胰腺癌的診斷與治療課件

胰腺癌的診斷與治療胰腺癌的流行病學胰腺癌是胰腺惡性腫瘤中最常見的一種，約占全身癌瘤的1％—4％，消化道腫瘤的8％—10％。在美國，每年因胰腺癌死亡的患者占癌腫死因的第4位，僅次于肺癌、結(jié)腸癌和乳腺癌。近年來，胰腺癌發(fā)生率明顯增高，上海統(tǒng)計表明20年中增長約6倍，達8—9／(10萬)人，美國近30年來也由5／(10萬)人上升到10／(10萬)人，增加1倍。胰腺癌發(fā)病年齡以45—65歲最多見，50歲以上者占80％，最高發(fā)病年齡為55—65歲組，30歲以下罕見。男女之比約1.5~2：1。胰腺癌診斷疑診對象胰腺癌早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。對不明原因的食欲減退、體重下降、明顯消瘦，持續(xù)性上腹飽脹不適、進食后加重，上腹部疼痛性質(zhì)模糊、定位不明確、夜間更明顯、具有進行性加重的趨勢或腰背部疼痛、彎腰可減輕等癥狀的患者，應警惕姨腺癌的可能，針對性地進行以下檢查。血清胰腺癌相關抗原檢測癌胚抗原(CEA)診斷胰腺癌的敏感性為62.5％，特異性73.3％。血清CEA對胰腺癌病期判斷及隨訪有一定價值，腫瘤切除后，若CEA再度升高，常提示腫瘤復發(fā)。糖抗原系列CAl9—9、CA50、CA242和CA494其抗原決定簇為含唾液酸的神經(jīng)節(jié)甙脂，存在于正常胃粘膜、膽管、胰管上皮細胞及胰腺、結(jié)腸和胃組織中。CAl9—9、CA50、CA242、CA494診斷胰腺癌的敏感性分別為79.4％、70.6％、66.2％和64.7％，特異性達80％—90％。其中CAl9—9可作為胰腺癌普查的篩選指標。單克隆抗體Span—1和DU—PAN—2分別識別粘蛋白抗原和粘液糖蛋白抗原。診斷胰腺癌的敏感性分別為81.3％，66.7％，特異性為75％和66％，表明SPan—1對胰腺癌的診斷價值較Du—PAN—2為佳。Span—1的診斷價值與CAl9—9基本相同。

胰腺癌相關抗原(PCAA)和胰腺特異性抗原(PaA)是分別從胰腺癌患者腹水中和正常人胰腺中提出的糖蛋白和單鏈蛋白質(zhì)。胰腺癌患者血清PCAA陽性率53％，PaA陽性率為66％，但兩者在良性胰腺疾病和其他消化道癌中的陽性率高達20％—60％。若聯(lián)合檢測，敏感性可達90％，特異性為85％，對胰腺癌診斷有一定價值。胰腺胚胎抗原(POA)它是從人胚胰中提取的糖蛋白，主要分布在胎胰及胰腺癌腺上皮細胞膜及胞漿內(nèi)，也存在于胃和結(jié)腸細胞中。胰腺癌患者血清POA的敏感性、特異性分別為73％和68％，良性胰腺疾病陽性率為22.6％。其他有報道檢測血清胰腺泡蛋白、彈力蛋白酶、核糖核酸酶、淀粉酶同工酶、胰腺乳鐵蛋白等可以用作診斷胰腺癌，但其敏感性、特異性均較差，未被臨床廣泛采用。胃腸道X線鋇餐和低張性十二指腸造影當胰頭或胰體部癌腫壓迫和浸潤?quán)徑鞴贂r，常規(guī)胃腸鋇餐可顯示胃竇部、幽門前區(qū)或十二指腸球部壓跡，十二指腸第二段內(nèi)側(cè)或第三段上緣也可出現(xiàn)壓跡、腸壁僵直、腸腔狹窄和粘膜皺襞變平、中斷、鋸齒狀或結(jié)節(jié)狀凹陷。低張性十二指腸氣鋇雙重造影可見十二指腸受壓或浸潤，胃竇部出現(xiàn)壓跡或移位，十二指腸圈增寬，內(nèi)壁呈“ε”字形，降段粘膜呈尖刺狀或出現(xiàn)粘膜潰瘍。B型超聲波及超聲內(nèi)鏡檢查B超對胰腺癌診斷率可達80％—90％，若用彩色B超可進一步提高診斷率。胰腺癌的主要超聲圖像為胰腺局限性增大，輪廓不規(guī)則，回聲強弱不均，結(jié)節(jié)狀回聲暗區(qū)，胰管擴張，膽總管增寬，膽囊增大，甚至肝內(nèi)膽管擴張等。由于胰腺是腹膜后器官，普通B超檢查常因腸腔氣體干擾等原因影響圖像質(zhì)量。超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃腸道探查胰腺，成功地提高了超聲對小胰癌的診斷價值，如氣囊法探測胰頭、胃充氣法探測胰體尾均能顯示3cm左右的腫瘤，但對2cm以下的小胰癌診斷價值不高。另外，應用門靜脈血管內(nèi)超聲檢查可以鑒別門靜脈是被胰腺癌浸潤或是被壓迫，從而確定能否手術。

逆行胰膽管造影(ERCP)胰腺癌時主要表現(xiàn)為主胰管不規(guī)則彎曲，局限性狹窄，突然中斷。有時在胰管和膽總管下段同時表現(xiàn)為阻塞中斷，成所謂雙管征。還可有主胰管充盈缺損、移位、瘤腔形成等改變。ERCP對胰腺癌診斷率達85％—92％，較B超、CT為高。主要缺點為檢查時有較大痛苦、且有一定的并發(fā)癥。另外，若病變不侵犯胰管，ERCP則無陽性發(fā)現(xiàn)。磁共振成像檢查(MRI)胰腺癌常顯示為胰腺局限性增大或塊影從胰腺輪廓凸出，以及引起膽、胰管擴大等表現(xiàn)。當癌腫發(fā)生壞死后，壞死腔內(nèi)含有液性物質(zhì)，其T1和T2加權(quán)圖像上分別顯示為實質(zhì)性腫塊內(nèi)的低信號和高信號區(qū)。Tl加權(quán)圖像上胰腺癌向周圍侵犯以及轉(zhuǎn)移所致的淋巴結(jié)腫大均易顯示。另外MRI可以通過冠狀面、矢狀面及橫斷面顯示胰腺圖像，能更清楚地了解胰腺癌大小、浸潤層次及與周圍臟器的關系。

選擇性或超選擇性腹腔動脈造影胰頭部系由肝動脈的十二指腸后動脈、胃十二指腸動脈的上胰十二指腸動脈及腸系膜上動脈的下胰十二指腸動脈供血，胰體層部則由腹腔動脈及脾動脈供血。胰腺癌血管造影的典型表現(xiàn)為胰腺內(nèi)和胰腺外動脈的局限性狹窄、邊緣不規(guī)則，呈屈曲或鋸齒狀，少數(shù)病例可見動脈梗阻中斷。動脈造影的靜脈相可見受累靜脈的梗阻、狹窄及變形等改變。血管造影對胰腺癌的診斷準確率約90％。超選擇動脈造影即通過胃十二指腸動脈，上或下胰十二指腸動脈或胰背動脈進行造影，可使診斷正確率達95%。

放射免疫顯像(RII)隨著單克隆技術突破、抗體制備技術改進和顯像儀器、標記抗體技術的發(fā)展，RII成為最具挑戰(zhàn)性的診斷法，采用131I標記單克隆抗體閃爍成像法對直徑在2cm的小胰癌80％顯影，并能很好定位。131I標記抗CEAMAb，對28例胰腺癌進行放射免疫定位研究，結(jié)果敏感性、特異性和準確度分別為87％、94％、86％。如用99mTc／CEA標記試劑盒和單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)顯像，效果更好?；蛟\斷K-ras基因在胰腺癌中突變率高達75％—100％，因此認為可以將K-ras基因突變及其蛋白p2l的表達作為胰腺癌的腫瘤標志物。利用細針穿刺胰腺組織檢測K-ras點突變，陽性率達95％以上。收集胰液檢測脫落細胞DNA的K-ras突變診斷胰腺癌，敏感性100％，特異性達94％。胰腺癌p53基因重排異常發(fā)生率為14.3％，點突變高達54％，p53蛋白在胰導管癌中陽性率63％。另外也有報道C-myc、nm23、C-erbB-2蛋白表達在胰腺癌中達30％—60％。其他利用腹腔鏡在切開小網(wǎng)膜或大網(wǎng)膜后直接觀察胰腺形態(tài)。對伴有阻塞性黃疸的胰頭癌患者可進行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PCT)以顯示膽總管擴張及胰頭癌壓迫膽總管的征象。另外還可以剖腹探查。診斷程序?qū)σ认侔└呶Ｈ巳河醚逡认侔酥疚镞M行初篩，結(jié)合臨床表現(xiàn)，對疑有胰腺癌的患者，先做B超檢查，如胰腺輪廓形態(tài)有改變，胰腺內(nèi)有低密度區(qū)，胰管擴大及膽總管增寬、膽囊脹大，則胰腺癌可能性大。此時可用CT或MRI檢查證實，可再繼續(xù)進行ERCP檢查或直接剖腹探查。在B超或CT引導下作細針穿刺細胞學檢查、基因診斷或加作選擇性動脈造影可以明確病變部位、范圍和估計手術切除的可能性。手術治療

胰十二指腸切除術(Whipple手術)仍是目前治療胰腺癌最常用的根治性手術方法。手術后平均存活16.2個月。對不能手術切除的中晚期胰腺癌可作膽囊或膽總管與十二指腸或空腸吻合術，以解除膽道梗阻，緩解病情?；瘜W藥物治療

胰腺因?qū)煼磻^差，對術后病人或不能手術的患者可用化療。有人作隨機試驗，給胰腺癌患者先予氟尿嘧啶、阿霉素和順鉑治療，隨后給予