臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)詳解

（優(yōu)選）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)課件當(dāng)前1頁，總共77頁?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理主

要

內(nèi)

容臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)PDCA與記錄本的制作科室質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前2頁，總共77頁。醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量管理概念醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)構(gòu)（形成）科室醫(yī)療質(zhì)量管理的保障措施臨床科室管理的主要任務(wù)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測措施臨床科室質(zhì)量管理的思路醫(yī)療質(zhì)量管理工具當(dāng)前3頁，總共77頁。醫(yī)療質(zhì)量管理狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性。廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性，還強(qiáng)調(diào)患者滿意度、工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、系統(tǒng)性……醫(yī)療質(zhì)量概念：當(dāng)前4頁，總共77頁。醫(yī)療質(zhì)量(醫(yī)療質(zhì)量管理辦法)：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度當(dāng)前5頁，總共77頁。醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進(jìn)行的組織和控制活動。醫(yī)療質(zhì)量管理概念醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)前6頁，總共77頁。醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)構(gòu)（形成）質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu)水面冰山質(zhì)量形成---深在水下質(zhì)量表現(xiàn)---冰山之頂當(dāng)前7頁，總共77頁。醫(yī)療質(zhì)量管理1、醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的最重要內(nèi)容。2、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。3、建立質(zhì)量管理體系。(科室質(zhì)量與安全管理小組、病歷質(zhì)量管理小組、護(hù)理質(zhì)量管理小組、藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理小組...)4、轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理的意識和觀念。(運(yùn)用PDCA、缺陷管理等管理工具)5、注重員工質(zhì)量教育。（“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、科室政治業(yè)務(wù)培訓(xùn)、培訓(xùn)考核）6、建立數(shù)據(jù)化的信息平臺。（各種科室質(zhì)量管理監(jiān)測數(shù)據(jù)）科室醫(yī)療質(zhì)量管理的保障措施當(dāng)前8頁，總共77頁。良好的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量——病人滿意完成病人的檢查、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)病人科室管理抓科室專業(yè)技術(shù)人員“三基”訓(xùn)練（品牌）

規(guī)范診療活動，確保醫(yī)療安全（診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救）創(chuàng)新：新技術(shù)、新項目科室經(jīng)濟(jì)管理——正確處理社會效益和經(jīng)濟(jì)效益臨床科室管理的主要任務(wù)醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)前9頁，總共77頁。醫(yī)療質(zhì)量管理臨床科室質(zhì)量管理的思路目的提高療效、預(yù)防和控制醫(yī)療安全，減少醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量損失，不斷提高科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效益策略1.醫(yī)療質(zhì)量——醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量——全面質(zhì)量管理——質(zhì)量管理體系2.醫(yī)療質(zhì)量控制——質(zhì)量保證——質(zhì)量改進(jìn)3.醫(yī)院質(zhì)量管理4.重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理：重點疾病、重點手術(shù)的“重復(fù)率”；危重病人管理；圍手術(shù)期病人管理；手術(shù)醫(yī)生等級制；手術(shù)審查和批準(zhǔn)制度；疑難病例術(shù)前討論制度；術(shù)前麻醉準(zhǔn)備制度；麻醉復(fù)蘇管理；并發(fā)癥處理等當(dāng)前10頁，總共77頁。醫(yī)療質(zhì)量管理策略急診管理：病人生命體征評價與綠色通道的建立，急診醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，急診會診責(zé)任制等，有創(chuàng)診療操作的管理醫(yī)院感染管理：定期監(jiān)測制度、設(shè)施表面消毒效果、感染菌群、醫(yī)院感染爆發(fā)流行的緊急處理預(yù)案、合理使用抗生素的評價與管理設(shè)施、設(shè)備安全管理：消防設(shè)施安全管理、重點部門用電安全管理、危險物品安全管理、污水和廢物安全處理、醫(yī)院建筑設(shè)計管理病案質(zhì)量管理：病案書寫質(zhì)量檢查與評價、診療合理性評價、護(hù)理質(zhì)量管臨床檢驗專業(yè)質(zhì)量管理：室內(nèi)控制與空間控制影像診斷專業(yè)質(zhì)量管理：實行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)重點病種質(zhì)量監(jiān)測與評價：臨床路徑管理醫(yī)院危機(jī)管理：預(yù)警與危機(jī)準(zhǔn)備、危機(jī)識別、隔離危機(jī)、管理危機(jī)、危機(jī)后處理當(dāng)前11頁，總共77頁。醫(yī)療質(zhì)量管理1、環(huán)節(jié)監(jiān)控（1）科室自查：各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)量與安全管理小組按照指標(biāo)和科室每月質(zhì)控重點，逐項對各治療組、各個人進(jìn)行每月不少于一次的督察、考核，做出客觀公正的評價，并作詳細(xì)記錄備查。（2）院督查：醫(yī)院職能部門不定期隨機(jī)對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和藥物管理等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測措施當(dāng)前12頁，總共77頁。醫(yī)療質(zhì)量管理2、終末監(jiān)控科室每月、每季度、每半年及年終組織一次全科性的質(zhì)量與安全檢查，對科室業(yè)務(wù)指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、抗菌藥物管理、院內(nèi)感染管理和患者安全等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。當(dāng)前13頁，總共77頁。醫(yī)療質(zhì)量管理效果評價在科室日常督察記錄表中發(fā)現(xiàn)的問題，由質(zhì)量管理小組追究直接責(zé)任人；屢教不改的作為年終工作考核內(nèi)容之一。次月對上月督察情況進(jìn)行效果評價，每季度、每半年及年終對質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)情況作評估小結(jié)。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。當(dāng)前14頁，總共77頁。ISO9001質(zhì)量管理體系全面質(zhì)量管理（TQM）精細(xì)化管理臨床路徑（ClinicalPathway，CP）PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)前15頁，總共77頁。PDCA循環(huán)管理常用工具應(yīng)用PDCA循環(huán)的特點，開展科室管理運(yùn)用PDCA開展科室質(zhì)量與安全管理工作PDCA循環(huán)PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用當(dāng)前16頁，總共77頁。PDCA循環(huán):

PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用當(dāng)前17頁，總共77頁。PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用

PDCA循環(huán)Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始當(dāng)前18頁，總共77頁。

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（4．2．6．1），開展自我評價，運(yùn)用PDCA方法持續(xù)開展、改進(jìn)工作，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)是等級醫(yī)院評審的基本要求。運(yùn)用PDCA開展科室質(zhì)量與安全管理工作PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用當(dāng)前19頁，總共77頁。P——Plan

概念：計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃。相應(yīng)材料：法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）或科室根據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃或質(zhì)量指標(biāo)制定的計劃。要求：寫你要做的PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用當(dāng)前20頁，總共77頁。D——Do

概念：執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容。相應(yīng)材料：執(zhí)行法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）的依據(jù)材料，落實科室計劃或整改措施的痕跡材料。要求：做你所寫的PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用當(dāng)前21頁，總共77頁。C——Check概念：檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問題。相應(yīng)材料：行政主管部門、職能科室或科室日常督查的材料。要求：看你所做的PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用當(dāng)前22頁，總共77頁。A——Action概念：行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個循環(huán)。相關(guān)材料：總結(jié)、指標(biāo)分析、改進(jìn)措施等（通過總結(jié)、指標(biāo)分析進(jìn)行結(jié)果評價的材料，未達(dá)到的工作寫出改進(jìn)措施）。要求：指導(dǎo)你下一步該怎么做PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用當(dāng)前23頁，總共77頁。應(yīng)用PDCA循環(huán)的特點，開展科室管理：1、應(yīng)用PDCA大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動大循環(huán)的特點，推動科室質(zhì)量與安全改進(jìn)：PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用藥事管理及抗菌藥物應(yīng)用管理小組APCDPDACPADCPACD護(hù)理質(zhì)量管理小組臨床路徑與單病種質(zhì)量管理小組病歷質(zhì)量管理小組PADC科室質(zhì)量與安全管理小組當(dāng)前24頁，總共77頁。PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步，科室質(zhì)量與安全管理也是如此：原有水平新的水平PADCPACD當(dāng)前25頁，總共77頁。PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用PDCA循環(huán)管理常用工具：質(zhì)量管理檢查表柱狀圖趨勢圖魚骨圖排列法散點圖當(dāng)前26頁，總共77頁。運(yùn)用PDCA制作記錄本PDCA與記錄本的制作記錄本文檔收集當(dāng)前27頁，總共77頁。運(yùn)用PDCA循環(huán)開展科室質(zhì)量與安全管理工作，各種質(zhì)量管理記錄本是體現(xiàn)科室質(zhì)量與安全管理工作的基礎(chǔ)：運(yùn)用PDCA制作記錄本PDCA與記錄本的制作當(dāng)前28頁，總共77頁。運(yùn)用PDCA制作記錄本：P：每本記錄本都應(yīng)用相關(guān)的法律法規(guī)或衛(wèi)生部門規(guī)章或醫(yī)院文件（制度及流程）或科室工作計劃作為該項工作的根據(jù)。D：執(zhí)行、落實上述文件、計劃的痕跡記錄。C：職能部門或科室質(zhì)量管理小組的督查記錄A：按月、季、半年、年終對所做工作進(jìn)行總結(jié)、分析的材料及對存在的問題或未完成的工作制定的整改（改進(jìn)計劃）。PDCA與記錄本的制作當(dāng)前29頁，總共77頁。程序項目資料P計劃與標(biāo)準(zhǔn)法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院的規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室計劃、職責(zé)……

D培訓(xùn)實施院科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄（工作痕跡記錄）……C檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見持續(xù)改進(jìn)相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）PDCA與記錄本的制作當(dāng)前30頁，總共77頁。一、將記錄本名稱插入材料盒和資料冊。記錄本文檔收集PDCA與記錄本的制作當(dāng)前31頁，總共77頁。二、支撐材料按PDCA順序放入資料冊中。PDCA與記錄本的制作當(dāng)前32頁，總共77頁。PDCA與記錄本的制作當(dāng)前33頁，總共77頁。PDCA與記錄本的制作醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部、藥劑科、感控辦等職能部門的督查整改材料當(dāng)前34頁，總共77頁。PDCA與記錄本的制作當(dāng)前35頁，總共77頁。三、將裝好材料的資料冊放入材料盒內(nèi)。PDCA與記錄本的制作當(dāng)前36頁，總共77頁。四、每年或根據(jù)材料的多少裝訂成冊，封面上注明記錄本名稱。PDCA與記錄本的制作當(dāng)前37頁，總共77頁。院內(nèi)感染監(jiān)測指標(biāo)抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)治療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)科室運(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)患者安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前38頁，總共77頁。醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（ＨＭＩ）反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值組成。建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)，是實施等級醫(yī)院評審的基礎(chǔ)。實施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前39頁，總共77頁。根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則，充分體現(xiàn)質(zhì)量、服務(wù)、安全、管理、績效的主題，結(jié)合我院實際建立科室質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，包括以下五個方面：科室運(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)治療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)院內(nèi)感染監(jiān)測指標(biāo)患者安全監(jiān)測指標(biāo)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前40頁，總共77頁?？剖疫\(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)資源配置監(jiān)測指標(biāo)：科室員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、科室醫(yī)用建筑面積科室運(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)工作負(fù)荷監(jiān)測指標(biāo)：門診人次、健康體檢人次、入院人數(shù)、出院人數(shù)、門診手術(shù)人數(shù)、住院手術(shù)人數(shù)、急診人次、留觀人次、每類麻醉總例數(shù)、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU例數(shù)工作效率監(jiān)測指標(biāo)：床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率、出院患者平均住院日患者負(fù)擔(dān)監(jiān)測指標(biāo)：門診患者人均費(fèi)用、住院患者人均費(fèi)用資產(chǎn)運(yùn)營監(jiān)測指標(biāo)：醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率、設(shè)備臺數(shù)、病床數(shù)等。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前41頁，總共77頁。科室主要運(yùn)行評價指標(biāo)：

一、門診人次、出院人數(shù)、門診手術(shù)人數(shù)、住院手術(shù)人數(shù)、病床使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)為正指標(biāo)，平均住院日為負(fù)指標(biāo)，它反映了科室的一般負(fù)荷情況，說明了科室利用有限資料的運(yùn)行情況。在一定時間內(nèi)，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)多即周轉(zhuǎn)速度快、病床利用情況好，病人平均住院天數(shù)少。二、門診患者人均費(fèi)用、住院患者人均費(fèi)用為負(fù)指標(biāo)，是反應(yīng)患者負(fù)擔(dān)的重要指標(biāo)，有效降低患者就診人均費(fèi)用，達(dá)到醫(yī)改目標(biāo)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前42頁，總共77頁。治療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)治療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)住院科室評價指標(biāo)：診斷質(zhì)量：入院與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、主要診斷與病理診斷符合率治療質(zhì)量：住院患者死亡例數(shù)、手術(shù)死亡例數(shù)、搶救成功率、重點疾病例數(shù)、重點手術(shù)例數(shù)、2周內(nèi)再住院例、1月內(nèi)再住院例、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、住院超過30天患者人數(shù)、臨床路徑完成率、單病種質(zhì)量管理例數(shù)輸血人數(shù)輸血總?cè)舜吾t(yī)療文書質(zhì)量：門診處方合格率、甲級病案合格率科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前43頁，總共77頁。其他科室評價指標(biāo)：急診科重點評價指標(biāo)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。（6）對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴(yán)重程度評估”。治療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前44頁，總共77頁。其他科室評價指標(biāo)：麻醉科重點評價指標(biāo)：麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分≥4分的例數(shù)等各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）例數(shù)。治療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前45頁，總共77頁。其他科室評價指標(biāo)：ICU重點評價指標(biāo)：轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出例數(shù)、死亡例數(shù)、搶救成功率、非預(yù)期的24/48小時重返ICU率、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時ICU率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。治療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前46頁，總共77頁。宜川縣人民醫(yī)院2017年度醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)：（1）入、出院診斷符合率≥95%（2）“三基三嚴(yán)”考核合格率100%（3）門、急診病歷書寫合格率≥90%（4）處方書寫合格率≥95%（5）住院病歷甲級率≥90%（無丙級病歷）（6）履行患者告知率100%（7）清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%，感染率≤1.5%（8）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%（9）急救物品、藥品完好率100%（10）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%（11）醫(yī)療廢物集中處置合格率100%（12）完成指令性任務(wù)100%科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前47頁，總共77頁?？咕幬锖侠響?yīng)用監(jiān)測指標(biāo)評價指標(biāo)：住院部抗菌藥物使用率門診抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用率抗菌藥物應(yīng)用前細(xì)菌培養(yǎng)送檢率使用限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率使用特殊限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前48頁，總共77頁?？咕幬镏笜?biāo)評價：住院部抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用率各科室的實際值需低于臨床藥學(xué)室下發(fā)的指標(biāo)值。使用限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率、使用特殊限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率需達(dá)到100%?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前49頁，總共77頁。院內(nèi)感染監(jiān)測指標(biāo)評價指標(biāo)：院內(nèi)感染發(fā)生率使用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率院內(nèi)感染監(jiān)測指標(biāo)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前50頁，總共77頁。有創(chuàng)操作的科室及ICU病房需建立院內(nèi)感染監(jiān)測，通過院內(nèi)感染的監(jiān)測了解院內(nèi)感染管理質(zhì)量及患者安全。院內(nèi)感染發(fā)生率、使用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率均為結(jié)果指標(biāo)，通過持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)比率應(yīng)下降?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前51頁，總共77頁?；颊甙踩O(jiān)測指標(biāo)患者安全監(jiān)測指標(biāo)評價指標(biāo)：醫(yī)療糾紛原因、不良事件報告人數(shù)、住院患者壓瘡率、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷、醫(yī)源性氣胸、手術(shù)后并發(fā)癥、產(chǎn)傷、手術(shù)過程中異物遺留、輸血/輸液反應(yīng)、用藥錯誤例數(shù)等科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前52頁，總共77頁?；颊甙踩笜?biāo)評價的各項指標(biāo)只要發(fā)生，就必須找出發(fā)生原因、培訓(xùn)并落實整改，保障患者安全?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)前53頁，總共77頁?！犊剖屹|(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本》是科室通過對醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測，持續(xù)改進(jìn)科室日常運(yùn)行、住院患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的總體情況。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本主要檢查當(dāng)前54頁，總共77頁。評審條款：由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本當(dāng)前55頁，總共77頁。工作方法：一、每月根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)與上月進(jìn)行比較（每年1月份與上一年1月份進(jìn)行比較），分析、評價各類質(zhì)量與安全指標(biāo)情況，制定改進(jìn)措施。二、每季度、半年根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)變化趨勢進(jìn)行分析、總結(jié)、評價，制定改進(jìn)措施。三、年底根據(jù)個月監(jiān)測指標(biāo)趨勢分析、總結(jié)、制定下一年科室質(zhì)量與安全工作計劃?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本當(dāng)前56頁，總共77頁。填寫科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本：一、根據(jù)科室工作人員填寫《科室工作人員基本情況表》科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本當(dāng)前57頁，總共77頁。二、將《###人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)###年醫(yī)療質(zhì)量與安全控制工作計劃》《###人民醫(yī)院開展患者安全目標(biāo)管理活動實施方案》《###人民醫(yī)院2017年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全目標(biāo)管理責(zé)任書》科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本當(dāng)前58頁，總共77頁?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本當(dāng)前59頁，總共77頁。三、填寫科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員，組長必須是科主任?？剖屹|(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本當(dāng)前60頁，總共77頁。四、根據(jù)醫(yī)院總體工作規(guī)劃和科室質(zhì)量管理指標(biāo)寫出科室質(zhì)量與安全管理工作計劃及每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本當(dāng)前61頁，總共77頁。五、根據(jù)《每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點》對科室質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)，填寫《科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄》具體責(zé)任到人。科室質(zhì)量與安全管理小組督導(dǎo)范圍：（1）核心制度落實情況：（2）病歷質(zhì)量監(jiān)控（含出院小結(jié)監(jiān)控）；（3）按照要求科室要有對診療質(zhì)量監(jiān)督管理并有記錄（4）按照對科室診療計劃科室要有質(zhì)量監(jiān)督管理并有記錄科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本當(dāng)前62頁，總共77頁。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本當(dāng)前63頁，總共77頁。每月根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)與上月進(jìn)行比較（每年1月份與上一年1月份進(jìn)行比