危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

關(guān)于危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日目錄鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的重要性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的概念I(lǐng)CU的鎮(zhèn)靜ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥不良鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的重要性ICU中約有70%的患者存在焦慮，50%的患者經(jīng)歷煩躁不安。除了手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激以外、還與ICU的環(huán)境等因素有直接關(guān)系。第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日ICU環(huán)境對(duì)患者的影響護(hù)理操作、監(jiān)測(cè)設(shè)備、持續(xù)聲光的干擾活動(dòng)受限，生活規(guī)律破壞、生物鐘紊亂人工氣道的建立及呼吸機(jī)的應(yīng)用，對(duì)患者刺激及影響較大醫(yī)護(hù)人員解釋問題不當(dāng)及危重患者之間的相互影響第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的概念I(lǐng)CU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)以及人機(jī)對(duì)抗等不良情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。同時(shí)也有利于各種治療和監(jiān)測(cè)的實(shí)施。第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑的作用提高對(duì)刺激的耐受性，減輕痛苦，減少躁動(dòng)解除焦慮緊張、催眠及產(chǎn)生遺忘效應(yīng)降低基礎(chǔ)代謝，減少蛋白質(zhì)的分解肺泡充分開發(fā)，改善通換氣功能減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)重要臟器功能有利于治療和監(jiān)測(cè)的順利進(jìn)行第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日Ramasay鎮(zhèn)靜分級(jí)第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日鎮(zhèn)靜藥物的選擇ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常規(guī)鎮(zhèn)靜劑

非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑

咪達(dá)唑侖氯胺酮丙泊酚依托咪酯安定硫噴妥鈉右美托咪定氯丙嗪氟哌啶醇第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日鎮(zhèn)靜藥物的選擇理想的鎮(zhèn)靜藥具備的條件對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微不影響其他藥物的生物降解消除半衰期短，代謝產(chǎn)物無生物活性起效快、不蓄積鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，鎮(zhèn)靜程度容易控制第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日雖然臨床上有許多鎮(zhèn)靜藥可以選擇，但目前尚無一種完全具備理想鎮(zhèn)靜藥的條件。比較下咪達(dá)唑侖和丙泊酚副作用少、效果好且接近上訴條件而被廣泛用于ICU患者的鎮(zhèn)靜。第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日咪達(dá)唑侖是水溶性苯二氮卓類藥物，有作用迅速、副作用少、排泄快、無蓄積作用、無殘留效應(yīng)、安全限寬、臨床用途廣和治療指數(shù)高等特性。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日咪達(dá)唑侖藥理特性鎮(zhèn)靜、催眠抗驚厥抗焦慮肌松順行性遺忘作用第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日咪達(dá)唑侖藥代動(dòng)力學(xué)血藥濃度40ng/ml鎮(zhèn)靜效應(yīng)80ng/ml催眠作用100~200ng/ml最大效應(yīng)第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖起效迅速，一般靜脈注射2min，肌注15min后就能起效，30min作用達(dá)高峰，60min作用逐漸消退。用法：接受有創(chuàng)機(jī)械通氣者負(fù)荷量或間斷給藥0.05~0.15mg/kg維持量0.06~0.2mg/(kg.h)無人工氣道者負(fù)荷量或間斷給藥0.03~0.1mg/（kg.次）維持量0.03~0.05mg/(kg.h)第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日丙泊酚具有高親脂性，具有從血液快速分布到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍組織的特點(diǎn)。靜脈注射2.5mg/kg，2min后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為2.6min。用法：適用于正在接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者因半衰期短，因此最好采用持續(xù)輸注的方法來達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的具體用法：首先靜脈注射負(fù)荷量（1~2mg/kg），然后給予維持量（0.5~4.0mg/(kg.h)）持續(xù)泵入。輸注速率可根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行調(diào)節(jié)第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日咪達(dá)唑侖與丙泊酚的比較丙泊酚在機(jī)體內(nèi)分布容積較大，清除時(shí)間短暫，用作鎮(zhèn)靜時(shí)最大的優(yōu)點(diǎn)是停藥后患者能很快清醒，從而縮短拔除氣管插管和撤離機(jī)械通氣的時(shí)間。咪達(dá)唑侖在體內(nèi)清除較慢，停藥至清醒所需時(shí)間較長(zhǎng)。第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日右美托咪定優(yōu)點(diǎn)1、具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛作用2、唯一可以自然睡眠和易喚醒的鎮(zhèn)靜藥3、能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、抑制交感活性、4、蘇醒期應(yīng)用還可減少拔管期躁動(dòng)和術(shù)后譫妄的發(fā)生率5、減少麻醉藥物的用藥第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日ICU的鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮、哌替啶等，通過作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點(diǎn)。常見鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、芬太尼、哌替啶第十八頁，共三十二頁，編輯?023年，星期日嗎啡適應(yīng)癥1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。3．心源性哮喘：暫時(shí)緩解肺水腫癥狀。4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日嗎啡副作用：呼吸抑制耐藥、成癮低血壓便秘排尿困難、惡心、嘔吐皮膚瘙癢第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日枸櫞酸芬太尼注射液鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的60~80倍），但對(duì)呼吸的抑制作用弱于嗎啡，成癮性較哌替啶輕。作用迅速，維持時(shí)間短（靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘答高峰，維持30~60分鐘），故應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。負(fù)荷量1~3ug/kg維持量1~3ug/kg.h第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日哌替啶（度冷?。┻m應(yīng)癥1.各種劇痛的止痛，如創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、術(shù)后疼痛等。2.心源性哮喘。3.麻醉前給藥。4.內(nèi)臟劇烈絞痛（膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用）。5.與氯丙嗪、異丙嗪等合用進(jìn)行人工冬眠。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日常用靜脈鎮(zhèn)痛藥比較第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日咪達(dá)唑侖+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)停藥后蘇醒很快合用后藥物劑量比單用藥減少75%以上第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日咪達(dá)唑侖+芬太尼合用先靜脈應(yīng)用芬太尼并判斷患者鎮(zhèn)靜程度芬太尼：首劑50ug靜注，持續(xù)靜輸0.6~2.0ug/(kg.h)咪達(dá)唑侖：酌情靜脈滴入，一般0.02~0.1ug/(kg.h)第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥恐懼和焦慮感增強(qiáng)產(chǎn)生不良記憶不能耐受某些特殊治療相關(guān)并發(fā)癥增多治療時(shí)間延長(zhǎng)第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日鎮(zhèn)靜過度并發(fā)癥延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間增加住院時(shí)間掩蓋病情變化診斷、治療、護(hù)理費(fèi)用增加相關(guān)并發(fā)癥增多第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥心血管并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥為低血壓，在給予患者負(fù)荷劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，約90%的患者都有不同程度的血壓下降。收縮壓一般下降<20%。低血壓發(fā)作時(shí)間短暫，一般不需處理即可很快恢復(fù)，只有少數(shù)患者需補(bǔ)充液體或應(yīng)用升壓藥。第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日呼吸并發(fā)癥深度鎮(zhèn)靜的患者，呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)消失，肺分泌物不能排出，從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，過深鎮(zhèn)靜時(shí)間較長(zhǎng)，還有可能使患者的呼吸肌萎縮造成機(jī)械通氣撤離困難。第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日戒斷綜合征較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，一旦停用部分患者會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。表現(xiàn)為無法溝通、興奮、幻覺、焦慮、激動(dòng)、失眠、心動(dòng)過速，甚至譫妄或精神錯(cuò)亂。戒斷癥狀最常發(fā)生在大劑量輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥>72h而突然停藥時(shí)。因此，對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者應(yīng)逐漸減量停藥。一旦發(fā)生戒斷癥狀，可以通過間斷應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以逐漸消除癥狀。第三十頁，共三十二