高血壓性腦出血診斷與外科治療課件

高血壓腦出血的診斷與外科治療武城縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科宮有文當前1頁，總共48頁。概述高血壓腦出血（HICH）是一種腦血管病中病死率和致殘率都很高的腦出血性疾病。腦出血性疾病是指引起腦實質內(nèi)或腦室內(nèi)自發(fā)性出血的疾病，通常又稱腦出血或出血性腦卒中。引發(fā)腦出血的常見疾病包括原發(fā)性高血壓、顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形破裂、顱內(nèi)腫瘤出血等，高血壓腦出血占６０％左右。高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性的改變而破裂出血。當前2頁，總共48頁。腦卒中是當前發(fā)達國家人群死亡的第三位常見疾病，其中腦出血約占腦卒中發(fā)病的20％左右，而由原發(fā)性高血壓導致者約占其中的一半。雖然腦出血發(fā)生率低于缺血性卒中，但其致死和致殘率卻遠高于后者。該病男性多發(fā)于女性，尤多見于50歲以上的病人，北方多于南方，好發(fā)于寒冷季節(jié)。當前3頁，總共48頁。高血壓腦出血發(fā)病機制

1、微動脈瘤學說：這種微動脈瘤好發(fā)于基底核、丘腦、腦干等神經(jīng)核團，被認為是高血壓腦出血最可能的原因。高血壓的持續(xù)作用下，導致動脈管壁本身結構改變，動脈壁的強度和彈性降低，引起血管壁薄弱部位向外隆起，而形成囊狀的微型動脈瘤。當血壓突然升高時，可引起微型動脈瘤的破裂而造成腦出血。當前4頁，總共48頁。高血壓腦出血發(fā)病機制

2、小動脈壁的脂質透明變性學說：長期高血壓對腦實質內(nèi)小穿通動脈管壁內(nèi)膜起到損害作用，血漿內(nèi)的脂質經(jīng)損害的內(nèi)膜進入內(nèi)膜下，使管壁增厚和血漿細胞浸潤，形成脂肪玻璃樣變，最后導致管壁壞死，當血壓或血流急劇變化時容易破裂出血。當前5頁，總共48頁。3、腦動脈粥樣硬化：高血壓引起小動脈痙攣或粥樣動脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死,使局部腦軟化，而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血。當前6頁，總共48頁。高血壓腦出血的誘因

1、不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素2、疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升,可誘發(fā)腦出血。3、慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血當前7頁，總共48頁。4、外界因素：氣候變化，臨床上發(fā)現(xiàn)，腦血管病的發(fā)生在季節(jié)變化時尤為多見，如春夏、秋冬交界的季節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學認為，季節(jié)的變化以及外界溫度的變化可以影響人體神經(jīng)內(nèi)分泌的正常代謝，改變血液粘稠度，血漿纖維蛋白質、腎上腺素均升高，毛細血管痙攣性收縮和脆性增加。短時間內(nèi)顱內(nèi)血管不能適應如此較為明顯的變化，即出現(xiàn)血壓的波動，最終導致腦出血的發(fā)生。當前8頁，總共48頁。5、不良生活習慣：長期吸煙可以使得體內(nèi)血管脆性增加，對血壓波動的承受能力下降容易發(fā)生腦血管破裂。而長期飲酒可引起血管收縮舒張調(diào)節(jié)障礙，并出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)脂質的沉積，使得血管條件變差，易發(fā)生腦出血。當前9頁，總共48頁。高血壓腦出血的分類腦出血的分類臨床上分類方法較多，腦出血根據(jù)發(fā)病時間分為：超急性、急性和亞急性，按病情輕重分為輕、中、重型。臨床上多根據(jù)出血部位分類：當前10頁，總共48頁。1、基底節(jié)區(qū)出血：占50%以上，基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，供應此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，拐角較大，在原有血管病變的基礎上，受到壓力較高的血流沖擊后易導致血管破裂。當前11頁，總共48頁。2、腦葉出血：約占腦出血的5%~10%，血腫常見于一個腦葉內(nèi)，有時也會累計兩個腦葉。額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，，臨床上以頂葉最為常見，一般合并有顱內(nèi)血管畸形、血液病、煙霧病等患者常見，因為出血位置較為表淺，血腫一般較大，根據(jù)不同的部位以及出血量，臨床表現(xiàn)較為多見復雜，可有肢體偏癱、癲癇發(fā)作、失語、頭痛、尿失禁、視野缺損等等。當前12頁，總共48頁。3、腦干出血：腦橋是腦干出血的常見部位，約占腦出血的10%，腦橋是較為重要的生命中樞，這種類型的出血病情相當危重，大于5ml的出血即可出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓、呼吸困難等癥狀，還可出現(xiàn)急性應激性潰瘍，中樞性高熱等，多數(shù)病人在發(fā)病后不久就出現(xiàn)多器官功能衰竭，常在發(fā)病后48小時內(nèi)死亡。當前13頁，總共48頁。4、小腦出血：小腦出血約占腦出血的10%左右，小腦位于后顱窩，出血大于10ml即有手術指證。發(fā)病后可出現(xiàn)小腦功能受損表現(xiàn)：眩暈、共濟失調(diào)，患者可出現(xiàn)頻繁嘔吐、后枕部劇烈疼痛，一般不會出現(xiàn)肢體偏癱癥狀，小腦出血量較大時刻出現(xiàn)腦橋受壓影響呼吸功能。小腦蚓部（雙側小腦半球中央部位）出血后血腫可壓迫四腦室影響腦脊液循環(huán)，短時間內(nèi)出現(xiàn)急性腦積水，必要時需要手術治療。當前14頁，總共48頁。5、腦室出血：原發(fā)性腦室出血較為少見，多見周圍部位出血破入腦室。原發(fā)性腦室出血癥狀較為明顯，如突發(fā)頭痛、嘔吐、頸強直等，大量出血可很快進入昏迷癥狀。當前15頁，總共48頁。高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)

臨床上典型者以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)。當前16頁，總共48頁。各部位的高血壓腦出血具體有哪些表現(xiàn)

按不同的出血部位，腦出血有不同的臨床特點。1、基底節(jié)區(qū)出血的臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位1）多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉向出血病灶側,呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲2）雙眼球不能向病灶對側同向凝視3）失語當前17頁，總共48頁。2、腦葉出血的臨床表現(xiàn)腦葉出血指的是腦白質和腦皮質下出血，約占所有腦出血的10％左右。額、顳、頂、枕葉均可發(fā)生。出血源動脈多為腦皮質和軟腦膜發(fā)生淀粉樣變性的小動脈。臨床表現(xiàn)為頭痛嘔吐、頸項強直，視血腫大小可有不同程度的意識障礙和顱壓增高表現(xiàn)。不同的腦葉出血還可能有各自相對特征性的表現(xiàn)：額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀顳葉、頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語等癥狀枕葉出血常出現(xiàn)對側視野同向偏盲等癥狀當前18頁，總共48頁。3、腦干出血的臨床表現(xiàn)腦干出血腦橋是腦干出血的常見部位，約占腦出血的10％以上。出血源動脈為基底動脈發(fā)出的供應腦干的穿支。臨床表現(xiàn)為起病急驟，突發(fā)劇烈頭痛嘔吐，可以立即出現(xiàn)意識障礙，甚至迅速陷入深昏迷；針尖樣瞳孔常是腦橋出血特征性改變，尚有四肢癱、核性面癱及雙側錐體束征陽性；腦橋出血還常有中樞性高熱和呼吸節(jié)律紊亂，如出血量較大，累及全腦干甚至丘腦，或出血破入腦室系統(tǒng)，預后極差。當前19頁，總共48頁。4、小腦出血的臨床表現(xiàn)小腦出血約占腦出血的10％左右。輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）當前20頁，總共48頁。5、腦室出血的臨床表現(xiàn)腦室內(nèi)出血的主要臨床為腦膜刺激癥狀和腦脊液循環(huán)阻塞引發(fā)的顱內(nèi)高壓癥狀，以及出血部位腦組織損傷或受壓引起的。神經(jīng)功能障礙。癥狀的輕重與出血量關系密切，輕者可只有頭痛嘔吐，重者則除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐外，還有昏迷、抽搐、高熱及瞳孔變化等表現(xiàn)。當前21頁，總共48頁。6、多發(fā)性出血的臨床表現(xiàn)

腦內(nèi)多部位同時發(fā)生出血者較少，但有時腦出血可在對稱部位發(fā)生，即所謂“鏡像”現(xiàn)象。其臨床表現(xiàn)除了顱內(nèi)高壓進展更快外，還出現(xiàn)雙側損害表現(xiàn)。當前22頁，總共48頁。高血壓腦出血的相關輔助檢查1、頭顱CT檢查2、MRI檢查3、全腦血管造影檢查（DSA）。當懷疑有腦血管畸形或動脈瘤破裂的病人應該需要做DSA檢查明確診斷。4、腦脊液檢查：有顱內(nèi)壓增高或有腦疝的可能時，應禁忌做腰穿。當前23頁，總共48頁。診斷與鑒別診斷腦出血的診斷不難。對于中老年人，特別是有高血壓史者，根據(jù)其突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)顱壓增高和相應神經(jīng)功能缺失的特點，應高度懷疑本病。而CT和MRI的應用則可對高血壓腦出血做出快速而準確的診斷。腦出血的發(fā)病較為危急，部分癥狀與腦梗死極為相似，在CT普及之前，腦梗死與腦出血的誤診率較高，隨著目前診療水平的提高，CT檢查后基本能明確診斷，但仍需要進行仔細慎重的鑒別診斷。當前24頁，總共48頁。在臨床上需與下列疾病相鑒別1、腦梗塞：CT出現(xiàn)腦內(nèi)低密度病灶。2、顱內(nèi)動脈瘤也是引起自發(fā)性腦出血的常見病因，且發(fā)病也多為中老年人。動脈瘤破裂的常見出血部位在蛛網(wǎng)膜下隙，少部分在腦實質內(nèi)者也多位于側裂附近的額葉或顳葉內(nèi)，少見于基底節(jié)或丘腦等處。動脈瘤的確診有賴于血管造影。

3、顱內(nèi)動靜脈畸形。DSA對診斷有決定意義。4、顱內(nèi)腫瘤出血當前25頁，總共48頁。高血壓腦出血的外科治療（一）一般治療治療的原則在于：脫水降顱壓、減輕腦水腫，調(diào)整血壓；防止再出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)功能恢復；防止并發(fā)癥。1、臥床休息，密切觀察病情，維持氣道通暢，保證營養(yǎng)供給和水電解質平衡。2、控制血壓：設法將病人血壓穩(wěn)定在合適的水平。3、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：常用的方法有：①滲透性脫水劑。②膠體液。③激素，激素可以治療腦出血后腦水腫，但會加重應激反應，誘發(fā)消化道出血等，應用宜慎重。4、止血劑5、預防并發(fā)癥：肺部感染，消化道出血、褥瘡當前26頁，總共48頁。（二）手術治療高血壓腦出血預后不良，以往多采用內(nèi)科治療，一般病死率較高。近年來由于CT在臨床上廣泛應用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準確。外科技術的發(fā)展，高血壓腦出血的手術適應證不斷拓寬，手術精確性不斷提高，目前，中、重度腦出血采用手術治療優(yōu)于保守治療，并已成定論。早期手術清除血腫可以使病死致殘率顯著降低。手術的目的是為了清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破威脅生命的惡性循環(huán)。當前27頁，總共48頁。手術適應癥：

1）、出血部位：常見部位有殼核、丘腦、皮質下、橋腦、小腦及腦室。淺部出血如皮質下、殼核優(yōu)先考慮手術。2）、出血量：大腦半球﹥30ml，小腦﹥10ml即可手術。3）、意識障礙逐漸加重者應手術治療。4）、病情變化:“暴發(fā)型”即發(fā)病急，短時間內(nèi)深昏迷、雙瞳散大，生命體征有改變，手術與否預后均不佳。當前28頁，總共48頁。外科手術禁忌癥相對禁忌征神志清醒、幕上出血量小者重度意識障礙并很快出現(xiàn)腦干衰竭癥狀者。病前有心、肺、腎等嚴重全身系統(tǒng)疾病者。嚴重凝血障礙者。?年齡超過80歲，應結合全身情況慎重考慮，并對手術與否及手術方法進行選擇。當前29頁，總共48頁。高血壓腦出血后意識狀態(tài)的分級在手術適應癥諸多因素中，最重要的也是被大家公認的就是術前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質受累或受損情況。當前30頁，總共48頁。分級GCS評分意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級14～15清醒或嗜睡偏癱或失語Ⅱ級13嗜睡或朦朧偏癱或失語Ⅲ級10~12淺昏迷偏癱，瞳孔等大Ⅳ級6~9昏迷偏癱，瞳孔等大或不等Ⅴ級3~5深昏迷去大腦強直或四肢軟癱，單或雙瞳孔散大當前31頁，總共48頁。GCS評分睜眼反應言語反應運動反應4自動睜眼3呼喚睜眼2刺痛睜眼1不睜眼5回答正確4回答錯誤3亂說亂語2發(fā)音不清1不能發(fā)音6按吩咐動作5刺痛能定位4刺痛能躲避3去皮層屈曲狀2去大腦伸直狀1不動當前32頁，總共48頁。基于分級的手術適應癥

Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術。Ⅴ級患者由于已處于晚期，手術很難奏效，故很少考慮。Ⅲ級患者最適宜手術治療Ⅱ級Ⅳ級患者絕大多數(shù)也適于手術當前33頁，總共48頁。手術時機及手術方式手術時機：一旦手術指征明確，應盡早手術。出血后6小時內(nèi)、甚至更早手術，在血腫周圍腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前清除血腫，可更好地挽救神經(jīng)功能。對于病情穩(wěn)定且發(fā)展緩慢的病例可擇期手術。手術方式的選擇：手術方式的選擇需要綜合患者的一般情況、出血的部位、出血量等，常用的手術方式有開顱血腫清除、穿刺抽吸血腫、腦室穿刺引流血腫等。各種術式各有其相對的適應證，根據(jù)不同病情靈活選擇手術方式，治療高血壓腦出血都會取得滿意的療效。當前34頁，總共48頁。各種手術方式的適應癥及利弊開顱清除血腫：是較為常用的腦出血治療手段，根據(jù)血腫部位設計手術入路，直視下清除血腫，充分減壓。大骨瓣開顱減壓術是較為常用的腦出血治療手段這種手術方式是急診手術最常用的，也是較為緊急、快捷的手術方式。優(yōu)點是血腫清除徹底，止血可靠。減壓充分，術后病人能比較順利渡過水腫危險期。當前35頁，總共48頁。錐顱或鉆孔穿刺引流術:主要用于情況緊急或不能耐受全麻手術者，可考慮經(jīng)此法，近期發(fā)展深部腦出血的應用。優(yōu)點：創(chuàng)傷小是其最主要的優(yōu)點。缺點：血腫清除不夠徹底，不能止血，有再出血的危險。一旦出現(xiàn)再出血情況時，必須有開顱手術做保障。當前36頁，總共48頁。腦室穿刺血腫引流術：適用于高血壓腦出血?？善迫肽X室者，腦室出血以及顱后窩出血引發(fā)梗阻性腦積水者。手術常規(guī)行腦室角穿刺，放置引流管引流，術后應用尿激酶等藥物，使得血腫能由引流管逐漸引出，當顱內(nèi)壓明顯升高的時候，腦室外引流手術還可以有效減低顱內(nèi)壓，防止腦疝的形成。當前37頁，總共48頁。近年來隨著科技的發(fā)展，在廣大腦外科醫(yī)生的專研下，又衍生了神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術、立體定向顱內(nèi)血腫排空術等手術方式。并在腦出血治療上去得了良好的效果。當前38頁，總共48頁。高血壓腦出血的治療方案決策問題高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療,究竟哪一種方法更好,早期爭論不斷