中醫(yī)外科學疾病的辯證

中醫(yī)外科學疾病的辯證第1頁/共90頁【目的要求】熟悉外科疾病的辨病程序，提高臨床辨病水平。掌握外科疾病陰證陽證的辯證方法。掌握外科疾病上、中、下三部的辯證方法。了解十二經(jīng)絡氣血多少與外科疾病的關系。掌握腫、痛、癢、膿、麻木以及腫塊、結節(jié)、潰瘍、出血的辨證特點。2第2頁/共90頁目次辨病陰陽辨證部位辨證經(jīng)絡辨證局部辨證

3第3頁/共90頁辨病熟悉外科疾病的辨病程序，提高臨床辨病水平。高錦庭在《瘍科心得集·瘍證總論》中說：“凡治癰腫，先辨虛實陰陽（辨證）。經(jīng)曰：諸痛為實，諸癢為虛，諸癰為陽，諸疽為陰。又當辨其是癤、是癰、是疽、是發(fā)、是疔等證（辨病）。”

所謂辨病，就是認識和掌握疾病的現(xiàn)象、本質(zhì)及其變化規(guī)律。

4第4頁/共90頁如何準確地進行辨病呢？

首先，必須具備扎實的理論知識。詳細、全面、認真地診察是辨病的關鍵。

還要虛心學習，不斷積累臨床經(jīng)驗。具備西醫(yī)學及相關檢查知識也是準確辨病的重要條件

5第5頁/共90頁臨床辨病須按以下程序進行

1.詳詢病史2.全面體檢3.注重局部4.選用新技術和必要的輔助檢查5.綜合分析準確辨病是一種能力，是受醫(yī)學知識、臨床經(jīng)驗、思維方法影響和制約的

6第6頁/共90頁第二節(jié)陰陽辮證

1:陰陽是外科疾病辨證的總綱2.辨陰證陽證掌握外科疾病陰證陽證的辯證方法。7第7頁/共90頁1:陰陽是外科疾病辨證的總綱《瘍醫(yī)大全·論陰陽法》則曰：“凡診視癰疽，施治，必需先審陰陽，乃醫(yī)道之綱領，陰陽無謬，治焉有差。醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”

8第8頁/共90頁2.辨陰證陽證陰證陽證對照陰陽辨證要注意以下幾點：9第9頁/共90頁陰證陽證對照陽證陰證發(fā)病緩急急慢皮膚顏色紅赤蒼白或紫暗或皮色不變皮膚溫度高腫突起平塌下陷腫脹范圍根盤緊束根盤散漫腫塊硬度軟硬適度堅硬如石病位深淺皮膚、肌肉血脈、筋骨膿液質(zhì)量膿質(zhì)稠厚膿質(zhì)稀薄潰瘍顏色肉芽紅活潤澤肉芽蒼白紫暗病程長短病程比較短病程比較長全身癥狀初期常伴形寒發(fā)熱、口渴、納呆、大便秘結、小便短赤，潰后漸消初期無明顯癥狀，或伴虛寒癥狀，釀膿時有虛熱癥狀，潰后虛象更重舌苔脈象舌紅苔黃脈有余舌淡苔少脈不足預后逆順易消、易潰、易斂、多順難消、難潰、難斂、多逆10第10頁/共90頁陰陽辨證要注意以下幾點：⑴局部和全身相結合：

⑵辨別真假：⑶消長轉(zhuǎn)化

11第11頁/共90頁⑴局部和全身相結合：雖然陰陽辨證以局部癥狀為主，但不能孤立地以局部癥狀為依據(jù)，還要從整體出發(fā)，全面地了解、分析、判斷。以乳疽為例，由于病位深在，初期時表現(xiàn)多似陰證，實屬陽證。12第12頁/共90頁(2)辨別真假：不能只從局部著眼，要深入分析，抓住疾病的實質(zhì)，才不會被假象所迷惑。如流注，初期多為局部色白、漫腫、隱痛，到了化膿時才微紅微熱，容易誤作陰證；其實流注病灶深在肌肉，紅熱雖不顯露，但化膿很快，膿質(zhì)稠厚，潰后也易收口，同時伴有急性熱病的全身癥狀。13第13頁/共90頁消長轉(zhuǎn)化疾病在發(fā)展變化過程中陰證和陽證之間是可以互相轉(zhuǎn)化的，這是由于陰陽與病位之深淺、邪毒之盛衰有關；或是疾病的自身轉(zhuǎn)化，如寒化為熱、陰轉(zhuǎn)為陽的瘰疬；腦疽之實證陽證轉(zhuǎn)化為虛證陰證；或是治療后的轉(zhuǎn)化，如本屬陽證，若臨床上給服大量苦寒瀉火之劑，外敷清涼消腫解毒之藥（或者使用大量抗生素后），紅熱疼痛等急性癥狀消失，炎癥局限，逐漸形成一個稍紅微熱隱痛的木硬腫塊，消之不散，亦不作膿，這是陽證轉(zhuǎn)為半陰半陽證的表現(xiàn)。但是，陽證由于失治或誤治而轉(zhuǎn)化為陰證或半陰半陽證，是應極力避免發(fā)生的。臨證中凡不屬典型陰證或陽證的，即界于兩者之間表現(xiàn)者，稱之為半陰半陽證。14第14頁/共90頁第三節(jié)部位辮證＊掌握外科疾病上、中、下三部的辯證方法。所謂部位辨證，是指按外科疾病發(fā)生的上、中、下部位進行辨證的方法，又稱“外科三焦辨證”。

文獻上部辨證中部辯證下部辨證15第15頁/共90頁文獻《素問·太陰陽明論》“傷于風者，上先受之。傷于濕者，下先受之?！薄鹅`樞·百病始生篇》“風雨則傷上，清濕則傷下?！薄扒鍧褚u虛，則病起于下；風雨襲虛，則病起于上?！鼻宕咤\庭《瘍科心得集》云：“蓋瘍科之證，在上部者，俱屬風溫風熱，風性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁、以氣火之俱發(fā)于中也。其中間有互變，十證中不過一二。”16第16頁/共90頁上部辨證人體上部包括頭面、頸項以及上肢，按照經(jīng)絡運行圖分析，生理狀態(tài)的人體應為上肢上舉，而非下垂，故歸入上部。從三焦功能看，“上焦如霧”，而人體上部生理特點是屬于陽位，陽氣有余，陰精不足，衛(wèi)陽固護，營陰內(nèi)守，營衛(wèi)互相為用，始自上焦，宜達布散于全身。病因特點：

發(fā)病特點：

常見癥狀：

常見疾病：

17第17頁/共90頁病因特點：風邪易襲，溫熱多侵。風邪易襲陽位，溫熱其性趨上，故病因多為風溫、風熱。

18第18頁/共90頁發(fā)病特點：上部疾病的發(fā)生一般來勢迅猛。因風邪侵襲常發(fā)于突然之間，而起病緩慢者風邪為患則較少。19第19頁/共90頁常見癥狀：發(fā)熱惡風，頭痛頭暈，面紅目赤，口干咽痛，舌尖紅而苔薄黃，脈浮而數(shù)。局部紅腫宜浮，忽起忽消，根腳收束，腫勢高突，疼痛劇烈，潰瘍則膿稠而黃。20第20頁/共90頁常見疾病：頭面部癤、癰、疔諸瘡；皮膚病如油風、黃水瘡等；頸項多見癰、有頭疽等；上肢多見外傷染毒，如癤、疔等。21第21頁/共90頁2.中部辨證人體中部包括胸、腹、腰、背，是五臟六腑所居之處，也是十二經(jīng)所過部位，是人體氣機升降出人的樞紐，也是氣血化生、運行、轉(zhuǎn)化的部位。發(fā)于中部的外科疾病，絕大多數(shù)與臟腑功能失調(diào)關系密切。病因特點：

發(fā)病特點：

常見癥狀：

常見疾?。?/p>

22第22頁/共90頁病因特點：七情內(nèi)傷、五志不暢可致氣機郁滯，過極則化熱生火；或由于飲食不節(jié)、勞傷虛損、氣血郁阻、痰濕凝滯而致臟腑功能失和。多為氣郁、火郁。23第23頁/共90頁發(fā)病特點：中部疾病的發(fā)生，常于發(fā)病前有情志不暢的刺激史，或素有性格郁悶。一般發(fā)病時常不易察覺，一旦發(fā)病，情志變化可影響病情。24第24頁/共90頁常見癥狀：中部癥狀比較復雜，由于影響臟腑功能，癥狀表現(xiàn)輕重不一。概括之主要有：嘔惡上逆，胸脅脹痛，腹脹痞滿，納食不化，大便秘結或硬而不爽，腹痛腸鳴，小便短赤，舌紅，脈弦數(shù)。25第25頁/共90頁常見疾?。喝榉磕[物、腋疽、脅疽、背疽、急腹癥、纏腰火丹以及積聚等。26第26頁/共90頁3.下部辨證人體下部指臀、前后陰、腿、脛、足，其位居下，陰偏盛，陽偏弱，陰邪常襲。病因特點：

發(fā)病特點：

常見癥狀：

常見疾?。?7第27頁/共90頁病因特點：寒濕、濕熱多見，由于濕性趨下，故下部疾病者多夾濕邪。28第28頁/共90頁發(fā)病特點：起病緩慢，纏綿難愈，反復發(fā)作。29第29頁/共90頁常見癥狀：患部沉重不爽，二便不利，或腫脹如綿，或紅腫流滋，或瘡面紫暗、腐肉不脫、新肉不生。30第30頁/共90頁常見疾?。合ク?、脫疽、股腫、子癰、子痰、水疝等。

31第31頁/共90頁第四節(jié)經(jīng)絡辮證經(jīng)絡是體表組織與臟腑器官之間的重要聯(lián)絡渠道。經(jīng)絡辨證的目的在于更好地指導診斷與治療一是探求局部病變與臟腑器官之間的內(nèi)在聯(lián)系，以了解疾病傳變規(guī)律。體表病變在多數(shù)情況下是臟腑病變的反映，可謂“有諸內(nèi)必形諸外?！比绺尾∫娚俑雇矗富鹨娧劳吹?。據(jù)此，通過經(jīng)絡辨證，從體表局部癥狀測知臟腑功能盛衰。32第32頁/共90頁二是依據(jù)所患疾病部位和經(jīng)絡在人體的循行分布，從局部癥狀所循經(jīng)絡了解臟腑的病變，在經(jīng)絡循行的部位或經(jīng)氣聚集的某些穴位處存有明顯壓痛或局部形態(tài)的變化，反映了不同臟腑的病變，亦有助于診斷。如膽囊炎在右肩腳處壓痛，腸癰在闌尾穴處壓痛。第33頁/共90頁三是經(jīng)絡氣血的多少與疾病的性質(zhì)密切相關，氣血盛衰關系到疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，依據(jù)疾病所屬經(jīng)絡，結合疾病發(fā)展特點、性質(zhì)等情況，可以明確地指導用藥原則。如《靈樞·官能》篇謂：“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經(jīng)所在?！庇蓄^疽好發(fā)于項部，此乃足太陽膀胱經(jīng)循行之處。第34頁/共90頁1．人體各部所屬經(jīng)絡2.十二經(jīng)脈氣血之多少3.引經(jīng)藥35第35頁/共90頁1．人體各部所屬經(jīng)絡

頭頂：正中屬督脈經(jīng)；兩旁屬足太陽膀胱經(jīng)。面部、乳部：屬足陽明胃經(jīng)（乳房屬胃經(jīng)，乳外屬足少陽膽經(jīng)，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)）。耳部前后：屬足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)。手、足心部：手心屬手厥陰心包經(jīng)；足心屬足少陰腎經(jīng)。背部：總屬陽經(jīng)（因背為陽，中行為督脈之所主，兩旁為足太陽膀胱經(jīng)）。臀部：外側(cè)屬手三陽經(jīng)；內(nèi)側(cè)屬手三陰經(jīng)。腿部：外側(cè)屬足三陽經(jīng)；內(nèi)側(cè)屬足三陰經(jīng)。腹部：總屬陰經(jīng)（因腹為陰，中行為任脈之所主）。其他：如生于目部為肝經(jīng)所主；生于耳內(nèi)為腎經(jīng)所主；生于鼻內(nèi)為肺經(jīng)所主；生于舌部為心經(jīng)所主；生于口唇為脾經(jīng)所主。36第36頁/共90頁2.十二經(jīng)脈氣血之多少手足十二經(jīng)脈有氣血多少之分，手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)；手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為多血少氣之經(jīng)；手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為多氣少血之經(jīng)。凡外瘍發(fā)于多血少氣之經(jīng)者，血多則凝滯必甚，氣少則外發(fā)較緩，故治療時注重破血，注重補托。發(fā)于多氣少血之經(jīng)者，氣多則結必甚，血少則收斂較難，故治療時要注重行氣，注重滋養(yǎng)。發(fā)于多氣多血之經(jīng)者，病多易潰易斂，實證居多，故治療時要注重行氣活血。如乳癰所患部位屬足陽明胃經(jīng)，治宜行氣通乳；瘰疬屬足少陽膽經(jīng)，治宜行滯、滋養(yǎng)等等。37第37頁/共90頁3.引經(jīng)藥由于瘡瘍所發(fā)生部位和經(jīng)絡的不同，治則就有分別，須結合經(jīng)絡之所主的一定部位而選用引經(jīng)藥物，使藥力直達病所，從而收到顯著的治療效果。如手太陽經(jīng)用黃柏、藁本；足太陽經(jīng)用羌活；手陽明經(jīng)用升麻、石膏、葛根；足陽明經(jīng)用白芷、升麻、石膏；手少陽經(jīng)用柴胡、連翹、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）；足少陽經(jīng)用柴胡、青皮；手太陰經(jīng)用桂枝、升麻、白芷、蔥白；足太陰經(jīng)用升麻、蒼術、白芍；手厥陰經(jīng)用柴胡、丹皮；足厥陰經(jīng)用柴胡、青皮、川芎、吳茱萸；手少陰經(jīng)用黃連、細辛；足少陰經(jīng)用獨活、知母、細辛。38第38頁/共90頁第五節(jié)局部辨證外科疾患最顯著的特征就在于局部病灶的存在，一般都有著比較明顯的外在表現(xiàn)。主要包括紅腫、發(fā)熱、疼痛、成膿、麻木、潰瘍、結節(jié)、腫塊、疹癢、功能障礙以及皮膚部位的各種損害等。39第39頁/共90頁一、辨腫

腫是由各種致病因素引起的經(jīng)絡阻隔、氣血凝滯而形成的體表癥狀。腫的性質(zhì)腫的病位與形色40第40頁/共90頁（一）腫的性質(zhì)1.熱腫2.寒腫3.風腫4.濕腫5.痰腫6.氣腫7.瘀血腫8.膿腫9.實腫10.虛腫41第41頁/共90頁1.熱腫腫而色紅，皮薄光澤，掀熱疼痛，腫勢急劇。常見于陽證瘡瘍，如癤疔初期、丹毒等。42第42頁/共90頁2.寒腫腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒。常見于凍瘡、脫疽等。43第43頁/共90頁3.風腫發(fā)病急驟，漫腫宣浮，或游走無定，不紅微熱，或輕微疼痛。常見于痄腮、大頭瘟等。44第44頁/共90頁4.濕腫皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛棉不起，淺則光亮如水疤，破流黃水，浸淫皮膚。常見于股腫、濕瘡等。45第45頁/共90頁5.痰腫腫勢軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態(tài)各異，無處不生，不紅不熱，皮色不變。常見于痄腮、脂瘤等。46第46頁/共90頁6.氣腫皮緊內(nèi)軟，按之凹陷，復手即起，似皮下藏氣，富有彈性，不紅不熱，或隨喜怒消長。常見于氣癭、乳癖等。47第47頁/共90頁7.瘀血腫腫而脹急，病程較快，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃至消退。也有血腫染毒、化膿而腫。常見于皮下血腫等。48第48頁/共90頁8.膿腫腫勢高突，皮膚光亮，掀紅灼熱，劇烈跳痛，按之應指。常見于某些疾病染毒所致，如乳癰、肛癰等49第49頁/共90頁9.實腫腫勢高突，根盤收束，常見于正盛邪實之瘡瘍。50第50頁/共90頁10.虛腫腫勢平坦，根盤散漫，常見于正虛不能托毒之瘡瘍。51第51頁/共90頁（二）腫的病位與形色發(fā)生在表淺部位，如皮毛、肌肉之間者，赤色為多，腫勢高突，根盤收束，肌膚掀紅，發(fā)病較快，并易膿、易潰、易斂；手指部因組織致密，故局部腫勢不甚，但其疼痛劇烈；病發(fā)手掌、足底等處，因病處組織較疏松，腫勢易于蔓延；在筋骨、關節(jié)之間，發(fā)病較緩，并有難膿、難潰、難斂的特點；病發(fā)皮肉深部，腫勢平坦，皮色不變者居多，至膿熟僅透紅一點；大腿部由于肌肉豐厚，腫勢更甚，但外觀不明顯；顏面疔瘡、有頭疽等顯而易見，若膿未潰時，由紅腫色鮮轉(zhuǎn)向暗紅而無光澤，由高腫轉(zhuǎn)為平塌下陷，可能是危象之候。52第52頁/共90頁二、辨腫塊、結節(jié)腫塊是指體內(nèi)比較大的或體表顯而易見的腫物，如腹腔內(nèi)腫物或體表較大的包塊等。而較小觸之可及的稱之為結節(jié)，主要見于皮膚或皮下組織。（一）腫塊（二）結節(jié)53第53頁/共90頁（一）腫塊1.大小

2.形態(tài)

3.質(zhì)地

4.活動度

5.位置6.界限7.疼痛8.內(nèi)容物54第54頁/共90頁1.大小一般以公分為測量單位，測量其大小可作為記錄腫塊變化，觀察治療效果的客觀依據(jù)。B超測量可準確提示其有意義的數(shù)值。55第55頁/共90頁2.形態(tài)常見的腫塊形態(tài)特征有扁平、扁圓、圓球、卵圓、索條狀、分葉狀及不規(guī)則形態(tài)等。表面是否光滑可協(xié)助判斷其性質(zhì)，良性腫瘤因其有完整包膜，觸診時多表面光滑，而惡性腫瘤多無包膜，所以表面多粗糙，高低不平，且形狀不一。56第56頁/共90頁3.質(zhì)地從腫塊質(zhì)地的軟硬可判斷其不同性質(zhì)。如骨瘤或惡性腫瘤質(zhì)地堅硬如石；脂肪瘤則柔軟如饅；囊性腫塊按之柔軟等等。但若囊性病變囊內(nèi)張力增大到一定程度時，觸診也很硬韌。臨證時注意這些辨證要點，則不難鑒別。57第57頁/共90頁4.活動度根據(jù)腫塊活動度一般可確定腫塊的位置或性質(zhì)?？偟脑瓌t是良性腫塊多活動度好，惡性腫塊活動度較差。但是，有的腫塊不活動或活動度極小，卻不一定是惡性。如皮樣囊腫，鑲嵌在顱骨上，致顱骨成凹，推之難移。58第58頁/共90頁5.位置有些腫塊特別需要確定其生長的位置，以決定其性質(zhì)和選擇不同的治療方法。如蔓狀血管瘤看似位于體表，卻多呈啞鈴狀，很可能外小內(nèi)大，深層部分可以延伸到人體的骨間隙或內(nèi)臟間隙，術前診斷不清，術中往往措手不及。肌肉層或肌腱處腫塊，可隨肌肉收縮掩沒或顯露，如腱鞘囊腫、胭窩囊腫等。再有平臥位觸摸不清或比較深在的腹部不易判斷的腫塊，檢查時應選擇不同體位，讓病人平臥位抬頭，這時腹肌緊張，可清楚地觸及到腫塊，說明腫塊位在腹壁；若腫塊消失說明腫塊位于腹肌之下或腹腔內(nèi)。另外，對某些腫塊則需要借助儀器檢查。59第59頁/共90頁6.界限指腫塊與周圍組織間的關系。一般認為非炎癥性、良性腫塊常有明顯界限。而惡性腫塊呈浸潤性生長，與周圍組織融合，無明顯界限。60第60頁/共90頁7.疼痛一般腫塊多無疼痛，惡性腫塊初期也很少疼痛。只有當腫塊合并感染，或良性腫瘤出現(xiàn)擠壓癥狀，或惡性腫瘤中、后期出現(xiàn)破潰或壓迫周圍組織時可有不同程度的疼痛。61第61頁/共90頁8.內(nèi)容物由于腫塊來源及形成或組織結構的區(qū)別，腫塊內(nèi)有著不同的內(nèi)容物。為了明確內(nèi)容物的性質(zhì)，有時需針吸穿刺或手術活檢證實。62第62頁/共90頁（二）結節(jié)結節(jié)是相對腫塊而言，大者為腫塊，小者為結節(jié)。其大小不一，多呈圓形、卵圓形、扁圓形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相連成串，亦有發(fā)于皮下，不易察覺，用手才能觸及。結節(jié)疼痛多伴有感染；生長緩慢、不紅無腫的結節(jié)，多考慮良性結節(jié)；對不明原因增長較快的結節(jié)，應盡快手術治療，必要時應作病理檢查。63第63頁/共90頁三、辨痛痛是氣血凝滯、阻塞不通的反映。通則不痛，不通則痛。痛為疾病的信號，也是瘡瘍最常見的自覺癥狀，而疼痛增劇與減輕又常為病勢進展與消退的標志。（一）疼痛原因（二）疼痛類別（三）疼痛性質(zhì)（四）痛與腫結合辨64第64頁/共90頁（一）疼痛原因1.熱痛皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減。見于陽證瘡瘍。2.寒痛皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則痛緩。見于脫疽、寒痹等。3.風痛痛無定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風則劇。見于行痹等。4.氣痛攻痛無常，時感抽掣，喜緩怒甚。見于乳癖等。5.濕痛痛而酸脹，肢體沉重，按之出現(xiàn)可凹性水腫或見糜爛流滋。見于臁瘡、股腫等。6.痰痛疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛。見于脂瘤、肉瘤。7.化膿痛痛勢急脹，痛無止時，如同雞啄，按之中軟應指。多見于瘡瘍成膿期。8.瘀血痛初起隱痛，脹痛，皮色不變或皮色暗褐，或見皮色青紫瘀斑。見于創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性皮下出血。65第65頁/共90頁（二）疼痛類別1.卒痛突然發(fā)作，病勢急劇，多見于急性疾患。2.陣發(fā)痛時重時輕，發(fā)作無常，忽痛忽止。多見于石淋等疾患。3.持續(xù)痛痛無休止，持續(xù)不減，連續(xù)不斷。常見于瘡瘍初起與成膿時或脫疽等。66第66頁/共90頁（三）疼痛性質(zhì)1.刺痛痛如針刺，病變多在皮膚，如蛇串瘡。2.灼痛痛而燒灼，病變多在肌膚，如癤、顏面疔、燒傷等。3.裂痛痛如撕裂，病變多在皮肉，如肛裂、手足皸裂較深者。4.鈍痛疼痛滯緩，病變多在骨與關節(jié)間，如流痰等。5.酸痛痛而酸楚，病變多在關節(jié)間，如鶴膝痰等。6.脹痛痛而緊張，脹滿不適，如血腫、癃閉等。7.絞痛痛如刀割，發(fā)病急驟，病變多在臟腑，如石淋等。8.啄痛痛如雞啄，并伴有節(jié)律性痛，病變多在肌肉，常見于陽證瘡瘍化膿階段。9.抽掣痛痛時擴散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳巖、石癭之晚期。67第67頁/共90頁（四）痛與腫結合辨1.先腫而后痛者，其病淺在肌膚，如頸癰。2.先痛而后腫者，其病深在筋骨，如附骨疽。3.痛發(fā)數(shù)處，同時腫脹并起，或先后相繼者，如流注。4.腫勢蔓延而痛在一處者，是毒已漸聚。腫勢散漫而無處不痛者，是毒邪四散，其勢鴟張68第68頁/共90頁四、辨癢癢是皮膚病主要的自覺癥狀，且多有不同程度的局部表現(xiàn)，如皮膚脫屑、潮紅、丘疹、水皰、風團塊等；在瘡瘍的腫瘍、潰瘍階段也時有發(fā)生。中醫(yī)認為“熱微則癢”，即癢是因風、濕、熱、蟲之邪客于皮膚肌表，引起皮肉間氣血不和，郁而生微熱所致；或由于血虛風燥阻于皮膚，膚失濡養(yǎng)，內(nèi)生虛熱而發(fā)。以原因來辨以病變過程來辨69第69頁/共90頁（一）以原因來辨1.風勝走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性，如牛皮癬、白庀、癮疹等。2.濕勝浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性，如急性濕瘡；或有傳染性，如膿皰瘡。3.熱勝皮膚癮疹，焮紅灼熱作癢，或只發(fā)于裸露部位，或遍布全身。甚則糜爛滋水淋漓，結癡成片，常不傳染，如接觸性皮炎。4.蟲淫浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，最易傳染，如手足癬、疥瘡等。5.血虛皮膚變厚、干燥、脫屑，很少糜爛流滋水，如牛皮癬、慢性濕瘡。70第70頁/共90頁（二）以病變過程來辨1.腫瘍作癢

一般較為少見，如有頭疽、疔瘡初起，局部腫勢平坦，根腳散漫，膿猶未化之時，可有作癢的感覺，這是毒勢熾盛，病變有發(fā)展的趨勢。特別是疫疔，只癢不痛，但病情更為嚴重。又如乳癰等經(jīng)治療后局部腫痛已減，余塊未消之時，也有癢的感覺，這是毒勢已衰，氣血通暢，病變有消散之趨勢。2.潰瘍作癢如癰疽潰后，腫痛漸消，忽然患部感覺發(fā)熱奇癢，常由于膿區(qū)不潔，膿液浸漬皮膚，護理不善所致；或因應用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過敏而發(fā)。如潰瘍經(jīng)治療后，膿流已暢，余腫未消之時；或于腐肉已脫、新肌漸生之際，而皮肉間感覺微微作癢，這是毒邪漸化，氣血漸充，助養(yǎng)新肉，將要收口的佳象。71第71頁/共90頁五、辨膿膿是外科疾病中常見的病理產(chǎn)物，因皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成。依據(jù)膿液性質(zhì)、色澤、氣味等變化，有助于正確判斷疾病的預后順逆，這是外科瘡瘍發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。（一）成膿的特點（二）確認成膿的方法（三）辨膿的部位深淺（四）辨膿的形質(zhì)、色澤和氣味72第72頁/共90頁（一）成膿的特點1.疼痛陽證膿瘍，因正邪交爭劇烈，膿液積聚，膿腔張力不斷增高，壓迫周圍組織而疼痛劇烈。局部按之灼熱痛甚，拒按明顯；老年體弱者應激力差，反應遲鈍，痛感緩和；陰證膿瘍則痛熱不甚而酸脹明顯。2.腫脹皮膚腫脹，皮薄光亮為有膿。深部膿腫，皮膚變化不明顯，但脹感較甚。3.溫度用手仔細觸摸患部，與周圍正常皮膚相比，若為陽證膿瘍，則局部溫度增高。4.硬度《外科理例》云：“按之牢硬未有膿，按之半軟半硬已成膿，大軟方是膿成?！薄动冡t(yī)大全》又謂：“凡腫瘍按之軟隱者，隨手而起者，為有膿；按之堅硬，雖按之有凹，不即隨手起者，為膿尚未成?！蹦[塊已軟為膿已成73第73頁/共90頁（二）確認成膿的方法1.按觸法

2.透光法

3.點壓法

4.穿刺法

5.B超

74第74頁/共90頁1.按觸法用兩手食指的指腹輕放于膿腫患部，相隔適當?shù)木嚯x，然后以一手指稍用力按一下，另一手指端即有一種波動的感覺，這種感覺稱為應指。經(jīng)反復多次及左右相互交替試驗，若應指明顯者為有膿。75第75頁/共90頁2.透光法即以患指（趾）遮擋住手電筒的光線，然后注意觀察患指（趾）部表面，若見其局部有深黑色的陰影即為有膿。不同部位的膿液積聚，其陰影可在其相應部位顯現(xiàn)。此法適用于指、趾部甲下的辨膿，因其局部組織纖薄且能透光。76第76頁/共90頁3.點壓法在手指（趾）部，當病灶處膿液很少的情況下，可用點壓法檢查，簡單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物，在患部輕輕點壓，如測得有局限性的劇痛點，即為可疑膿腫。77第77頁/共90頁4.穿刺法若膿液不多且位于組織深部時，用按觸法辨膿有困難，可直接采用注射器穿刺抽膿方法，不僅可以用來辨別膿的有無，確定膿腫深度，而且還可以采集膿液標本，進行培養(yǎng)和藥物敏感實驗。操作時必須嚴格消毒，注意選擇粗細適當?shù)尼橆^、進針角度、深度等。選定痛點明顯處為穿刺點，局麻后負壓進針，邊進邊吸，若見膿液吸出，即確定膿腫部位。若一次穿刺無膿，可重復穿刺。78第78頁/共90頁5.B超B超的特點是操作簡單、無損傷，可比較準確地確定膿腫部位，并協(xié)助判斷膿腫大小，從而能引導穿刺或切開排膿。79第79頁/共90頁（三）辨膿的部位深淺確認膿瘍深淺，可為切開引流提供進刀深度。若深淺不辨，淺者深開，容易損傷正常組織，增加患者痛苦。1.淺部膿瘍?nèi)珀栕C膿瘍，其臨床表現(xiàn)為高突堅硬，中有軟陷，皮薄掀紅灼熱，輕按則痛且應指。2.深部膿瘍腫塊散漫堅硬，按之隱隱軟陷，皮膚不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛。80第80頁/共90頁（四）辨膿的形質(zhì)、色澤和氣味1.膿的形質(zhì)如膿稠厚者，為元氣充盛；淡薄者，為元氣較弱。如先出黃白稠厚膿液，次出黃稠滋水，是將斂佳象；若膿由稠厚轉(zhuǎn)為稀薄，體質(zhì)漸衰，為一時難斂。2.膿的色澤如黃白質(zhì)稠，色澤鮮明，為氣血充足，最是佳象；如黃濁質(zhì)稠，色澤不凈，為氣火有余，尚屬順證；如黃白質(zhì)稀