2015.6.2 癡呆病例分析

血管性癡呆一、病史資料1、現(xiàn)病史患者，男性，78歲，因“記憶力下降二年余，生活不能自理伴尿失禁二周”于入院?；颊叨昵爸饾u出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，少言寡語，不能識(shí)別家人，健忘等癥狀。此后病情緩慢重?zé)o明顯下降。2、既往史190/120mm10年前曾煤氣中毒昏迷，無后遺癥。曾患急性胰腺炎、闌尾炎，已愈。3、體格檢查T37155/80mm3mm4、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞11×109／L，血紅蛋白123g/L，紅細(xì)胞4．03×109／L，血小板101×109／L，中性細(xì)胞42．4％，淋巴細(xì)胞42．5％，單核細(xì)胞14．5％，嗜酸性細(xì)胞0．1％，嗜堿性細(xì)胞0，5％。372I56g/L31。尿常規(guī)、糞常規(guī)、腎功能，電解質(zhì)、凝血功能未見異常。血氨：20mmol/L。腫瘤指標(biāo)：CA125、CAl99、NSE、CEA、AFP、PSA、fPSA均正常。風(fēng)濕免疫指標(biāo)：ANA，ENA，dsDNA、ANCA均正常。20/μL(4/μL(+)，944119。頭顱CT提示腦室擴(kuò)大、廣泛腦白質(zhì)病變、腦萎縮。頭顱MRI提示顱內(nèi)多發(fā)缺血梗死灶，多發(fā)缺血脫髓鞘改變，雙側(cè)海馬胼胝體萎縮，腦萎縮，左側(cè)大腦中動(dòng)脈局限性狹窄。簡易智能狀態(tài)量表分，有認(rèn)知功能障礙；Hachinski7成人記憶及韋氏成人智力評(píng)定：患者無法配合。二、診療經(jīng)過初步診斷：血管性癡呆可能性大；高血壓病3級(jí)，極高危；2型糖尿病；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能III級(jí)；左側(cè)大腦中動(dòng)脈局限性狹窄。治療經(jīng)過：入院后繼續(xù)硝苯地平控釋片、纈沙坦控制血壓，二甲雙胍、拜唐萍控制血糖，腸溶阿司匹林抗血小板治療，瑞舒伐他汀調(diào)脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊。并予改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療2周，同時(shí)給予多奈哌齊口服。患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)患者認(rèn)知功能有所改善，尿失禁較前減輕。半年后復(fù)查MMSE評(píng)分為9分。三、病例分析：1、病史特點(diǎn)：患者為老年男性為記憶、認(rèn)知、語言障礙，行為和人格改變。155/80mm3見眼震。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，吞咽正常。頸軟，無抵抗。四肢均能對(duì)稱活動(dòng)，肌力檢查欠合作，四肢肌張力無明顯增減，四肢腱反射對(duì)稱正常，雙側(cè)病理征未引出。共濟(jì)活動(dòng)檢查不配合。雙下肢輕度水腫。MRI提示顱內(nèi)多側(cè)大腦中動(dòng)脈局限性狹窄。簡易智能狀態(tài)量表分。2、診斷和診斷依據(jù)：診斷：3III級(jí)；左側(cè)大腦中動(dòng)脈局限性狹窄。表現(xiàn)為記憶、認(rèn)知、語言障礙，行為和人格改變。上述癥狀中有1項(xiàng)突出（除外譫妄狀態(tài)等意識(shí)障礙2周以上的應(yīng)進(jìn)行癡呆篩選，因此該患者符合癡呆診斷，需進(jìn)行量2型糖尿病、冠心病等動(dòng)提示腦內(nèi)多發(fā)缺血梗死灶，腦內(nèi)多發(fā)缺血脫髓評(píng)分7障礙，并能排除由意識(shí)障礙、譫妄、神經(jīng)癥、嚴(yán)重失語及全身性疾病或腦變性疾病所引起的癡呆，故符合血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、要點(diǎn)與討論：默病(Alzheimerdisease，AD)60％。血管性癡呆(vascular是癡呆的第二大類型。癡呆的臨床表現(xiàn)包括認(rèn)知功能下降、精神行為異常和社會(huì)功能受損。癡呆是認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重階段，從病因分型角度可分為:按病因分為AD、VaD、額顳葉癡呆(frontotemporaldementia，F(xiàn)TD)、路易體癡呆(dementiawithlewybodies，DLB)和其他類型癡呆等。以下是常見癡呆類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：AD是老年期最常見的癡呆類型，包括無癥狀臨床前期、輕3AD(別是近事遺忘)，可伴有不同程度的精神行為癥狀，逐漸影響日常生活能力和社會(huì)功能。臨床上對(duì)疑似AD癡呆的患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙。如果神經(jīng)心理量表提示情景記憶明顯下降，MRI(包括冠狀位)證實(shí)內(nèi)側(cè)顳葉和(或)海馬萎縮，腦脊液Aft42升高，PET顯示雙側(cè)顳頂葉葡萄糖代謝率降低和A8沉積證據(jù)，均支持AD癡呆的診斷。血管性認(rèn)知障礙(vascularcognitive是指血管因素導(dǎo)致的從MCI到癡呆的一大類綜合征。包括血管性認(rèn)知功能障礙非癡(vascularcognitiveimpairmentno和伴有AD病理改變的AD(1)VC-IND管病證據(jù)，且兩者存在相關(guān)性。多發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)。11PDD／DLB、FTD、進(jìn)行性核上性麻痹、和DLB在臨床上僅次于AD常見PD治療藥物效果不佳，臨床上慎用安定、抗精神病類藥物。通常來說，錐體外系癥狀出現(xiàn)1年后發(fā)生的癡呆，傾向于PDD；而錐體外系癥狀出現(xiàn)1年以內(nèi)甚至之前出現(xiàn)的癡呆，傾向于DLB。FTD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：FTDFTD分為2行性失語，后者又可分為語義性癡呆和進(jìn)行性非流利性失語癥。此外，F(xiàn)TD的特殊類型包括進(jìn)行性核上性麻痹和皮質(zhì)基底節(jié)綜合征及FTD合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。額顳葉為主的腦萎縮。肺病、甲狀腺功能障礙、濫用酒精、維生素B12缺乏、感染、梅毒、獲得性免疫變、副腫瘤綜合征均會(huì)導(dǎo)致癡呆的發(fā)生。癡呆的藥物治療：AD：應(yīng)遵循早治療、早干預(yù)的原則，早期治療獲益高于延遲治療。膽堿酯酶抑制劑()作為AD度AD患者認(rèn)知和非認(rèn)知癥狀均有效。臨床上也可將腦代謝增強(qiáng)劑、抗氧化劑、中藥等用于ADAD患者常選用石杉?jí)A甲、尼麥角林、吡拉西坦或奧拉西坦、維生素E或銀杏葉制劑等作為協(xié)同治療藥物，但其有效性仍有待于進(jìn)一步證實(shí)。：膽堿酯酶抑制劑可用于治療輕、中度患者，對(duì)改善認(rèn)知功能、日常生活能力有一定效果?？寡“寰奂?、控制血壓、血脂、血糖等可減少VaD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。PDD／DLB患者的認(rèn)知功能、精神行為異常以及臨床醫(yī)生的整體印象的評(píng)估。美金剛對(duì)DLB患者的認(rèn)知和情緒障礙也有一定作用。FTDFTD。臨床常用FTD治療藥物包括選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑、非典型抗精神病藥物等。選擇性5-取抑制劑可改善FTDFTD的脫抑制、淡漠、攝食異常等可能有效，但對(duì)認(rèn)