標簽模糊不精、標簽與內容不符而盲目用藥；等等。當前65頁，總共91頁。（二）護理之規(guī)章制度的遵守護士的交接班制度病房建立日夜交班本，交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數(shù)，新病員的認斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況，危重病員的病情及護理有關事項，特殊病員的心理狀態(tài)，各種檢查、標本采集情況記入交班本；護士準時交接班，認真傾聽交班意見，詳細閱讀交班本，了解病人動態(tài)，并要巡視重點病人做床前交接班。當前66頁，總共91頁。（三）護理之護理級別制度特別護理病情危重，需隨時進行搶救的病員。派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化；備齊急救器材、藥品，隨時準備急救；制定護理計劃，并預防并發(fā)癥，及時準確地填寫特護記錄。一級護理重癥病員、大手術后及需嚴格臥床休息的病員。臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護理計劃和做護理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次；認真做好晨、晚間護理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預防并發(fā)癥。

當前67頁，總共91頁。（四）護理之護理級別制度二級護理病情較重、生活不能完全自理的病員。適當?shù)刈鍪覂然顒?，生活上給予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每一至兩小時巡視一次。三級護理一般病員。在醫(yī)護人員指導下生活自理；注意察病情。根據(jù)病情參加一些室內、外活動。

當前68頁，總共91頁。（四）護理之安全保障義務所謂安全保障義務系指從事住宿、餐飲、娛樂等經營活動或者其他社會活動的自然人、法人和其他組織，應盡的合理限度范圍內的使他人免受人身損害的義務。醫(yī)療機構從事的醫(yī)療活動系屬社會活動，因為社會活動并不以是否贏利為標準，因此，醫(yī)療機構屬社會活動組織者，當前69頁，總共91頁。（四）護理之安全保障義務最高人民法院司法解釋從事住宿、餐飲、娛樂等經營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內的安全保障義務致使他人遭受人身損害，賠償權利人請求其承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持。當前70頁，總共91頁。（五）護理之“監(jiān)護”義務辨析相關法律規(guī)定最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見》（試行）第160條規(guī)定：“在幼兒園、學校生活、學習的無民事行為能力的人或者在精神病院治療的精神病人，受到傷害或者給他人造成損害，單位有過錯的，可以責令這些單位適當給予賠償?！辈∪嗽卺t(yī)院內自殺，醫(yī)院是否有責任？當前71頁，總共91頁。（六）護理之患者外出請假制度辨析近年來，此類案件逐年增多，處理也非常困難。此問題還涉及醫(yī)院請假制度的風險。未請假外出發(fā)生意外，誰擔責？已請假外出發(fā)生意外，誰擔責？假條是否具有法律效力呢？當前72頁，總共91頁。六、如何面對患方非理性維權真正令醫(yī)院管理者們頭痛的事情：患者既不打官司，也不申請鑒定，而是采取各種非理性方式向醫(yī)院要“說法”。從某種意義上講，打官司反而是對醫(yī)院管理者的解脫！當前73頁，總共91頁。醫(yī)療糾紛案件的特點醫(yī)療糾紛案件的特點高度專業(yè)性，患方往往處于專業(yè)劣勢；持續(xù)時間長，審理周期多以“年”計算；審理難度大，法官無法獨立作出判斷；結果不確定，多個鑒定結論相互矛盾；經濟效益差，律師不愿辦理此類案件；社會影響大，處理不好影響社會穩(wěn)定。當前74頁，總共91頁。非理性維權行為產生的原因對正常解決方式缺乏信心醫(yī)療訴訟專業(yè)性強，很難勝訴；時間、精力和財力難以承受；認為醫(yī)學會鑒定袒護醫(yī)療機構；認為醫(yī)院勢力強大，法院不公。司法機關執(zhí)法不力，政府要求“穩(wěn)定”大鬧拿大錢、小鬧拿小錢、不鬧沒有錢；使用暴力能夠得到正常途徑無法得到的好處；各級政府要求“穩(wěn)定”，被非理智者不當利用。重要原因：缺乏有效的糾紛解決機制當前75頁，總共91頁。六、如何面對患方非理性維權制定醫(yī)療糾紛處理預案一般預案、特別預案；預案應當注重實用性、可操作性；加強與警務部門的溝通與合作。注意語言，防止矛盾激化注意糾紛處理人員的態(tài)度；滿足患方提出的合理要求。切忌對病歷進行規(guī)范完善及時提出尸體解剖的建議當前76頁，總共91頁。六、如何面對患方非理性維權內部評估與外部評估評估結果決定處理的方向切忌對評估人員進行誘導；特別注意評估結果的保密。領導重視態(tài)度明確領導態(tài)度直接決定處理結果。慎用私力救濟“醫(yī)生自衛(wèi)隊”的故事；務必與“黑道”保持距離。當前77頁，總共91頁。六、如何面對患方非理性維權“私了”談判的技巧內部與外部評估；充分了解對方；制訂基本原則；談判報價技巧；逐步縮小差距；制作私了協(xié)議。當前78頁，總共91頁。六、如何面對患方非理性維權協(xié)商解決：即通常所說的“私了”，法律術語叫“和解”，是指醫(yī)患雙方通過談判與妥協(xié)就有關爭議的解決達成一致意見，其最終表現(xiàn)方式是“協(xié)議書”或“和解協(xié)議書”?，F(xiàn)實生活中，大部分的醫(yī)療糾紛是通過這種方式得到解決的。當前79頁，總共91頁。和解協(xié)議書的參考格式（1）和解協(xié)議書

甲方：重慶市某醫(yī)院乙方：李××

鑒于患者李××曾于××××年××月××日至××××年××月××日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。當前80頁，總共91頁。和解協(xié)議書的參考格式（2）第一條賠償項目及計算方法（略）第二條甲方同意于本協(xié)議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第三條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。當前81頁，總共91頁。和解協(xié)議書的參考格式（3）第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

甲方：重慶××醫(yī)院乙方：代表：日期：日期：當前82頁，總共91頁。和解協(xié)議書選擇性條款保密條款自本協(xié)議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭議及本協(xié)議內容，否則乙方應向甲方返還甲方已支付的全部款項作為違約金。自愿條款甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在其代理律師參與下充分協(xié)商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。全部協(xié)議條款本協(xié)議構成甲、乙雙方就本案醫(yī)療爭議達成的全部協(xié)議，取代以前雙方所有的往來信函（包括電子郵件、傳真）、談判、會談、電話交談、備忘錄等。當前83頁，總共91頁。和解協(xié)議書制作實例【案情簡介】產婦李××在廣東某中外合資醫(yī)院經剖宮產生下一男嬰張××。數(shù)周后，新生兒被診斷為HIE，醫(yī)患雙方因此而發(fā)生糾紛。在代