冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)

關(guān)于冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日一背景冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)(rotationalatherectomy，ＲA)是在20世紀(jì)80年代初進(jìn)行研制及開發(fā)的［1］，1988年

Fourrier等［2］完成了首例ＲA。1993年，ＲA獲得美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)。此后，ＲA在臨床上得到廣泛應(yīng)用。ＲA經(jīng)歷過一個(gè)先熱［冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)(plainoldballoonangioplasty，POBA)時(shí)代］—后冷［裸金屬支架(baremetalstent，BMS)時(shí)代］—再熱［藥物洗脫支架(drugelutingstent，DES)時(shí)代］)的過程。在早期POBA時(shí)代，ＲA是POBA之外不可替代的斑塊消蝕(debulking)技術(shù)，可減少術(shù)后斑塊的彈性回縮。進(jìn)入BMS時(shí)代，由于無法解決術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高的問題，ＲA也一度被忽視。隨著DES的發(fā)展，PCI技術(shù)，高齡化，可降解支架，ＲA被重新定義為斑塊修飾(plaquemodification)的重要工具。第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日二原理

冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)采用呈橄欖型的帶有鉆石顆粒旋磨頭，根據(jù)“差異切割”原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過時(shí)會自然彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠脈。3第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日被旋磨下的微小顆粒第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三設(shè)備和器材操縱控制臺（主機(jī)）推進(jìn)器腳踏控制板高壓氣體罐旋磨導(dǎo)管旋磨導(dǎo)絲5第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日設(shè)備和器材操縱控制臺（主機(jī)）

驅(qū)動(dòng)旋磨導(dǎo)管

監(jiān)測和控制旋磨頭的轉(zhuǎn)速

為術(shù)者提供旋磨導(dǎo)管的工作狀態(tài)的信息腳踏控制板通過控制操縱器氣壓渦輪的啟動(dòng)與關(guān)閉來控制旋磨頭的旋轉(zhuǎn)與停止。在腳踏板的右側(cè)有dynaglide開關(guān)，當(dāng)dynaglide處于啟動(dòng)狀態(tài)時(shí)，旋磨頭以50000～90000rpm低速旋轉(zhuǎn)，用于后退旋磨導(dǎo)管6第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日設(shè)備和器材推進(jìn)器連接主機(jī)與旋磨導(dǎo)管驅(qū)動(dòng)和控制旋磨導(dǎo)管及旋磨頭的移動(dòng)旋磨頭控制手柄

光纖轉(zhuǎn)速連接纜線壓縮氣體連接軟管

灌注孔導(dǎo)絲制動(dòng)器防止導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)和移動(dòng)，在旋磨過程中保證導(dǎo)絲位置固定不變7第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日設(shè)備和器材高壓氣體罐壓縮氮?dú)?Nitrogen)或壓縮空氣禁止用氧氣同時(shí)應(yīng)備有范圍在90psi～110psi(磅/平方英寸)，最小140L/min的氣體罐調(diào)節(jié)裝置9第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日設(shè)備和器材10旋磨導(dǎo)管由旋磨頭、導(dǎo)管及鞘管組成旋磨頭burr與（驅(qū)動(dòng)軸）相連接，導(dǎo)管的中心腔為0.010英寸，可通過Burr前半部分2-3千顆微鉆石（20um），導(dǎo)管的外部為4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管旋磨導(dǎo)絲旋磨導(dǎo)絲主干直徑為0.009英寸，而呈螺旋型纏繞的尖端柔軟部分的直徑為0.014英寸第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日四適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：在血管內(nèi)膜呈環(huán)形表淺嚴(yán)重鈣化、導(dǎo)引鋼絲已通過病變但球囊導(dǎo)管不能跨越，或者在支架置入前預(yù)擴(kuò)張球囊不能對狹窄病變作充分?jǐn)U張對某些鈣化病變行DES置入術(shù)時(shí)，為了使支架均勻貼壁嚴(yán)重狹窄病變或CTO病變，球囊導(dǎo)管不能通過病變11第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日適應(yīng)證和禁忌證禁忌癥：導(dǎo)絲無法通過的病變血栓性冠狀動(dòng)脈病變或急性心肌梗死：有潰瘍或血栓的病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流或無血流現(xiàn)象退行性變的大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發(fā)生血管栓塞或無復(fù)流現(xiàn)象嚴(yán)重的成角病變(>90°)：成角病變的旋磨可能會傷及深層管壁，甚至引起冠脈穿孔（既往為60）（2017年共識為90）12第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日適應(yīng)證和禁忌證禁忌癥：有明顯內(nèi)膜撕裂的病變：內(nèi)膜撕裂明顯，尤其是螺旋性內(nèi)膜撕裂，旋磨可使撕裂加重病變血管為唯一有血流的冠脈血管并伴有左室射血分?jǐn)?shù)小于30%存在以下情況術(shù)者應(yīng)給予高度警惕：病變長度大于25mm、靜息心絞痛、嚴(yán)重左室功能異常和病變遠(yuǎn)端血流較慢

13第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日五操作流程患者準(zhǔn)備：術(shù)前一日及術(shù)日晨給予阿司匹林300mg。若擬進(jìn)行支架置入術(shù)則按常規(guī)加用ADP受體拮抗劑。為減少冠脈痙攣等并發(fā)癥，可在術(shù)前酌情給予鈣拮抗劑。可適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充液體，保證有效和足夠的血容量，以避免術(shù)中使用血管擴(kuò)張劑時(shí)發(fā)生低血壓并發(fā)癥。如果病情允許，術(shù)日晨可將β阻斷劑停用或減量，以避免低血壓和心動(dòng)過緩等并發(fā)癥的發(fā)生。14第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日操作流程手術(shù)入路及指引導(dǎo)管的選擇：

指引導(dǎo)管與普通PCI術(shù)相似，但應(yīng)注意保證導(dǎo)管

與冠狀動(dòng)脈開口的同軸性，旋磨頭直徑（mm）指引導(dǎo)管（F）手術(shù)路徑≤1.75mm6橈（股）動(dòng)脈1.75mm～2.15mm7股動(dòng)脈2.15mm～2.50mm8股動(dòng)脈15第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日操作流程旋磨頭（burr）的選擇：根據(jù)血管的直徑、病變的形態(tài)、遠(yuǎn)端血管床情況、左心室功能及其他血管的狀態(tài)選擇旋磨頭：多數(shù)患者1.25mm、1.5mm即可從小的旋磨頭開始（burr/artery為0.5～0.6）酌情增大旋磨頭，最終burr/artery不應(yīng)超過0.7第一個(gè)旋磨頭應(yīng)較最終所需旋磨頭小0.5mm16第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日操作流程術(shù)中用藥：手術(shù)開始時(shí)給予肝素60u-100u/kg每小時(shí)追加1000u～2000u，維持ACT＞350秒聯(lián)合血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)減少肝素用量旋磨前/后酌情給予

硝酸甘油50μg～200μg維拉帕米（100μg～200μg，總量可達(dá)1.0mg～1.5mg）地爾硫卓（0.5mg～2.5mg，總量可達(dá)5mg～10mg）17第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日操作流程生理鹽水500ml（10u～20u/ml）肝素10,000U（10u～20u/ml）（2500-5000u）異搏定5mg（10ug/ml）硝酸甘油2mg（4ug/ml）旋磨雞尾酒“RotaCocktail”旋磨沖刷（灌注）液18第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日操作流程術(shù)中保駕措施：病變在臨時(shí)起搏I(xiàn)ABP19優(yōu)勢型右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢型左回旋支前降支開口使用2.25mm以上的旋磨頭時(shí)左心室功能明顯減退病變血管供血范圍大第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日操作流程（要點(diǎn)）旋磨導(dǎo)絲的操作：使導(dǎo)絲先通過病變，然后用微導(dǎo)管交換旋磨導(dǎo)絲，將旋磨導(dǎo)絲通過病變后放置在需要旋磨的主支血管遠(yuǎn)端并遠(yuǎn)離病變，盡量避免放置在分支血管或主支血管最遠(yuǎn)端的小血管中，以減少旋磨導(dǎo)絲被血管抱死或出現(xiàn)血管痙攣的狀況、甚至穿孔。20旋磨導(dǎo)絲（操控性較差）OTW球囊微導(dǎo)管病變血管遠(yuǎn)端第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日旋磨導(dǎo)管與推進(jìn)器連接：將推進(jìn)器旋鈕向前推動(dòng)，并鎖定在適當(dāng)位置手指輕輕夾住傳動(dòng)軸連接處。（在此步驟中，請勿夾住或拉動(dòng)柔軟的管鞘，且避免夾住棕色滑動(dòng)管）將連接處向一起推動(dòng)，直至對接在一起沿著傳動(dòng)軸連接處拉動(dòng)棕色滑動(dòng)

管，直至無法移動(dòng)并完全覆蓋連

接處21操作流程（要點(diǎn)）第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日旋磨導(dǎo)管與推進(jìn)器連接：抓住傳動(dòng)桿連接并輕輕拉動(dòng)連接，測試連接是否成功將推進(jìn)器旋鈕完全旋回，完成導(dǎo)管連接，同時(shí)確保導(dǎo)管可自由地向推進(jìn)器移動(dòng)。鎖定推進(jìn)器旋鈕將導(dǎo)管主體穩(wěn)穩(wěn)地推進(jìn)到推進(jìn)器內(nèi)，直至卡進(jìn)其固定位置為止22操作流程（要點(diǎn)）第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日推進(jìn)器與主機(jī)連接推進(jìn)器與旋磨灌注液連接在每次踏下腳踏開關(guān)之前，確認(rèn)灌注液流過推進(jìn)器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液無氣泡

23操作流程（要點(diǎn)）禁止在無灌注液灌注的情況下操作推進(jìn)器第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日操作流程（要點(diǎn)）體外測試：術(shù)者確認(rèn)磨頭和導(dǎo)絲沒有與任何物體接觸。術(shù)者松開推進(jìn)器頂部的推進(jìn)器旋鈕，并將其滑至完全撤回的位置。由臺下人員順時(shí)針方向旋磨渦輪壓力旋鈕，以

獲得相當(dāng)于渦輪壓力計(jì)上0psi(2.8bar)的壓力。術(shù)者完全踩下開關(guān)，同時(shí)請臺下人員調(diào)節(jié)渦輪氣壓旋鈕至磨頭可以以適當(dāng)?shù)乃俣刃D(zhuǎn)。24第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日操作流程（要點(diǎn)）體外測試：踏下按鈕數(shù)次。注意主機(jī)面板上的綠色指示燈DYNAGLIDE是否交替亮起和熄滅完全踩下腳踏開關(guān)，確認(rèn)推進(jìn)器的旋磨速度約在6-9萬轉(zhuǎn)／分鐘之間調(diào)節(jié)旋磨頭的轉(zhuǎn)速，一般直徑≤2.0mm的旋磨頭，轉(zhuǎn)速可調(diào)節(jié)在130000-180000rpm，直徑≥2.15mm的旋磨頭轉(zhuǎn)速應(yīng)稍慢，在160000～180000rpm左右25第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日操作流程（要點(diǎn)）旋磨過程：將旋磨導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管送至距靶病變

遠(yuǎn)端1～2cm的正常血管段處，松開旋磨器控

制手柄的調(diào)節(jié)鎖踩踏腳閘并確認(rèn)轉(zhuǎn)速達(dá)到要求的速度后，緩

慢推進(jìn)控制手柄，旋磨頭即可隨之向前移動(dòng)旋磨過程中由于旋磨頭與病變組織的摩擦，

其轉(zhuǎn)速較無負(fù)荷（測試）時(shí)略低，但下降幅度不應(yīng)超過5000-10000rpm旋磨時(shí)旋磨頭不可一直放置在同一個(gè)位置，而應(yīng)“前進(jìn)”與“撤后”交替，并間斷注入少量造影劑，以了解旋磨頭的位置及血流情況，同時(shí)可分次沖掉組織碎屑（微顆粒）26第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日操作流程（要點(diǎn)）旋磨過程：每次旋磨時(shí)間應(yīng)控制在15～30秒，間隔時(shí)間大約30秒～2分鐘造影確認(rèn)旋磨的結(jié)果，了解有無并發(fā)癥發(fā)生旋磨滿意后，開啟dynaglide模式，將旋磨

速度降至70000rpm后緩慢

退出旋磨頭最后根據(jù)需要換用較大的

旋磨頭或聯(lián)合使用球囊及/或

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架27第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日結(jié)果評價(jià)：造影確認(rèn)旋磨效果：硬化斑塊祛除情況；球囊試擴(kuò)張病變是否能完全打開；預(yù)計(jì)支架能完全釋放2.造影了解有無并發(fā)癥：血管痙攣；慢血流／無血流；內(nèi)膜撕裂；冠脈穿孔3.必要時(shí)使用IVUS評價(jià)28操作流程（要點(diǎn)）第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日六并發(fā)癥的預(yù)防及處理1.冠狀動(dòng)脈痙攣（1）術(shù)前給患者口服鈣拮抗劑。（2）旋磨時(shí)從較小的旋磨頭開始，旋磨頭與血管直徑的比例≤0.70。（3）每次旋磨的時(shí)間不宜過長，一般應(yīng)短于30秒。（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油50μg～

200μg。（5）在加壓灌注液袋的生理鹽水中加入維拉帕米及/或硝酸甘油。（6）旋磨后輔以球囊低壓力擴(kuò)張。（7）如硝酸甘油不能緩解冠狀動(dòng)脈血管痙攣，必要時(shí)可經(jīng)靜脈或

冠脈給予維拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血壓

及心率，避免發(fā)生低血壓及心動(dòng)過緩。29第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日六并發(fā)癥的預(yù)防及處理2.無血流/慢血流現(xiàn)象左心功能明顯減退及病變遠(yuǎn)端血管床較差者不宜行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)。多支血管病變者，如罪犯病變是唯一開放的冠狀動(dòng)脈或其供血范圍較大，對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大者不宜選擇冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)。從較小的旋磨頭開始，逐漸增大，旋磨頭與血管直徑的比例≤0.70；緩慢推進(jìn)旋磨導(dǎo)管，以避免轉(zhuǎn)速的快速跌落，血管的熱損傷及產(chǎn)生較大的微顆粒；在復(fù)雜病變及長節(jié)段病變的旋磨中，每次的旋磨時(shí)間不宜過長；另外在旋磨時(shí)不要一直推進(jìn)旋磨頭前進(jìn)，而宜采用“進(jìn)三退一”的手法，即向前推進(jìn)旋磨頭數(shù)秒鐘（數(shù)毫米）后，向后退一點(diǎn)，然后再前進(jìn)。30第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日六并發(fā)癥的預(yù)防及處理2.無血流/慢血流現(xiàn)象旋磨過程中間斷推注少量造影劑，一方面可有助于微粒的沖刷，另一方面可及早地發(fā)現(xiàn)無血流/緩慢血流現(xiàn)象無血流/緩慢血流現(xiàn)象發(fā)生時(shí)可采取如下方法處理：冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油或其他血管擴(kuò)張劑（鈣離子拮抗劑或腺苷類藥物）從病變血管遠(yuǎn)端開始低壓力短時(shí)間球囊擴(kuò)張從指引導(dǎo)管中加壓推注血液必要時(shí)應(yīng)置入主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）在整個(gè)治療過程中均應(yīng)維持有效的冠狀動(dòng)脈灌注壓31第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日3.冠狀動(dòng)脈夾層的處理ＲA導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈夾層的可能原因有:選擇的旋磨頭直徑過大、推進(jìn)速度過快、旋磨導(dǎo)絲偏倚等。發(fā)生嚴(yán)重夾層時(shí)應(yīng)停止ＲA，否則將引起更嚴(yán)重的夾層，甚至導(dǎo)致血管壁破裂。夾層的處理方法同常規(guī)PCI一樣，發(fā)生夾層后應(yīng)確保旋磨導(dǎo)絲仍在血管中，并在真腔的情況下，使用球囊擴(kuò)張，置入支架后，夾層會明顯改善或消失;如果不能置入支架，需轉(zhuǎn)至心外科進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日4.旋磨頭嵌頓的處理

旋磨頭嵌頓是ＲA術(shù)中非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常是由于操作不規(guī)范引起的:(1)操作手法不正確;(2)單次旋磨時(shí)間過長;(3)旋磨頭在病變中間停頓;(4)轉(zhuǎn)速過低;(5)推送旋磨頭用力過猛;(6)在已發(fā)生明顯夾層的病變中進(jìn)行ＲA;(7)旋磨頭離病變太近，推送旋磨