圍手術期臨床輸血

關于圍手術期臨床輸血第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日交流內容一、背景二、概念三、術前評估與術前準備四、術中和術后失血與輸血五、小結第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日一、背景多種原因導致血液資源緊缺

1、醫(yī)療服務總量的增長，從1997年到2009年，全國供血量翻了兩番，由800噸增長為3600余噸。醫(yī)療服務量顯著上升。全國住院總人次為例已由2005年的5400余萬增加到了2009年的9000余萬。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日一、背景多種原因導致血液資源緊缺2、受長假期和惡劣氣候的影響，志愿無償獻血有時會出現(xiàn)區(qū)域性和季節(jié)性供血緊張，影響部分常規(guī)臨床工作。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日一、背景多種原因導致血液資源緊缺3、臨床用血中仍然存在一些不合理性。一些錯誤觀念在有些醫(yī)療機構和醫(yī)務人員中仍然根深蒂固，有些觀點缺少循證醫(yī)學證據(jù)（如輸血能夠增加抵抗力），有些只是經驗之談（如輸血可促進傷口愈合），還有些則缺乏實際依據(jù)（如輸血可增加營養(yǎng)）。

第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日一、背景多種原因導致血液資源緊缺4、采供血機構納入公共衛(wèi)生安全體系后，績效分配的改變勢必會挫傷采供血機構一線員工的積極性。5、媒體、網絡、經濟學家等等。第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日一、背景

美國醫(yī)師協(xié)會及血液制品委員會的一項調查發(fā)現(xiàn)，臨床手術科圍手術期用血量約占全部用血量的66.27%；據(jù)廣州市血站對廣州市大醫(yī)院醫(yī)療用藥量的的統(tǒng)計，不同醫(yī)院圍術期用血量為55~65%;

自治區(qū)人民醫(yī)院圍手術期輸血近80%，可以說圍手術期用血是關鍵。

第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日二、概念

圍手術期是指手術患者從入院，經過術前、術中和術后，直至基本康復出院的全過程。此期對手術患者很重要，可為患者創(chuàng)造良好的心理準備和身體準備，使患者順利的通過手術和術后迅速的恢復，減少或避免術后并發(fā)癥。此期又細分為手術前期、手術中期和手術后期三個階段。臨床輸血也可以貫穿圍手術期的部分或全過程。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備輸血的主要目的主要有三個方面：1、維持機體的氧供氧供公式：DO2(ml/min)=CO(L/min)×CaO2（ml%）×10=HR×SV×[Hb(g/dL)×SaO2×1.34+0.0031×PaO2(mmHg)]×10；正常情況下，機體的氧含量為18~21ml/100ml。從公式可以看出血紅蛋白濃度、心功能和肺功能是決定機體氧供的主要原因。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備輸血的主要目的有三個方面：2、維持機體的止血凝血功能，主要依靠凝血物質的補充。3、維持機體的有效循環(huán)血容量。第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備

衛(wèi)生部在2000年頒布的輸血指南：①Ｈb>100g/L，病人情況良好，不必輸血；②Ｈb<70g/L的急性貧血，應考慮輸注濃縮紅細胞；③Ｈb70~100g/L，應根據(jù)患者的代償能力、一般情況和其它臟器的病變程度來考慮。第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備

輸血應遵循個體化原則，即根據(jù)每個病人的具體情況確定輸血的需求。掌握輸血指征應以Hct(或Hb)和心肺功能為依據(jù)。這應通過術中對血標本的檢驗結果和心肺功能的監(jiān)測以及對術野的觀察等綜合判斷來決定。對于術前沒有貧血而在術中發(fā)生急性失血的病人所能耐受的Hb最低允許值與病人的心肺代償功能有關。第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備

健康或無心肺疾患的低危人群約為70g/L。心肺功能情況是圍術期輸血必需考慮的問題，心肺功能在一定程度上決定機體的氧輸送；因此，有心肺疾患的病人，能耐受的最低Hb約為100g/L，若已出現(xiàn)心肺功能不全的病人，由于能耐受的最低Hb可能更高，例如患者需要進行機械通氣支持，Hb<120g/L就應考慮輸血。然而,無論何種病人當Hb小于70g/L時均有可能出現(xiàn)組織缺氧的危險,應當立即輸入紅細胞。第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備

術前評估應該包括:復習醫(yī)療記錄，進行體格檢查和訪視病人或家屬以確定是否有以下危險:(1)器官缺血(如心肺疾病)，這可能影響最終的紅細胞輸注指征(如Hb水平)；

(2)凝血疾病(如用華法林、氯吡格雷、阿司匹林)，它們可能影響輸血中非紅細胞的成分;(3)檢查是否存在先天或后天血液病，如使用維生素或中草藥可能會影響凝血，以前反復使用的藥物(如抑肽酶)也會引起過敏反應；

(4)向病人告知輸血的利弊，并征求他們的意見。目前的術前檢查包括但不限于Hb、Hct和凝血，并根據(jù)病人情況檢查其他項目。

第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備術前準備術前準備包括:(1)停用或減少抗凝治療；(2)預防用藥(如抑肽酶、ε-氨基己酸、氨甲環(huán)酸)以改善凝血和減少出血；(3)防止或減少同種輸血需求。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備

目前關于推遲手術等待抗凝藥物作用消退的文獻還不多。有文獻支持在大型手術(如擇期心臟和整形手術)中使用抑肽酶可以減少失血和輸血的病人數(shù)。也有文獻支持用ε-氨基己酸和氨甲環(huán)酸可以減少失血，但是這些藥物對減少輸血病人數(shù)的作用仍不明確(可疑)。有文獻報道了抗纖溶藥物的不良轉歸，包括移植物血栓形成或罕見的大量血栓形成，以及再次使用抑肽酶可能發(fā)生嚴重的過敏反應。

第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備

在特殊的人群中(如腎功能不全、慢性疾病導致的貧血、拒絕輸血者)，有文獻支持用促紅素能降低每個病人的同種輸血量和需要輸血的病人數(shù)，但維生素K的作用缺乏足夠的文獻支持。文獻支持住院前自身儲血能有效降低同種輸血量和輸血的病人數(shù)，同時也指出采用自體輸血的某些不良后果(如差錯引起的輸血反應，細菌污染)。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備

擇期或非急診手術前應該停用抗凝劑(如華法林、氯吡格雷、阿司匹林);

上述手術應該在抗凝劑作用消退后再進行。如果預測會有大量失血發(fā)生，應該給予抗纖溶藥；使用促紅素能降低同種血的應用；術前使用維生素K可以對抗華法林的作用從而避免新鮮冰凍血漿(FFP)的使用；對需要或要求自體血的患者術前應進行自身儲血。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備

術前應盡可能充分評估以糾正或制定輸血相關危險因素的處理方案。擇期手術病人的術前準備應包括術前有充分時間停用抗凝治療。假如時間不夠,手術應該延期直到藥物作用消退。第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備

氯吡格雷的作用可能會持續(xù)一周，而華法林的作用可能持續(xù)幾天，這取決于病人對拮抗藥物的反應(如維生素K、凝血酶原復合物、重組Ⅶ因子活化物、FFP)。當改變抗凝狀態(tài)時要權衡血栓形成與增加出血之間的風險。要確保病人大量出血需輸血時，能迅速得到血液和血制品。

第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備

抗纖溶治療不是常規(guī)。然而，這些治療可以用于大出血高風險的手術病人(如再次心臟手術)以減少同種輸血量?？估w溶治療的風險/效益比應該依個體評估。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備

促紅素應該在特殊的人群中(如腎功能不全、慢性疾病導致的貧血、拒絕輸血者)用以降低同種輸血的需求。促紅素的使用既昂貴又耗時(需要幾周)才能顯著增加血紅蛋白濃度。維生素K或者其他華法林拮抗劑可用以拮抗華法林并避免FFP的使用。第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三、術前評估與術前準備

需要或要求自體輸血的病人可以在入院前行自身儲血。擔心術前引起的貧血可能會增加整個術中自體血或同種血的需求和醫(yī)療費用。第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日四、術中和術后失血與輸血

術中和術后的干預包括:(1)輸紅細胞;(2)凝血障礙的處理;(3)輸血不良反應的監(jiān)測和治療第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日四、術中和術后失血與輸血輸紅細胞

術中和術后可能或實際失血的處理包括:(1)監(jiān)測失血量;(2)監(jiān)測血紅蛋白和紅細胞壓積;(3)監(jiān)測生命器官的氧合和灌注是否不足(如血壓、心率、體溫、血氧飽和度);(4)輸注同種紅細胞或自體血(如等容血液稀釋和術中紅細胞回收)。第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日四、術中和術后失血與輸血

文獻支持急性等容血液稀釋和術中紅細胞回收能減少某些手術(如心臟手術、肝臟手術、大的整形手術)病人同種輸血單位數(shù)，可以降低病人輸血人數(shù)。第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日四、術中和術后失血與輸血術中和術后失血與輸血

應定時肉眼評估手術視野并與手術組溝通以評估有無大量微血管出血(即凝血障礙)；持續(xù)監(jiān)測生命器官的氧合和灌注不足。血紅蛋白低于60g/l時應給予紅細胞，高于100g/l時則不必輸入紅細胞。當需要或要求自體輸血時，急性等容血液稀釋和術中或術后紅細胞回收都是切實可行的選擇。術后反復床旁抽血和其他實驗室檢查也可能導致明顯的進行性失血。術后紅細胞回收是避免或將同種輸血降低到最少量的可行方法。第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日四、術中和術后失血與輸血生命體征、實驗室數(shù)據(jù)、綜合評估等等成分輸血第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日五、小結

輸血必須有明確的輸血指征和預期療效目標(包括量化的目標)，一旦判斷應該輸血，必須根據(jù)病人病情需要選擇適當?shù)难撼煞种破凡⒋_定達到預期療效需要的輸血劑量。大量關于圍手術期血液保護措施的成功報道將提倡重新評估異體輸血的指征。血液保護策略應建立在內、外科病情資料收集可靠的系統(tǒng)基礎上。不同技術的應用主要根據(jù)臨床醫(yī)療中具體情況而選擇。通過合理應用各種血液保護技術，將節(jié)約短缺的血液資源，并減少輸血費用及處理其各種并發(fā)癥所需的費用。第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日五、小結

醫(yī)院各手術科室積極推廣合理用血的新技術與新方法。麻醉科開展術前儲備自體血、急性等容血液稀釋、術中/術后血液回收、加溫輸液、患者保溫、術中快速血紅蛋白測定等技術。

第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日五、小結

外科開展圍手術期血液管理，包括：手術前詳盡評估患者失血危險因素，減少意外輸血機率；手術前預存自體輸血，促紅細胞生成素和鐵劑的應用增加儲備；開展微創(chuàng)手術，提高手術技術（包括使用超聲刀、氬氣刀等手術器械），減少術中失血；第三十