臨床藥師參與安全用藥實(shí)踐及病例分享

引言1.合理用藥的基本原則2.臨床藥師參與合理用藥的關(guān)鍵點(diǎn)？3.案例：妊娠期用藥、Stevens-Johnson綜合征4.具體化、拓展學(xué)習(xí)方法1當(dāng)前1頁，總共52頁。2當(dāng)前2頁，總共52頁。一例妊娠婦女的用藥安全性分析

病例討論3當(dāng)前3頁，總共52頁?，F(xiàn)病史患者，女性，27歲，1天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹及臍周明顯，呈鈍痛樣，持續(xù)性加重。腹痛漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，持續(xù)性鈍痛樣，無放射。無返酸，噯氣、惡心，未嘔吐。無寒戰(zhàn)，無頭暈，無胸悶憋氣。伴乏力，于4月10日急診就診。診為“闌尾炎”，行抗炎治療（用藥附后），當(dāng)日癥狀緩解不明顯，后收入院治療。4當(dāng)前4頁，總共52頁。既往史和個(gè)人史既往史：既往健康，無家族性疾病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無不良嗜好。月經(jīng)史：初次月經(jīng)為14歲月經(jīng)期3-5/28末次月經(jīng)為2011-3-155當(dāng)前5頁，總共52頁。T：37.8°CP：87次/分R：21次/分BP：110/75mmHg一般情況可。急性痛苦面容。營養(yǎng)中等。被動(dòng)體位，查體合作。結(jié)膜無蒼白。左鎖骨上捫及腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清。心律齊。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+，反跳痛+，肌緊張-，肝脾肋下未捫及，叩診肝上界在胸骨右緣第5肋間，肝區(qū)及雙腎無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音6次/分。雙下肢無水腫。體格檢查6當(dāng)前6頁，總共52頁。常規(guī)檢查WBC：14.17×109/LN%：85.2%淋巴細(xì)胞百分率：9.9%嗜酸性粒細(xì)胞百分率：0.1%白血紅蛋白：111g/LPCT：0.31ng/mlPT：13.9sAPTT:28.2SAPTT比值：1.087當(dāng)前7頁，總共52頁。診斷和用藥情況住院診斷：局限性腹膜炎、局限闌尾炎、早孕治療：急診手術(shù)治療用藥史：急診用藥：2011年4月10日用藥1天0.9%氯化鈉注射液250ml左氧氟沙星注射劑0.3givdripqd0.9%氯化鈉注射液100ml西咪替丁注射液0.2givdripqd8當(dāng)前8頁，總共52頁。用藥情況急診用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml拉氧頭孢注射劑1.5givdripbid替硝唑注射液100mlivdripqd鹽酸山莨菪堿注射液10mgimst9當(dāng)前9頁，總共52頁。住院用藥：麻醉用藥：硬膜外麻醉用利多卡因共11ml0.9%氯化鈉注射液250ml頭孢西丁鈉粉劑2givdripbid共用3天4月12-14日住院后4月17日查出懷孕。用藥情況

10當(dāng)前10頁，總共52頁。問題討論1.妊娠期抗感染藥物應(yīng)用原則？2.FDA妊娠用藥分級(jí)為B類的抗感染藥物有哪些？3.本例中所用藥物是否會(huì)對(duì)胎兒造成影響？病人咨詢是否需要終止妊娠應(yīng)如何回答？11當(dāng)前11頁，總共52頁。妊娠期抗感染應(yīng)用原則（1）可單獨(dú)用藥的不聯(lián)合用藥。（2）用結(jié)論較確切的藥物（如無孕婦禁忌），不用不了解的新藥。（3）能用小劑量不用大劑量。根據(jù)不同孕周盡量避開“致敏高度敏感期”，多考慮對(duì)胎兒的影響。12當(dāng)前12頁，總共52頁。FDA對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

A類：設(shè)對(duì)照組的藥物研究中，在妊娠首3個(gè)月的婦女未見到藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒有在其后的6個(gè)月具有危害性的證據(jù)），該類藥物對(duì)胎兒的影響甚微。

妊娠期患者可安全使用。

13當(dāng)前13頁，總共52頁。

B類：在動(dòng)物繁殖研究中（未進(jìn)行孕婦的對(duì)照研究），未見到藥物對(duì)胎兒的不良影響?；蛟趧?dòng)物繁殖性研究中發(fā)現(xiàn)藥物有副作用，但這些副作用并未在設(shè)對(duì)照組的、妊娠首3個(gè)月的婦女中得到證實(shí)（也沒有在其后的6個(gè)月具有危害性的證據(jù)）。有明確指征時(shí)慎用。FDA對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)14當(dāng)前14頁，總共52頁。C類：動(dòng)物研究證明藥物對(duì)胎兒有危害性（致畸或胎兒死亡等），或尚無設(shè)對(duì)照的妊娠婦女研究，或尚無對(duì)妊娠婦女及動(dòng)物進(jìn)行研究。只有在權(quán)衡對(duì)孕婦的益處大于對(duì)胎兒的危害之后，方可使用。FDA對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15當(dāng)前15頁，總共52頁。

D類：已有明確證據(jù)顯示，藥物對(duì)人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對(duì)有益（如該類藥物用于挽救孕婦的生命，或治療用其他較安全的藥物無效的嚴(yán)重疾?。?。避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用。FDA對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)16當(dāng)前16頁，總共52頁。X類：對(duì)動(dòng)物和人類的藥物研究或人類的用藥經(jīng)驗(yàn)表明，藥物對(duì)胎兒有危害，而且孕婦應(yīng)用這類藥物無益，因此禁用于妊娠和可能懷孕的得患者。妊娠期禁用。FDA對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)17當(dāng)前17頁，總共52頁。1.妊娠危險(xiǎn)性2.用藥時(shí)間3.給藥途徑4.研究進(jìn)展FDA危險(xiǎn)性等級(jí)相關(guān)因素18當(dāng)前18頁，總共52頁。妊娠期常用B類抗感染藥物

青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南，紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素，兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇，甲硝唑、呋喃妥因是否B類妊娠期就可以使用？？？19當(dāng)前19頁，總共52頁。頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

頭孢氨芐干混懸劑禁用資料顯示，孕婦口服本品500mg后，羊水和臍帶血中均可獲得有效濃度，故孕婦禁用；哺乳期婦女口服本品500mg后乳汁中濃度約為5mg/L，故哺乳期婦女應(yīng)慎用或暫停哺乳。

SFDA藥品說明書范本20當(dāng)前20頁，總共52頁。頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

鹽酸頭孢他美酯片

1.由于缺乏有關(guān)人類胎兒的臨床數(shù)據(jù)，婦女妊娠期間，不推薦使用本品。若有對(duì)該藥敏感的微生物嚴(yán)重感染時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊

2.在乳汁中尚未發(fā)現(xiàn)本品的代謝物。

SFDA藥品說明書范本21當(dāng)前21頁，總共52頁。頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

注射用頭孢地嗪鈉：妊娠期和哺乳期婦女不宜使用。

汕頭金石粉針劑有限公司22當(dāng)前22頁，總共52頁。頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

注射用硫酸頭孢匹羅禁用體外研究已證實(shí)頭孢匹羅可通過人的胎盤，因此妊娠期間應(yīng)禁用本品。試驗(yàn)動(dòng)物研究尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)于生殖、胚胎或胎兒發(fā)育、妊娠過程及圍產(chǎn)期、產(chǎn)后發(fā)育的直接或間接的有害影響。本品可經(jīng)人乳排出，故應(yīng)中止本品治療或停止喂乳。蘇州東瑞制藥有限公司23當(dāng)前23頁，總共52頁。1.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會(huì)造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對(duì)胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。24當(dāng)前24頁，總共52頁。人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期不敏感期：受孕后2周內(nèi)（末次月經(jīng)的第14-28天）敏感期：受孕后3-8周（末次月經(jīng)的第5-10周）。主要器官畸形的最危險(xiǎn)時(shí)期均在此期，如腦在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心臟在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。低敏感期：受孕后9-38周（末次月經(jīng)的第11-40周）。

25當(dāng)前25頁，總共52頁。人卵細(xì)胞受精到受精卵卵裂后植入的過程受精4-5天植入:受精11～12天完成著床:受精后6-8天26當(dāng)前26頁，總共52頁。不敏感期受孕后2W敏感期受孕后3-8W低敏感期受孕后9-38W妊娠12周末以前稱早期妊娠；第13-27周末稱中期妊娠；第28周及其后稱晚期妊娠。27當(dāng)前27頁，總共52頁。該孕婦用藥分析左氧氟沙星、拉氧頭孢、替硝唑均為C類，西咪替丁、利多卡因、頭孢西丁為B。

初次月經(jīng)為14歲月經(jīng)期3-5/28末次月經(jīng)為2011-3-15用藥時(shí)間4月10日

依次推算出排卵日期---推算出受孕日期---推算出用藥時(shí)間是否是致畸敏感28當(dāng)前28頁，總共52頁。終止妊娠與否相關(guān)因素1.藥物及外來影響的評(píng)估2.年齡3.既往生育史（流產(chǎn)史）4.個(gè)人意愿。。。。。。綜上，確定本例病人建議29當(dāng)前29頁，總共52頁。小結(jié)1.簡單病例引出妊娠期用藥安全的問題

2.具體化、拓展學(xué)習(xí)方法

其他藥物的妊娠用藥分級(jí)30當(dāng)前30頁，總共52頁。31當(dāng)前31頁，總共52頁。一例Stevens-Johnson綜合征32當(dāng)前32頁，總共52頁。2008年10月29日-30日，黃XX（女，20歲）在北京某三甲醫(yī)院使用了某藥廠藥品——甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液（0.3g)。輸液后第一天，開始出現(xiàn)眼睛疼痛、怕光、無法睜開等癥狀。二次輸液后當(dāng)晚，患者在學(xué)校宿舍出現(xiàn)半昏迷，且身體表面開始起紅點(diǎn)、紅斑、水泡等。后經(jīng)過北京市佑安醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院的診斷，確定為Stevens-Johnson綜合征(SJS)。33當(dāng)前33頁，總共52頁。Stevens-Johnson綜合征(SJS)34當(dāng)前34頁，總共52頁。Stevens-Johnson綜合征(SJS)35當(dāng)前35頁，總共52頁。Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)多形糜爛性紅斑的一型免疫復(fù)合物所致的一種過敏性疾病主要表現(xiàn)：嚴(yán)重的多形性紅斑，可累及皮膚與粘膜，包括口、鼻、眼、陰道、尿道、胃腸道和下呼吸道粘膜嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病死亡率3-15%36當(dāng)前36頁，總共52頁。病損可能持續(xù)2-3周偽膜可引起結(jié)瘢和受累器官的功能障礙食管廣泛受累者會(huì)發(fā)生食管狹窄呼吸道的粘膜脫落可誘發(fā)呼吸衰竭眼睛的并發(fā)癥：角膜潰瘍和前葡萄膜炎，中至重度的角膜炎或全眼球炎可導(dǎo)致失明，發(fā)生率為3-10%Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)37當(dāng)前37頁，總共52頁。病史、癥狀、體征

典型的表現(xiàn)為發(fā)病之初有非特異性的上呼吸道感染

1）通常有1-14天的前驅(qū)癥狀，期間可有發(fā)熱、喉嚨痛、畏寒、頭痛和全身不適2）有時(shí)嘔吐和腹瀉是顯著的前驅(qū)癥狀

38當(dāng)前38頁，總共52頁。

皮膚粘膜的損害特點(diǎn)：突然急性發(fā)生的，在2-4周最為嚴(yán)重，典型的皮膚損害是無搔癢性?？谇皇芾酆?或粘膜受累可能會(huì)非常嚴(yán)重，以致于不能吃喝。泌尿生殖器受累的患者常訴說排尿困難或不能完全排空。

病史、癥狀、體征39當(dāng)前39頁，總共52頁。典型的癥狀：咳嗽，有厚的膿性痰，頭痛，不舒服，關(guān)節(jié)痛。

皮疹：開始是斑疹，以后發(fā)展為丘疹、小囊泡、大水皰、風(fēng)疹塊、或融合性的紅斑。

病史、癥狀、體征40當(dāng)前40頁，總共52頁。SJS病因

可能與多種藥物、病毒感染和惡性腫瘤有關(guān)成人或中年以上人群與藥物與腫瘤顯著相關(guān)兒童與感染顯著相關(guān)

約有一半的案例與藥物引起有關(guān)，常引起藥物有NSAIDS、抗癲癇藥物、降尿酸藥、磺胺類41當(dāng)前41頁，總共52頁。可引起SJS的藥物

42當(dāng)前42頁，總共52頁。

氟康唑、制霉菌素、伏立康唑、可卡因等藥物也可引起可引起SJS的藥物

43當(dāng)前43頁，總共52頁。立即停藥、支持對(duì)癥

1.立即停用可疑藥物2.體液及營養(yǎng)補(bǔ)充3.疼痛處理4.藥物治療：類固醇藥物SJS治療

44當(dāng)前44頁，總共52頁。特別注意事項(xiàng)1必須重視SJS的診斷，因?yàn)樵缙诒静】赡苁遣粐?yán)重的，極易誤診，有相關(guān)靶器官或粘膜受累者應(yīng)考慮本病。2出現(xiàn)喉嚨痛、嘴巴破、眼睛癢、皮膚紅疹時(shí)，應(yīng)立即停藥并做好隨診及處理。3嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，重視用藥安全。

45當(dāng)前45頁，總共52頁。附：