產(chǎn)后出血金已改

產(chǎn)后出血金已改第1頁/共48頁產(chǎn)后出血占陰道分娩的3%---5%定義:>500mL的失血量產(chǎn)婦可能會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥.是導(dǎo)致全球產(chǎn)婦死亡和疾病的常見原因第2頁/共48頁產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素

產(chǎn)前先兆子癇多產(chǎn)多胎妊娠產(chǎn)后出血史剖宮產(chǎn)史

產(chǎn)中第三產(chǎn)程延長(>30min)下降受阻側(cè)切撕裂:宮頸,陰道,會陰助產(chǎn):產(chǎn)鉗,吸引器產(chǎn)程延長第3頁/共48頁導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因(4T)Tone(張力)70%Trauma(損傷)20%Tissue(組織)10%Trombin(凝血酶)1%腹腔內(nèi)出血：少見第4頁/共48頁宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)傷失血凝血功能障礙休克死亡不補(bǔ)充失血第5頁/共48頁Tone(張力)導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因開始的步驟:雙手按摩和壓迫子宮宮縮劑催產(chǎn)素前列腺素卡貝縮宮素第6頁/共48頁產(chǎn)后出血最常見的原因：1全身因素精神體質(zhì)藥物2子宮因素子宮發(fā)育畸形肌纖維過渡伸展3

頭盆不稱4

內(nèi)分泌失調(diào)妊娠晚期參與分娩過程的激素分泌不足或功能不調(diào)，如雌激素、催產(chǎn)素、前列腺素分泌不足，孕激素下降緩慢，致使子宮肌肉敏感性降低，收縮力減弱。5其他因素膀胱或直腸過度充盈影響子宮收縮。第7頁/共48頁催產(chǎn)素

半衰期短（4-10分鐘）1L液體中加入10-40U,以250cc/hr輸入肌注(10U)或靜推無禁忌征靜推時(shí)可有低血壓第8頁/共48頁前列腺素前列腺素F2α（PGF2α）欣母沛（卡前列素安丁三醇）

1、直接注射于子宮肌壁內(nèi)，數(shù)分鐘起效，必要時(shí)

15-90分鐘重復(fù)用藥

2、不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和發(fā)熱等

PGE1的衍生物：米索前列醇口服或陰道/直腸給藥第9頁/共48頁卡貝縮宮素（巧特欣）

全新合成的肽類藥物

對催產(chǎn)素受體親和力高：催產(chǎn)素受體激動劑生物利用度：〉90%（靜脈注射）半衰期：

40--50分鐘快速起效：

~2分鐘效果持久：

60~120分鐘第10頁/共48頁巧特欣的優(yōu)勢快速起效

(~2分鐘)半衰期長

(~40分鐘)

藥效時(shí)間長相當(dāng)于持續(xù)滴催產(chǎn)素16-18小時(shí)無需長時(shí)間靜脈滴注使用便捷（單次給藥）有利于子宮修復(fù)第11頁/共48頁藥物治療無效：子宮動脈結(jié)扎子宮局部胎盤附著部位縫扎止血子宮直接按壓宮腔填塞紗條-剖宮產(chǎn)氣囊第12頁/共48頁較新的止血方法(一)介入治療：選擇性動脈造影栓塞術(shù)用于子宮出血不止，有保留生育功能的要求，但要根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件和患者情況而定生命?

子宮第13頁/共48頁較新的止血方法(二)B—lynch子宮縫合術(shù)—適用于子宮收縮乏力出血 子宮前后壁縫線加壓子宮，尤其在結(jié)扎子宮動脈無效時(shí)此法使動脈壓血流子宮壁間血管血竇被動關(guān)閉血液凝固形成血栓止血不會導(dǎo)致子宮缺血壞死第14頁/共48頁損傷子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫第15頁/共48頁子宮破裂與子宮的病史有關(guān)手術(shù)在下列情況下要懷疑:胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快血壓變化與可見失血量不符的休克癥狀產(chǎn)后更應(yīng)注意腹腔內(nèi)的出血第16頁/共48頁組織胎盤殘留30分鐘未娩出占分娩的3%胎盤部分殘留胎盤植入第17頁/共48頁手取胎盤停止子宮按摩確定分離面手掌分離胎盤小葉檢查宮腔給予催產(chǎn)素第18頁/共48頁手術(shù)：1、胎盤植入面積小：局部切除縫合面積大：子宮切除2、前置胎盤的下段剝離面出血第19頁/共48頁

剖宮產(chǎn)術(shù)中間斷環(huán)形縫合控制

前置胎盤粘連引起的出血

第20頁/共48頁

保留子宮:子宮A結(jié)扎、髂內(nèi)A結(jié)扎作者：1989年6月-1991年7月漢城婦產(chǎn)醫(yī)院

49例前置胎盤剖宮產(chǎn)，其中8例胎盤粘連、出血，一般縫扎不能控制，采用了間斷環(huán)形縫合法保留子宮。

第21頁/共48頁方法：0號無損傷鉻制腸線在出血處周圍從漿膜面縫扎，根據(jù)出血的范圍，可環(huán)形或半環(huán)形。每針長2-3cm間隔1cm，深度達(dá)子宮內(nèi)膜出血多在下段，故縫合的下界在切口下緣膀胱腹膜連接處上方，上界在出血處上方?？p合的范圍：子宮的出血區(qū)及側(cè)方的子宮肌層及子宮動脈。出血來自頸管，要下推膀胱再縫合。第22頁/共48頁術(shù)中注意：1、防止組織壞死，（下段薄弱或剖宮產(chǎn)史者更應(yīng)注意）觀察子宮顏色。2、不能充分止血者，可在縫合處向外

2cm交替縫合。3、術(shù)中注意病人血壓、脈搏、輸血、輸液。第23頁/共48頁術(shù)后注意：常規(guī)抗生素我院：共80例采用此法，均保留子宮，恢復(fù)良好。體會：出血多、快、將子宮提于切口外，出血處壓迫止血，先將下段切口兩角縫合，再縫出血處，后壁出血先縫合后壁，前壁出血先縫前壁，縫到子宮兩側(cè)及子宮動脈，盡快止血。第24頁/共48頁優(yōu)點(diǎn)：簡單易行，不易損傷其他臟器。保留子宮不是唯一的方法，要根據(jù)當(dāng)時(shí)情況：血源、患者的生命體征決定。第25頁/共48頁第26頁/共48頁第27頁/共48頁凝血酶----凝血性疾病此前存在的情況特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP),遺傳性假性血友病(vonWillebrand?。┊a(chǎn)科有關(guān)的問題高血壓性疾病，HELLP綜合征胎盤剝離胎死宮內(nèi)敗血癥羊水栓塞藥物（如阿司匹林，肝素）第28頁/共48頁凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板PT-INR,APTT纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物/D-雙聚體第29頁/共48頁處理原則幫助氣道,呼吸,循環(huán)(ABC)吸氧開放兩個(gè)大的靜脈通道考慮輸血實(shí)驗(yàn)室:血型,配血,HgB,凝血功能第30頁/共48頁處理原則急救處理：補(bǔ)充血容量，初步止血，去除病因改善器官功能糾正酸中毒抗休克——血管活性藥的應(yīng)用利尿劑，抗感染徹底止血第31頁/共48頁處理原則治療存在的疾病維持:用新鮮冰凍血漿(FFP)維持纖維蛋白>100mg/dl單采血小板維持血小板計(jì)數(shù)>50000濃縮紅細(xì)胞維持HCT>30%第32頁/共48頁存在問題

出血量估計(jì)不足——漏診隱性出血救治欠到位補(bǔ)液擴(kuò)容不合理病因誤判——初步止血措施不到位不能根據(jù)病情變化合理治療救治中團(tuán)隊(duì)協(xié)作差，貽誤治療時(shí)機(jī)第33頁/共48頁出血量的估計(jì)

無法精確估計(jì)時(shí)：注意心率、血壓、脈搏、癥狀、體征等第34頁/共48頁初步估計(jì)法

休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常<0.50.5～1：失血約500～750ml（總血量的20%）=1：失血約1000～1500ml（總血量的20～30%）=1.5：失血約1800～2000ml（總血量的30～50%）>2：失血約2500ml以上（總血量的50～70%）第35頁/共48頁實(shí)驗(yàn)室檢查輔助判斷

動態(tài)監(jiān)測，警惕隱性出血（子宮不完全破裂、闊韌帶及腹膜外血腫等）Hb下降1g，相當(dāng)于失血300～400ml（全血）HCT下降3～4%，相當(dāng)于失血300～400ml哦第36頁/共48頁產(chǎn)后出血搶救注意事項(xiàng)適宜的補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量輸血：新鮮血（三天內(nèi)）：陳舊血=1：3

也可輸成份血，補(bǔ)充凝血因子給氧：注意改善心功能保護(hù)腦，腎，肺功能妊高征，心衰，腎功能異?！髦?/p>

第37頁/共48頁適宜的補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量

先快速輸晶體，最初20分鐘輸入1000ml，第1小時(shí)內(nèi)輸入2000ml止血同時(shí)根據(jù)情況補(bǔ)血補(bǔ)液嚴(yán)密觀察出血量，并在中心靜脈壓（CVP）的指導(dǎo)下正常6～12cm水柱<6cm水柱：提示血容量嚴(yán)重不足，需大量補(bǔ)液>15cm水柱：提示血容量增加或心功能不全第38頁/共48頁近年來對休克的研究較多，出現(xiàn)很多新觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)出血液體復(fù)蘇應(yīng)早、足量充分恢復(fù)血容量血壓正常保證組織灌注缺陷血壓血流變快沖刷破壞已形成的止血血栓繼發(fā)出血加速血液丟失

第39頁/共48頁大量晶體 血流稀釋血粘度纖維蛋白原組織供氧 稀釋性凝血功能障礙代謝紊亂和酸中毒

缺血再灌注損傷第40頁/共48頁補(bǔ)充血容量的速度

——要適宜，不宜過快

關(guān)于“限制性液體復(fù)蘇”或“延遲性液體復(fù)蘇”的概念機(jī)制：創(chuàng)傷性休克時(shí)限制液體速度，使機(jī)體血壓維持較低水平，目的是尋找一個(gè)既可通過液體復(fù)蘇，適當(dāng)?shù)幕謴?fù)組織器官灌注，又不過多擾亂機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境平衡。產(chǎn)科出血性休克：目前尚無明確定論。第41頁/共48頁近期研究表明休克血壓血流慢難以沖刷掉已形成的凝血塊在某種程度上減少進(jìn)一步出血（保護(hù)狀態(tài)）動物實(shí)驗(yàn)也證明休克的早期搶救應(yīng)適量補(bǔ)液許多國家已應(yīng)用于外科創(chuàng)傷性失血性休克的院前搶救——即尚不能實(shí)現(xiàn)徹底止血之時(shí)，均取得了良好的效果第42頁/共48頁補(bǔ)液種類晶體、膠體、血制品、血液代用品傳統(tǒng)輸血指征：Hb<10g，HCT<30%最新美國麻醉協(xié)會輸血指南：Hb<6g時(shí)輸血我院Hb<8g時(shí)輸血出血量≥2000ml時(shí)需補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿，糾正凝血功能障礙快速失血期以補(bǔ)充全血為主（目前較困難）第43頁/共48頁血容量補(bǔ)足標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)100收縮壓>100mmHg心率<100次/分兩個(gè)30尿量>