兒童創(chuàng)傷性顱高壓治療進展

創(chuàng)傷性腦損傷

（Traumaticbraininjury，TBI）TBI繼發(fā)性腦傷害顱內(nèi)高壓當(dāng)前1頁，總共36頁。三主征呼吸不規(guī)律瞳孔改變意識障礙當(dāng)前2頁，總共36頁。顱內(nèi)壓與顱腔內(nèi)容物當(dāng)前3頁，總共36頁。顱內(nèi)壓增高機制腦體積增加：腦水腫、腦積水腦血容量增加：高碳酸血癥、低氧血癥腦脊液量增多：循環(huán)吸收障礙、腦水腫占位：腫瘤、囊腫、膿腫、血腫顱腔容積=腦體積+顱內(nèi)血容量+腦脊液量+占位病變體積當(dāng)前4頁，總共36頁。腦疝病理小腦幕裂孔疝是由幕上的腦組織，通過小腦幕裂孔擠壓大腦腳；對側(cè)偏癱、同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹（瞳孔散大）枕骨大孔疝多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓。瞳孔早期無改變，意識障礙出現(xiàn)較晚，典型表現(xiàn)為呼吸驟停。當(dāng)前5頁，總共36頁。顱高壓的治療當(dāng)前6頁，總共36頁。當(dāng)前7頁，總共36頁。2.減少腦血流量當(dāng)前8頁，總共36頁。當(dāng)前9頁，總共36頁。降低顱內(nèi)壓減少藥物等治療的頻度改善腦血流改善腦氧代謝狀態(tài)減輕腦腫脹改善預(yù)后當(dāng)前10頁，總共36頁。Guidelinesfortheacutemedicalmanagementofseveretraumaticbraininjuryininfants,children,andadolescents-secondedition.PediatrCritCareMed.2012,13Suppl1:S1-82重型創(chuàng)傷性腦損傷兒童急性期治療指南（第2版）當(dāng)前11頁，總共36頁。一、顱內(nèi)壓監(jiān)測顱高壓定義為：ICP>20mmHg創(chuàng)傷性腦損傷患兒中普遍存在顱內(nèi)高壓（Tellen等發(fā)現(xiàn)：78%存在顱內(nèi)高壓，43.2%有難控性顱高壓，即ICP>25mmHg）顱內(nèi)高壓與神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后及死亡相關(guān)推薦：在嬰幼兒及兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷中使用顱內(nèi)壓監(jiān)測（推薦強度：弱；等級：III級）ArchPediatrAdolescMed.2012,166(7):641-647當(dāng)前12頁，總共36頁。二、顱內(nèi)高壓治療閾值正常的血壓值與顱內(nèi)壓值具有年齡相關(guān)性顱內(nèi)高壓治療閾值的設(shè)定：0-2yr15mmHg；2-4yr18mmHg；4-13yr20mmHg平均ICP低的患兒（11.9±4.7mmHg）預(yù)后好，而平均ICP高的患兒（24.9±26.3mmHg）預(yù)后差推薦：兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷顱內(nèi)高壓治療閾值為20mmHgNeurosurgery,2005,56:740-754當(dāng)前13頁，總共36頁。三、腦灌注壓閾值CPP定義為平均動脈壓減去平均顱內(nèi)壓兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷中CPP>40mmHg的患兒預(yù)后好于CPP<40mmHg者推薦：在兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷中必須維持最小CPP40mmHg；CPP閾值40-50mmHg，可能存在年齡特異性閾值JNeurotrauma,2009,26:657-663當(dāng)前14頁，總共36頁。推薦：如果有條件采用大腦氧合監(jiān)測，應(yīng)維持腦組織氧分壓（PbtO2)≥10mmHg（推薦強度：弱；等級：III級）PbtO2的正常范圍是16~40mmHg，10-15mmHg提示輕度腦缺氧，<10mmHg則為重度缺氧2009年一項研究對TBI患兒ICP>20mmHg采用PbtO2監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)：PbtO2<5mmHg大于1h或PbtO2<10mmHg大于2h與嚴重傷殘或死亡等不良預(yù)后呈獨立性相關(guān)。四、高級神經(jīng)功能監(jiān)測ChildsNervSyst,2009,25:1325-1333當(dāng)前15頁，總共36頁。新指南推薦在缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征惡化或ICP增高的情況下，住院24小時以后或僅作為隨訪而常規(guī)性重復(fù)進行CT檢查以決定是否進行手術(shù)干預(yù)是非必要的。在轉(zhuǎn)運過程中可能出現(xiàn)病情惡化放射性暴露五、中樞神經(jīng)影像檢查當(dāng)前16頁，總共36頁。在一項對40名TBI患兒的回顧性研究中進行115次CT復(fù)查（76%因為常規(guī)性復(fù)查，21%因為顱內(nèi)壓增高，3%因為神經(jīng)系統(tǒng)改變）結(jié)果發(fā)現(xiàn)53%CT結(jié)果沒有改變，34%提示改善，13%惡化這些結(jié)果僅對5位患兒進行了外科治療，但這5位患兒是因為有臨床改變而進行了CT復(fù)查，并非進行常規(guī)性檢查。PediatrSurgInt,2006,22;215-218當(dāng)前17頁，總共36頁。新指南推薦：兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷伴有顱內(nèi)高壓的患兒應(yīng)該使用3%高滲鹽水治療急性期有效劑量：3%NaCl6.5-10ml/Kg輸注速度要求：連續(xù)輸注以最小劑量維持ICP<20mmHg血漿滲透壓要求<360mOsm/L六、高滲液體治療當(dāng)前18頁，總共36頁。2001年1月-2008年12月期間高滲鹽水及甘露醇在兒童TBI中的使用情況33%患兒（2069/6238）使用了高滲鹽水，40%患兒（2500/6238)使用了甘露醇2003年指南發(fā)表后高滲鹽水的使用增加，而甘露醇的使用有所減少CritCareMed.2012January;40(1):208–215當(dāng)前19頁，總共36頁。新指南推薦：嚴重TBI

患兒應(yīng)該避免使用時間僅為24小時的早期亞低溫（32-33℃)治療。重型創(chuàng)傷性腦損傷后8小時內(nèi)應(yīng)開展持續(xù)48小時的亞低溫治療（32-33℃)以降低顱內(nèi)高壓在采用亞低溫治療后，應(yīng)該避免>0.5℃/h的復(fù)溫速度，每3-4h復(fù)溫0.5-1℃七、體溫控制當(dāng)前20頁，總共36頁。一項III期多中心隨機臨床研究中將225名TBI患兒（GCS3-8分）隨機分為低溫組與常溫組低溫組在傷后8hr內(nèi)采用亞低溫療法（32-33℃）24小時，隨后以0.5-1℃/h的速度復(fù)溫發(fā)現(xiàn)低溫組在低體溫階段患兒顱內(nèi)壓降低，但在復(fù)溫階段顱內(nèi)壓卻明顯升高，兩組比較6個月后功能性預(yù)后無差異，但低溫組有增加患兒死亡率風(fēng)險。NEnglJMed,2008,358;2447-2456當(dāng)前21頁，總共36頁。另外一項II期多中心隨機臨床研究中對TBI患兒（GCS3-8分）采用亞低溫療法（32-33℃）48小時，隨后以每3-4h升高0.5-1℃的速度復(fù)溫兩組相比死亡率、3個月及6個月GCS評分無統(tǒng)計學(xué)差異但在低體溫治療的最初24小時，亞低溫治療組患兒的顱內(nèi)壓明顯降低(P=0.024)Neurosurgery,2005,56;740-754當(dāng)前22頁，總共36頁。推薦：通過腦室外引流管進行CSF引流可以用來治療顱內(nèi)壓增高的重型創(chuàng)傷性腦損傷患兒；在有效腦室外引流下，在大腦基底池開放且影像學(xué)沒有腦組織大量損傷或移位的情況下，腰大池引流可用來治療難控性顱內(nèi)高壓八、CSF引流當(dāng)前23頁，總共36頁。新指南推薦：高劑量的巴比妥治療可在血流動力學(xué)穩(wěn)定伴難控性顱內(nèi)高壓的患兒中使用，無論是否進行了最大限度的藥物及手術(shù)治療治療期間需持續(xù)監(jiān)測動脈血壓及心血管支持以保證足夠的顱內(nèi)灌注壓不良反應(yīng)：心輸出量降低、低血壓、肺內(nèi)分流增加導(dǎo)致腦灌注壓降低及低氧血癥戊巴比妥：負荷量4-7mg/Kg，維持量1-4mg/Kg/h九、巴比妥昏迷療法當(dāng)前24頁，總共36頁。PediatrNeurosurg2011;47:152–157當(dāng)前25頁，總共36頁。推薦：在早期顯示有神經(jīng)系統(tǒng)惡化跡象、腦疝及在早期治療階段存在內(nèi)科治療難以控制的顱內(nèi)高壓的TBI患兒中，可使用去骨瓣減壓術(shù)及硬腦膜成形術(shù)。十、去骨瓣減壓術(shù)治療顱內(nèi)高壓當(dāng)前26頁，總共36頁。NEnglJMed2011;364:1493–1502當(dāng)前27頁，總共36頁。NEnglJMed2011;364:1493–1502當(dāng)前28頁，總共36頁。新指南建議在受傷后最初48小時內(nèi)應(yīng)避免預(yù)防性應(yīng)用過度換氣使PaCO2<30mmHg，如果在治療難治性顱內(nèi)高壓中采用過度換氣，應(yīng)當(dāng)采用高級神經(jīng)功能監(jiān)測來評估腦組織缺血情況。Curry等研究發(fā)現(xiàn)TBI患兒最初48h內(nèi)過度換氣所致嚴重低碳酸血癥（PaCO2<30mmHg）與患兒不良預(yù)后密切相關(guān)。十一、過度換氣治療PediatrCritCareMed,2008,9:141-146當(dāng)前29頁，總共36頁。不推薦在重型創(chuàng)傷性腦損傷患兒中使用激素來改善預(yù)后或減輕顱內(nèi)壓（推薦強度：弱；等級：II級）研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松治療并沒有影響顱內(nèi)壓、腦組織灌注壓、對其他降顱壓治療的需求、氣管插管時間及6月后Glasgow預(yù)后評分；另外，激素治療可明顯抑制患兒的內(nèi)源皮質(zhì)醇水平，并且增加了獲得細菌性肺炎的風(fēng)險十二、激素治療當(dāng)前30頁，總共36頁。新指南推薦依托咪酯可用來控制嚴重顱內(nèi)高壓，但是必須考慮對腎上腺功能抑制的風(fēng)險；硫噴妥鈉可以用來控制顱內(nèi)高壓。Bramwell等研究表明依托咪酯能有效降低顱內(nèi)壓，而對平均動脈壓沒有影響，故可增加腦灌注壓，在使用依托咪酯6h后腎上腺糖皮質(zhì)激素刺激實驗發(fā)現(xiàn)8名患兒中有4名出現(xiàn)腎上腺功能抑制，但都不需激素治療。十三、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯劑治療PediatrEmergCare,2006,22:90-93當(dāng)前31頁，總共36頁。2PediatrEmergCare,2006,22:90-93當(dāng)前32頁，總共36頁。3PediatrEmergCare,2006,22:90-93當(dāng)前33頁，總共36頁。一項II期RCT研究顯示兒童嚴重TBI后給予免疫-增強飲食，其預(yù)后與常規(guī)配方飲食比較差異無顯著性。缺乏足夠的證據(jù)推薦兒童嚴重TBI后血糖的控制。十四、糖與營養(yǎng)當(dāng)前34頁，總共36