手術(shù)核查制度

.主題：確認手術(shù)病人、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位作業(yè)提要：手術(shù)室是發(fā)生醫(yī)療疏失的高機率作業(yè)場所，而這些醫(yī)療疏失絕大部份是可以經(jīng)由流程中的“確認”過程予以預(yù)防。因此醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)病人在手術(shù)流程中“確認”作業(yè)的規(guī)范敏策，并手術(shù)小組成員應(yīng)遵守規(guī)范落實于工作上，以防范醫(yī)療疏失，確保手術(shù)病人的安全。目標一、手術(shù)病人正確二、手術(shù)術(shù)式正確三、手術(shù)部位正確基本安全指引一、手術(shù)病人正確（一）至少有二種以上的辨識方法1、建議作為確認的個人資料如下（至少核對二種以上的數(shù)據(jù)）確認病人之（1）姓名（2）身份證字號（3）出生日期（4）電話號碼（5）住址，其中任何兩種均可。2、確認方法（1）意識清楚病人：由病人自行敘述其姓名及至少另外一項個人數(shù)據(jù)并確認其敘述數(shù)據(jù)與手圈記錄數(shù)據(jù)符合病人手圈上應(yīng)提供二種以上數(shù)據(jù)，以便確認病人的正確性。（2）虛弱/重病酒力不足/意識不清病人：由家屬/陪伴者敘述其姓名及至少另外一項個人數(shù)據(jù)，確認其敘述數(shù)據(jù)與手圈記錄數(shù)據(jù)符合，病人手圈上應(yīng)提供二種以上數(shù)據(jù)，以便確認病人的正確性。（二）確認時間點1、在病人抵達手術(shù)室等候區(qū)時；2、在病人進入手術(shù)房間前；3、手術(shù)開始前。（三）記錄：負責查核人員正確記錄并簽名二、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位正確（一）手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位應(yīng)記錄于手術(shù)同意書。（二）手術(shù)部位的標示，應(yīng)盡量讓病人參與。建議方法如下：病人于手術(shù)前應(yīng)經(jīng)手術(shù)醫(yī)師盡量以病人所能了解之方式說明手術(shù)之相關(guān)信息后，給予病患充分時間詢問有關(guān)該次手術(shù)的問題后，經(jīng)聲明同意，始簽具手術(shù)同意書。手術(shù)之相關(guān)信息內(nèi)容如下：（1）需實施手術(shù)之原因、手術(shù)步驟與范圍、手術(shù)之風險及成功率、輸血之可能性（2）手術(shù)并發(fā)癥及可能處理方式（3）不實施手術(shù)可能之后果及其它可替代之治療方式（4）預(yù)期手術(shù)后，可能出現(xiàn)之暫時或永久癥狀

提供病人參閱其它手術(shù)相關(guān)說明數(shù)據(jù)2、手術(shù)前，由手術(shù)小組成員與病人共同確認后，在手術(shù)部位注記。確認方法由負責之醫(yī)師/手術(shù)室護理人員席醉人員在病人麻醉之前再次與病人確認手術(shù)術(shù)式及部位。確認與病歷/手術(shù)同意書/麻醉同意書記錄數(shù)據(jù)相符。在即將開始手術(shù)之前，由手術(shù)小組所有成員共同完成最后的確認作業(yè)。負責查核人員應(yīng)完成記錄并簽名。手術(shù)室流動護理人員應(yīng)確認完成查核流程及正確性。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止手術(shù)，直到問題澄清為止。評值一、醫(yī)院俱備有「確認手術(shù)病人、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位」安全指引，并定期修訂。二、定期稽核手術(shù)室工作人員執(zhí)行確認手術(shù)病人、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位之流程作業(yè)。三、具備異常事件處理流程及報告，并提出檢討分析及改善措施。注：通過率二通遺+不通遺X100注：通過率二通遺+不通遺X100%項次內(nèi)容通過不通過不適用備注1具備確認手術(shù)病人、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位作業(yè)手冊置于方便取閱處，并能視實務(wù)需要作修訂。，至少有二種以上辨識手術(shù)病人的方法明定確認手術(shù)病人、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位作業(yè)標準明確工作人員職責2提供新進人員確認手術(shù)病人、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位之教育訓(xùn)練3持續(xù)進行確認手術(shù)病人、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位之在職教育訓(xùn)練4定期稽核確認手術(shù)病人、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位之作業(yè)流程5手術(shù)記錄中可呈現(xiàn)確認手術(shù)病人、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)部位之作業(yè)6具備異常事件報告，并提出檢討分析及改善措施統(tǒng)計通過率%主題：紗布敷料、尖銳物品及器械計數(shù)作業(yè)提要:手術(shù)中使用紗布敷料、尖銳物品及器械等，手術(shù)室應(yīng)建立標準之手術(shù)用物作業(yè)流程，為工作人員共同遵循依據(jù)，并進行持續(xù)性之質(zhì)量監(jiān)測，確保手術(shù)病人安全。目標:手術(shù)中使用紗布敷料、尖銳物品及器械之計數(shù)正確，未遺留病人體內(nèi)?；景踩敢龣z視手術(shù)房間［確認無前一臺手術(shù)紗布敷料、尖銳物品及器械之遺留時立即追蹤。手術(shù)中可能留置病人體內(nèi)之物品，包含紗布敷料、尖銳物品及器械等均應(yīng)計數(shù)。（一）紗布、敷料：手術(shù)中應(yīng)使用X光可探測到之紗布敷料覆蓋傷口只能使用無X光顯影條之紗布敷料紗布敷料應(yīng)分開計算。計數(shù)時流動、刷手護士逐一出聲以手術(shù)醫(yī)師聽得到之音量共同對數(shù)任何分解之紗布應(yīng)以完整之狀態(tài)計數(shù)用過之紗布敷料應(yīng)置于計數(shù)盒或可固定計數(shù)之容器內(nèi)清楚呈現(xiàn)手術(shù)未結(jié)束前，所有計數(shù)過之紗布敷料需留置于手術(shù)房間內(nèi)（二）尖銳物品：縫針應(yīng)依包裝上標明之針數(shù)來計數(shù)尖銳物應(yīng)分開計算，計數(shù)時流動及刷手護士需逐一出聲對數(shù)并記錄已計數(shù)之縫針應(yīng)留置在無菌區(qū)內(nèi)，避免帶入傷口尖銳物應(yīng)完整置于防水、防穿透的容器內(nèi)手術(shù)中任何斷裂之尖銳物品，應(yīng)以完整狀態(tài)計數(shù)手術(shù)未結(jié)束前，所有計數(shù)過之尖銳物品需留置于手術(shù)房間內(nèi)若有破損時應(yīng)確認所有碎片均存在（三）器械：手術(shù)室應(yīng)建立最恰當品項及數(shù)量之器械盤包手術(shù)中任何分解或斷裂之器械，應(yīng)以完整狀態(tài)計數(shù)手術(shù)未結(jié)束前，所有計數(shù)過之器械需留置于手術(shù)房間內(nèi)手術(shù)開始時，紗布敷料、尖銳物品及器械均需進行第一次計數(shù)，建立計數(shù)基準值，需再次計數(shù)之情形如下：手術(shù)中追加任何紗布敷料、尖銳物品及器械時關(guān)閉深且大的傷口及體腔前關(guān)閉深且大的傷口及體腔后更換流動及刷手人員時手術(shù)完成前手術(shù)中紗布敷料、尖銳物品及器械計數(shù)之結(jié)果應(yīng)有記錄，其記錄內(nèi)容至少應(yīng)包含:紗布敷料、尖銳物品及器械計數(shù)品項及數(shù)量執(zhí)行計數(shù)人員職稱及姓名手術(shù)用物計數(shù)結(jié)果計數(shù)不符處理之情形手術(shù)室應(yīng)建立有關(guān)計數(shù)紗布敷料、尖銳物品及器械之安全指引，定期修訂并作為工作指引及教育訓(xùn)練之依據(jù)，其內(nèi)容至少應(yīng)包括：紗布敷料、尖銳物品及器械之標準計數(shù)作業(yè)流程紗布敷料、尖銳物品及器械計數(shù)之記錄規(guī)定工作人員職掌計數(shù)不符時所應(yīng)采取之護理措施評值醫(yī)療院所具備有「手術(shù)紗布敷料、尖銳物品及器械計數(shù)安全指引」并定期修訂。定期稽核手術(shù)紗布敷料、尖銳物品及器械計數(shù)作業(yè)流程。具備手術(shù)紗布敷料、尖銳物品及器械計數(shù)異常事件處理流程及報告，并提檢出檢討分析及改進措施。名詞解釋：紗布敷料：包括各種尺寸紗布、紗布墊、腹部墊、紗球、小紗球、紗條、棉球、帶線棉片等用以吸收液體、保護組織或用以加壓或牽引用之制品。尖銳物品：包括縫針、刀片、針頭、穿刺針、電燒針頭、安全別針等。器械：為切割、抓取、縫合、牽引、剝離等功能需求而設(shè)計之手術(shù)用具。手術(shù)紗布敷料、尖銳物品、器械計數(shù)作業(yè)查檢表項次查檢項目通過不通過不適用備注1具備手術(shù)紗布敷料、尖銳物品及器械計數(shù)之作業(yè)手冊，置于方便取閱處，并能視實務(wù)需要作修訂。"明訂紗布敷料計數(shù)作業(yè)標準"明訂尖銳物品計數(shù)作業(yè)標準"明訂器械計數(shù)作業(yè)標準"明訂工作人員職掌2提供新進人員手術(shù)用物計數(shù)之教育訓(xùn)練3持續(xù)進行手術(shù)用物計數(shù)在職教育訓(xùn)練4定期稽核紗布敷料、尖銳物品及器械之計數(shù)作業(yè)流程5手術(shù)及護理記錄明確記錄手術(shù)中紗布敷料、尖銳物品及器械計數(shù)結(jié)果6具備明確之手術(shù)用物異常事件處理流程7針對手術(shù)用物異常事件檢討分析及提出具體改進措施統(tǒng)計通過率%注：誦過率二通遺X100%通遺+不通遺主題：手術(shù)電刀安全使用作業(yè)提要：醫(yī)療院所在手術(shù)室中應(yīng)詳列其手術(shù)電刀數(shù)量、種類、操作手冊、維護保養(yǎng)常規(guī)、及手術(shù)電刀安全使用的作業(yè)標逐分提供人員相關(guān)信息及教育訓(xùn)練以維護病人安全。目標：手術(shù)后病人的皮膚沒有因不當放置電刀回路片、不當之電刀筆操作、或因發(fā)生電流短路等而造成的損傷，前述之損傷包括：黏貼電刀回路片的部位、或其潛在燒傷部位的皮膚，因使用電刀所造成的皮膚發(fā)紅、產(chǎn)生水泡、或破損等?；景踩敢?、制訂「手術(shù)電刀安全使用作業(yè)標準」及查檢表。二、上述之作業(yè)標準，應(yīng)涵概有工作說明以及安全指引。三、工作說明系用以明確陳述手術(shù)電刀安全使用之工作內(nèi)容執(zhí)行方法及其理由，如下：（-）評估及鑒別高危險群，如：肥胖、小兒、老人等。（二）使用電刀回路片前應(yīng)預(yù)作查核，如：應(yīng)先選擇適合病人大小的回路片，并檢視該回路片是否有破裂、磨損、起皺.等不適用的狀況。（三）黏貼電刀回路片前病人的皮膚應(yīng)作查核及準備，如：應(yīng)將回路片黏貼處之皮脂、皮屑清潔十凈，若體毛太長應(yīng)先去除再行黏貼.等。（四）正確黏貼回路片，如：將回路片橫向由一端貼向另一端，接近手術(shù)部位含血管豐富的肌肉上；應(yīng)避免關(guān)節(jié)、膝蓋、手肘等骨突處；如果病人裝置金屬植入物或心率調(diào)節(jié)器，應(yīng)由工作小組中合適成員，預(yù)先評估病人，以維護病人安全。（五）設(shè)置安全的手術(shù)環(huán)境，如：保持病人所接觸的布單十燥，注意病人之手臂、腳跟及身體是否直接碰觸到點滴架、手術(shù)臺、手架、腰板??等金屬物品；若合并使用電毯或加溫器時，應(yīng)先行檢視其是否有漏電或漏水；手術(shù)中發(fā)出警訊時應(yīng)先檢視機器各連接處是否松脫，或病人皮膚黏貼是否適當，不宜徑行調(diào)高主機之功率；手術(shù)中隨時除去電刀筆頭在進行切割或止血后所產(chǎn)生的殘屑，若電刀暫時不需使用時，應(yīng)避免踏、壓開關(guān)以免導(dǎo)致電流滯留病人體內(nèi)。四、安全指引系用以明確陳述手術(shù)電刀操作者之最低訓(xùn)練時數(shù)及其資格認證要求諸如：工作人員使用手術(shù)電刀前已接受過相關(guān)之教育訓(xùn)練課程至少包括手術(shù)電刀的使用原理、如何適當?shù)姆胖秒姷痘芈菲?、使用時異常的警示及其障礙之排除、以及正確回

復(fù)示教等等。評值一、醫(yī)療院所應(yīng)具有「手術(shù)電刀安全使用安全指引」并定期修訂。二、具備手術(shù)電刀使用異常案例處理流程及報告，并提出檢討分析及改善措施。手術(shù)電刀安全使用作業(yè)查檢表項目內(nèi)容通過不通過不適用備注設(shè)備1.手術(shù)電刀進行定期之維護保養(yǎng)2.每臺手術(shù)電刀主機檢附中文之操作手冊，及其維護保養(yǎng)紀錄3.警示系統(tǒng)依操作說明設(shè)定并定期監(jiān)測4.術(shù)前進行查檢確認功能正常并紀錄人員1.接受過相關(guān)之教育訓(xùn)練2.具備評估及鑒別高危險群的能力3.能正確執(zhí)行安全操作手術(shù)電刀，如：確認主機功能正常、設(shè)定安全的使用功率、依病人選擇大小適合的電刀回路片…等。4.能正確依病人手術(shù)部位之不同，選擇安全的電刀回路片黏貼部位。5.能為手術(shù)病人設(shè)置安全的手術(shù)環(huán)境，如：保持病人所接觸的布單十燥，病人之手臂、腳跟及身體未直接碰觸到金屬物;已先行檢視電毯或加溫器無漏電或漏水;手術(shù)中隨時除去電刀筆頭上的殘屑，電刀不用時置放于合適之位置。紀錄1.手術(shù)后檢視并紀錄病人皮膚的完整性，如黏貼電刀回路片的部位、及其潛在燒傷部位的皮膚是否發(fā)紅、產(chǎn)生水泡、或破損......等。2.具異常案例處理流程及報告統(tǒng)計通過率%X100%注：通過率二主題：手術(shù)擺位病人安全保護作業(yè)提要:安置患者手術(shù)擺位時應(yīng)維護患者的安全舒適，便于手術(shù)及麻醉之進行，預(yù)防患者術(shù)后因擺位造成皮膚受損、壓瘡或身體活動功能障礙。X100%目標:患者沒有因不當之手術(shù)擺位造成傷害?；景踩敢中g(shù)前期護理人員應(yīng)在手術(shù)前完成病人手術(shù)擺位之需求評估。此評估內(nèi)容至少應(yīng)包含病人年齡、身高、體重、營養(yǎng)狀況、皮膚情形、現(xiàn)存之疾病、生理上限制、手術(shù)種類、麻醉方式、手術(shù)時間長短等手術(shù)前護理人員需與手術(shù)醫(yī)師及麻醉人員共同討論患者手術(shù)擺位之特殊需求及輔助物品依評估結(jié)果安置患者手術(shù)擺位時，應(yīng)注意患者身體之定位及組織之完整性。應(yīng)有適當之工作人員及設(shè)備，以安全的方法移動或調(diào)整病人位置需注意維護病人之隱私，盡量縮短調(diào)整手術(shù)擺位時間工作人員對手術(shù)擺位設(shè)備之選擇及使用方法必須熟練如可能，調(diào)整手術(shù)擺位時應(yīng)經(jīng)常詢問病人之感覺手術(shù)臺設(shè)備及輔助用物應(yīng)在手術(shù)前依手術(shù)擺位種類備妥，并確認功能良好。手術(shù)室應(yīng)備有各種手術(shù)擺位標準配備與設(shè)施各種手術(shù)擺位設(shè)備需附有軟墊、無尖銳邊緣并常保清潔及干燥患者皮膚不得直接接觸金屬或未加軟墊部份患者骨突處應(yīng)提供壓力點保護軟墊若需約束，須注意松緊度及合宜之保護軟墊手術(shù)中期需調(diào)整手術(shù)擺位時，應(yīng)再次評估患者身體之定位及組織之完整性。手術(shù)中應(yīng)持續(xù)評估患者各項生理功能注意病人是否承受不當外力，如器械、覆布重壓及手術(shù)小組人員靠壓等手術(shù)后期手術(shù)結(jié)束后，需再次評估手術(shù)患者身體之定位及組織之完整性。手術(shù)室應(yīng)建立有關(guān)手術(shù)擺位之安全指引，定期修訂并作為工作指引及教育訓(xùn)練之依據(jù)，其內(nèi)容至少應(yīng)包含：手術(shù)擺位評估之標準手術(shù)擺位對生理之影響層面手術(shù)臺標準設(shè)備及輔助用物使用說明各種手術(shù)擺位標準作業(yè)流程相關(guān)之安全及保護措施工作人員職掌手術(shù)擺位記錄規(guī)定手術(shù)擺位安全注意事項仰臥（supine:頭枕部、肘、薦骨及足跟等受壓處須有壓力點保護墊，腰部給予支撐，手臂架位置與地面平行，手臂架加護墊后高度與手術(shù)臺等高，伸展角度不可超過病人生理功能位置，手掌向上，膝部加安全固定帶，雙腿平行，左右腳踝不可交叉重迭。俯臥（pron）:脊椎須保持解剖生理功能位置。前額、眼睛、下頦、膝、肘等受壓處須有壓力點保護墊，頭部使用保護墊時，須保持氣管內(nèi)管通暢。鎖骨至腸骨脊部份用胸部保護卷支托，使胸部有擴張空間，減少腹部、乳房及陰囊扭轉(zhuǎn)及壓力。小腿使用枕頭支持，足部使用支托固定。側(cè)臥（latera上頭部、耳朵、肩胛、腸骨脊等受壓處須有壓力點保護墊，上方手臂需有支托架，腋下加保護卷避免壓迫腋下神經(jīng)叢。腿部采下曲上直，肢體重迭部份以保護墊/枕頭支托保護，翻身時注意維持頸部及脊椎之解剖生理功能位置，頸部須手支托防過度伸展。截石臥式（lithotomy:頭枕部、肘、薦骨等受壓處須有壓力點保護墊，手臂架位置與地面平行，伸展角度不可超過病人生理功能位置，手掌向上，手臂不可對胸部加壓，以免影響橫膈膜運動，腳架可調(diào)整高度并附固定帶，臆骨應(yīng)以最小的角度外旋，膝踝部需加保護墊以避免與金屬面接觸。手術(shù)結(jié)束后，恢復(fù)平躺時，兩腿須先后順序慢平放，以免血液流至腿部速度過快。評值醫(yī)療院所具備有「手術(shù)擺位安全指引」規(guī)范內(nèi)容完整并能持續(xù)修正。定期稽核手術(shù)室工作人員手術(shù)擺位作業(yè)流程。具備手術(shù)擺位異常事件處理流程及報告，并提出檢討分析及改進措施手術(shù)擺位病人安全保護作業(yè)查檢表項次查檢內(nèi)容通過不通過不適用備注1具備有手術(shù)擺位工作手冊便于取閱，并能視實務(wù)需要修訂內(nèi)容-詳列各種疾病診斷及手術(shù)名稱適用之手術(shù)擺位種類"具備明確之各種手術(shù)擺位作業(yè)標準"手術(shù)擺位對生理影響說明"明訂工作人員職掌2具備有效減壓之保護軟墊3定期維修保養(yǎng)手術(shù)臺及其配備并有翔實記錄4提供新進人員手術(shù)擺位教育訓(xùn)練5能持續(xù)進行手術(shù)擺位在職教育訓(xùn)練6定期稽核工作人員手術(shù)擺位安全保護措施7手術(shù)護理記錄中手術(shù)擺位記錄明確8手術(shù)前后能詳細檢視皮膚完整性并記錄9具備手術(shù)擺位異常事件處理流程10針對手術(shù)擺位異常事件檢討分析及提出具體改進措施統(tǒng)計通過率%通遺注：通過率二型+小通遏X100%主題：手術(shù)過程中正確用藥作業(yè)提要:護理人員依醫(yī)囑以無菌技術(shù)于手術(shù)中正確執(zhí)行給藥，以協(xié)助病人手術(shù)過程順利完成，在手術(shù)室護理為首要課題之一。目標:手術(shù)過程中依照處方，經(jīng)確認病人、藥品名稱、劑量、投藥時間、及投藥途徑后正確投予藥品?；景踩敢D、制定「手術(shù)過程中正確用藥作業(yè)標準［其中包含藥品正確儲放、藥品的標示明確、以無菌技術(shù)傳遞至無菌區(qū)、藥品存置于無菌區(qū)時的正確標示、以及傳遞至給藥者時的確認與溝通方式等。二、符合無菌技術(shù)安全指引。三、工作人員于手術(shù)過程中正確執(zhí)行用藥之作業(yè)標準。四、在手術(shù)室的工作環(huán)境中，將可能因疲勞而導(dǎo)致給錯藥之危機降至最低。五、手術(shù)過程中之口頭醫(yī)囑用藥，應(yīng)當場覆誦確認藥品名稱、劑量、投藥時間、及投藥途徑后再投予。六、在投藥流程中，制定病人辨識、劑量鑒別、標示鑒別、三方流動護士、刷手護士、醫(yī)師）交互辨識等的自動管控機制。七、手術(shù)未結(jié)束前所有使用之藥品包裝均應(yīng)保留。評值一、醫(yī)療院所具備「手術(shù)過程中正確用藥安全指引」并定期修訂。二、具備用藥異常案例事件處理流程及報告，并提出檢討分析及改善措施。手術(shù)過程中正確用藥作業(yè)查檢表項目內(nèi)容通過不通過不適用備注管理1.需冷藏之藥品存放于冰箱

2.置藥之冰箱定期檢視溫度適當3.冰箱內(nèi)除藥品外未置放其它物品4.藥品上標不有開瓶日期、有效期限5.外觀相似之藥品能有效區(qū)隔及明確標不6.具異常案例處理流程及報告人員1.符合無國技術(shù)安全指引2.手術(shù)過程中之口頭醫(yī)囑用藥，應(yīng)當場覆誦確認藥品名稱、劑量、投藥時間、及投藥途徑后再投予3.取藥三讀之一：從儲存處取出藥品時讀出標簽4.取藥三讀之二：抽取或倒出藥品前，實行三方流動護士、刷手護士、醫(yī)師）交互辨識方式對讀標簽5.取藥三讀之三：藥品歸回儲存處時讀出標簽6.給藥五對之一：病人對7.給藥五對之二：藥品對8.給藥五對之三：劑量對9.給藥五對之四：投藥時間對10.給藥五對之五：投藥途徑對11.手術(shù)未結(jié)束前所有使用之藥品包裝均保留紀錄1.給藥后紀錄之書寫完整正確統(tǒng)計通過率%通遺注：通過率=通遺+不通遺X100%主題：手術(shù)室感染控制作業(yè)提要手術(shù)傷口感染是常見的院內(nèi)感染之一,不但增加被感染病人本身的病痛，延遲出院時間，同時亦造成醫(yī)療成本增加，一個完整有系統(tǒng)的感染控制可以有效預(yù)防手術(shù)病人傷口感染使感染降到最低程度，因此手術(shù)室應(yīng)建立感染控制之安全安全指引，任何參與手術(shù)的成員皆須遵守，以確保手術(shù)病人免于感染。目標一、實施手術(shù)室感染控制。二、減少手術(shù)傷口感染率?；景踩敢?、手術(shù)室環(huán)境（—）空調(diào)1、具備獨立的空調(diào)系統(tǒng)2、手術(shù)房間內(nèi)的空調(diào)維持正壓，故當開門時房間內(nèi)的清潔空氣流向走廊。3、手術(shù)房間內(nèi)每小時至少有12次以上換氣率，其中至少有3次新鮮空氣。4、風向固定方向，入風口應(yīng)位于上方天花板，而出風口應(yīng)接近地面，使清潔空氣由上方流向地板低處。5、選擇適當高效率空氣過濾網(wǎng)加以過濾空氣中的微粒，過濾網(wǎng)定期清洗并執(zhí)行預(yù)防性保養(yǎng)維護。6、室溫維持適合之室溫與濕度，并定期檢視溫度并維持恒定之控制。（二）動線設(shè)計：1、手術(shù)室環(huán)境的設(shè)計應(yīng)能提供病人與醫(yī)護人員的安全且能有效執(zhí)行相關(guān)手術(shù)。2、手術(shù)室根據(jù)醫(yī)療作業(yè)的需要區(qū)分成非限制區(qū)、半限制區(qū)及限制區(qū)，隨著自非限制區(qū)至限制區(qū)不同區(qū)域須增加環(huán)境管制與服裝穿著之限制。3、病人、工作人員及物品作業(yè)動線之規(guī)劃須符合感染管控的原則，人員活動及物品輸送由清潔區(qū)至無菌區(qū)4、手術(shù)室直接購入的無菌用品應(yīng)先拆除運貨時的外包裝，才可以置于手術(shù)室內(nèi)。5、手術(shù)中僅工作小組必要人員之進出，手術(shù)室的門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)。（三）、環(huán)境清潔與消毒：1、環(huán)境需安全、無灰塵及手術(shù)污垢。（1）每日手術(shù)前先清潔手術(shù)室內(nèi)家具、儀器、設(shè)備及地面。（2）二臺手術(shù)之間，環(huán)境或儀器設(shè)備被血液或體液沾污時，需使用廣效性消毒劑擦凈污染的部位。（3）每日的最后一臺刀結(jié)束后，應(yīng)以廣效消毒劑擦凈地板、墻壁及儀器設(shè)備。（4）手術(shù)室內(nèi)不可使用掃帚以防塵土飛楊。2、感染性廢棄物依醫(yī)療機構(gòu)所訂定之感染性廢棄物處理辦法實施。3、重復(fù)使用的刷手溶液罐應(yīng)于用完時，清洗干燥后，才可注入新溶液繼續(xù)使用（四）、人員管理：1、凡是進入手術(shù)室半限制區(qū)、限制區(qū)之所有人員應(yīng)先洗手穿戴刷手衣帽子、口罩和手術(shù)室專用鞋或鞋套。2、服裝（1任壬何進入限制區(qū)內(nèi)人員均需戴上口罩完全覆蓋口鼻口罩的選擇需能覆蓋住口鼻。（2手術(shù)帽須以完全覆蓋住頭發(fā)包括前額、兩鬢及耳前。(3手術(shù)衣及無菌覆單應(yīng)為血液、體液之有效屏障，不因潮濕之毛細現(xiàn)象增加污染的機會。(4手術(shù)前需執(zhí)行外科刷手法，刷手后應(yīng)先穿無菌手術(shù)衣再戴無菌手套。(5手術(shù)時如手術(shù)衣明顯受血液、體液滲透污染時，應(yīng)立即更換。3、離開手術(shù)室時，應(yīng)脫掉手術(shù)室之穿著再外出。評值一、醫(yī)療院所具備「手術(shù)室感染控制安全指引」并定期修訂。二、定期監(jiān)測手術(shù)室感染控制作業(yè)流程。三、具備手術(shù)傷口感染率統(tǒng)計資料，指針異常時，提出檢討分析及改善措施。手術(shù)室感染控制作業(yè)查檢表項次查檢內(nèi)容通用不通用不適用備注1具備有手術(shù)感染控制作業(yè)手冊，便于取閱，并視實務(wù)需要修訂?！雒饔喛照{(diào)監(jiān)測管理辦法-人員作業(yè)動線流程及標準-不境清潔作業(yè)標準-感染性廢棄物處理措施2對新進人員施予相關(guān)之教育訓(xùn)練3持續(xù)進行手術(shù)室感染控制之在職教育訓(xùn)練4定期監(jiān)測環(huán)境清潔5員工定期實施健康檢查6有手術(shù)傷口感染數(shù)據(jù)7具備傷口感染異常事件報告，并提出檢討分析及改善措施統(tǒng)計通過率%注：通過率二通遺X100%通遏+小通遏主題：無菌技術(shù)作業(yè)提要：良好的手術(shù)室感染控制有賴于參與手術(shù)中每位成員確實操作無菌技術(shù)，因此手術(shù)室應(yīng)建立并提供「無菌技術(shù)的規(guī)范和操作指引」以為手術(shù)小組成員共同遵循依據(jù)，持續(xù)監(jiān)測執(zhí)行結(jié)果確保手術(shù)中標準無菌技術(shù)，使手術(shù)病人傷口感染機會減到最小。目標一、正確的無菌技術(shù)操作二、手術(shù)病人免于感染基本安全指引一、無菌區(qū)域：（一）無菌區(qū)內(nèi)的刷手人員必須戴手術(shù)帽、口罩，穿戴無菌手術(shù)衣及手套，未穿著無菌手術(shù)衣之工作人員需保持30公分以上之距離。（二）需要用滅菌過的覆布建立一個無菌區(qū)。（三）在無菌區(qū)內(nèi)所使用的物品必須經(jīng)過滅菌。（四）所有用于無菌區(qū)的物品其開封分裝以及傳遞都必須要維持無菌性以及完整性。（五）應(yīng)持續(xù)監(jiān)測和維持無菌區(qū)的無菌。（六）所有在無菌區(qū)內(nèi)及周圍活動的工作人員應(yīng)盡量維持無菌環(huán)境。二、皮膚消毒（一）手術(shù)前應(yīng)預(yù)先評估手術(shù)部位之皮膚狀況，如：是否有紅疹、疣或破損，避免有利于細菌滋生的機會。（二）除非必要，否則不進行剃殖。（三）如有剃殖之需要，時間選擇愈接近手術(shù)時間才施行，并注意保存皮膚之完整性。。宜使用電動除毛器剃藕以減少對皮膚的刺激。去除之毛發(fā)應(yīng)小心處理，遠離無菌區(qū)域（如能不在手術(shù)室房間內(nèi)執(zhí)行最佳）以免造成污染。由于脫毛膏容易造成皮膚過敏，如需使用，應(yīng)依照制造說明小心操作。如使用刮胡刀剃殖，應(yīng)先以肥皂水濕潤毛發(fā)部位再進行，以使毛發(fā)柔順易于去除，減少皮膚破損及毛發(fā)飛揚的機率。皮膚剃殖依據(jù)醫(yī)療院所安全指引執(zhí)行。（四）手術(shù)切口部位皮膚應(yīng)保持清潔。病人應(yīng)于手術(shù)前洗頭洗澡于手術(shù)開始前，皮膚應(yīng)先清洗干凈再使用消毒劑。（五）手術(shù)切口部位皮膚之消毒應(yīng)使用廣效性消毒劑。依照制造廠商使用說明操作消毒劑。應(yīng)依病人狀況選擇適宜之消毒劑劑如對碘過敏者，則不可使用povidone-iodine消毒時應(yīng)使用無菌皮膚包及無菌技術(shù)，消毒方式應(yīng)自下刀切口部位為中心向外作環(huán)狀消毒，范圍需涵蓋手術(shù)切口或可能產(chǎn)生的新切口與引流管位置。（六）護理記錄內(nèi)應(yīng)明述皮膚完整性，特別狀況、消毒范圍、消毒劑等內(nèi)容。（七）注意事項：消毒皮膚時應(yīng)最后施行細菌數(shù)量最多的地方，如：肚臍、會陰、開放性傷口。如有結(jié)腸造口，應(yīng)將其覆蓋隔離以免造成污染。黏膜部位避免使用酒精性或chlorhexidinegluco產(chǎn)品e高齡或糖尿病病人之皮膚消毒時，動作應(yīng)保持輕柔。如使用酒精性消毒劑時，應(yīng)待其完全揮發(fā)后才可進行手術(shù)，以免在使用手術(shù)電刀時造成起火灼傷病人。避免造成消毒劑積存在身體下方、氣動tourniqueCuff處、或是電刀回路片周邊造成化學(xué)性灼傷。三、外科刷手（一）外科刷手是以化學(xué)藥劑與搓揉刷洗的機械方法，清除手部的暫時性細菌與減少固有性細菌至最低程度。（二）外科刷手應(yīng)使用快速作用具持久抑菌效果之廣效性消毒劑，一般第一相藥劑可以使用4%chlorhexidinegluco或te5^scrubpovidone-iodin第二相藥劑可以使用0.5^chlorhexidinegluconate%ni7opropylalcoho應(yīng)使用兩相藥劑才能夠有效減少細菌的數(shù)量。（三）刷手人員的指甲剪短，不可擦指甲油或戴人工指甲。（四）應(yīng)脫掉戒指、手表及手鐲，以避免造成細菌窩藏。（五）宜避免手部有開放性傷口，否則易造成細菌數(shù)量增加。（六）刷手前應(yīng)先以藥劑仔細清洗雙手至肘上約2口寸。（七）可使用重復(fù)性或單次使用之刷手刷。唯重復(fù)性刷手刷之材質(zhì)，應(yīng)易于清潔與耐用以供重復(fù)滅菌。（八）一般使用計時搓揉法或計次刷手法（手指刷20次、手掌、手肘10次），不論使用何種方法，均至少需持續(xù)2分鐘以上，才為有效刷手法。（九）每日跟隨（TF）手術(shù)之刷手方法應(yīng)與第一臺手術(shù)之外科刷手法完全相同，以避免因手套而造成細菌在手部溫暖潮濕的環(huán)境中快速生長。四、手術(shù)器械（一）物品分類：須滅菌的物品一凡進入血管系統(tǒng)或人體組織內(nèi)的物品，必須經(jīng)過滅菌后才可使用。如手術(shù)器械、植