血液透析患者的高血壓管理

血液透析患者的高血壓管理當前1頁，總共52頁。中國血液凈化患者數(shù)量巨大，增長最快

2011年2012年2013年2014年2015年查重后患者數(shù)276008286199324811379295427185在透析者234632248016283581339227385055新導入患者7268220961739366225061790新增死亡患者1386112864129101365413839新增腎移植20781967180719241803轉腹膜透析1055196718071924957其它原因轉出與退出2438222291255762353425531中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計當前2頁，總共52頁。中國血液透析整體治療水平尚存差距美國1日本2中國3中國4數(shù)據(jù)截止日期2010-12-312011-12-312011-12-312012-12-31年末患者數(shù)383992304592234632248016透析齡≥5年35.0%47.8%14.0%16.0%血紅蛋白5（<10g/dl）30%24%78.8%1.美國腎病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRD）2012年年度報告2.日本透析協(xié)會2011年透析年度報告3.中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2011年數(shù)據(jù)統(tǒng)計4.中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2012年數(shù)據(jù)統(tǒng)計5.DOPPS4結果；NRDS2011年數(shù)據(jù)統(tǒng)計當前3頁，總共52頁。中國血液透析患者高血壓的治療現(xiàn)狀指標2011年2012年2013年2014年2015年平均值達標率平均值達標率平均值達標率平均值達標率平均值達標率透析高血壓SBP（mmHg）DBP148/8542.43%148/8542.84%147/8444.41%147/8444.50%147/8444.40%死亡原因總體死亡患者2011年2012年2013年2014年2015年心血管事件45.56%43.39%43.33%41.47%42.54%腦血管事件19.49%21.03%21.26%22.39%22.44%感染8.88%9.25%8.25%8.59%4.41%消化道出血等出血性疾病3.93%4.04%4.18%4.37%7.80%其它22.15%22.02%22.97%23.17%22.81%當前4頁，總共52頁。血壓調節(jié)機制神經(jīng)調節(jié)：自主神經(jīng)調節(jié)血管舒縮和心臟功能壓力感受器反射、化學感受器反射和中樞缺血反應快速（秒、分），作用強，持續(xù)時間短內分泌調節(jié)：激素調節(jié)血管收縮和心臟功能血管舒縮和跨毛細血管容量轉移中期調控（天、周）腎臟調節(jié)體液容量和RAAS長期（月）長期持續(xù)高血壓，必然存在腎臟調節(jié)失衡當前5頁，總共52頁。腎臟具有最重要的血壓調節(jié)機制調節(jié)水鹽代謝，保持循環(huán)血容量的穩(wěn)定通過壓力性利鈉作用，在夜間促進鈉排泄，降低血壓10%~15%，維持血壓正常節(jié)律變化容量負荷增加時排泄多余的水和鈉有效循環(huán)容量不足時RAAS和ADH調節(jié)，增加水鈉重吸收分泌血管活性物質分泌腎素，激活RAAS引起血管收縮，血壓升高分泌前列腺素，NO和緩激肽促進血管舒張，降低血壓調節(jié)機體交感神經(jīng)活性，影響外周血管阻力和心臟功能當前6頁，總共52頁。內容血液透析患者血壓測量血液透析患者高血壓的治療當前7頁，總共52頁。血壓測量方式

診室血壓家庭血壓動態(tài)血壓疾病診斷+++預后評估+++療效評估+(長期)+(長期)+(短期)血壓變異+(長時)+(長時)+(短時)血壓節(jié)律--+操作方便++－價格低廉－+－當前8頁，總共52頁。血壓測量方式

診室血壓家庭血壓動態(tài)血壓正常范圍<140/90<135/85<130/80(24h)或<135/85(白天)高血壓≥140/90≥135/85≥130/80(24h)或≥135/85(白天)白大衣高血壓≥140/90<135/85<130/80(24h)或<135/85(白天)隱蔽性高血壓<140/90≥135/85≥130/80(24h)或≥135/85(白天)當前9頁，總共52頁。血液透析患者的血壓測量時機透析日透析前透析中透析后非透析日清晨日間夜晚診室血壓家庭血壓動態(tài)血壓采用哪種血壓測量方式和血壓測量時機，目前尚無定論當前10頁，總共52頁。內容血液透析患者血壓測量血液透析患者高血壓的治療當前11頁，總共52頁。高血壓是ESRD患者最重要的合并癥美國2007年腎臟病早期評估計劃（KEEP）數(shù)據(jù)88559例基于高血壓、糖尿病等CKD高危人群中高血壓患病率69.6%eGFR≥60ml/min:65.8%eGFR<60ml/min:90.2%eGFR<30ml/min:96.4%1999年至2006年國家健康營養(yǎng)調查數(shù)據(jù)（NHANES）20095例普通人群中高血壓患病率為38.1%eGFR≥60ml/min:33.6%eGFR<60ml/min:89.3%eGFR<30ml/min:98.2%當前12頁，總共52頁。高血壓是ESRD患者最重要的合并癥超過80%的維持性透析患者合并高血壓AmJMed.2003Sep:115(4):291-7日本血液透析患者中，透析齡<15年者合并高血壓為72.8%~74.9%日本2012年慢性透析療法的現(xiàn)狀10%~30%的透析高血壓患者合并低血壓，其中合并自主神經(jīng)紊亂的糖尿病患者、老年患者及心臟疾病的患者合并低血壓約50%AdvChronicKidneyDis.2012May;19(3):158-65當前13頁，總共52頁。ESRD患者合并高血壓的機制高血壓肉皮損傷降壓藥物清除容量負荷過重RAAS活性增強交感神經(jīng)興奮氧化應激當前14頁，總共52頁。透析患者的降壓治療可減少心血管事件及死亡率Lancet.2009;373(9668):1009-15當前15頁，總共52頁。如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？1.明確高血壓的類型2.干體重達標3.設置合理的降壓目標4.選擇合理血壓降壓藥物降壓療效藥代動力學特性殘余腎功能的保護心血管保護作用副作用當前16頁，總共52頁。血液透析患者高血壓的類型1.容量負荷增多血壓透析期透析期正常血壓2.容量負荷增多+透析效率過高+心功能不全/交感神經(jīng)反應不足3.容量負荷增多+RAS/交感神經(jīng)反應增強4.RAS/交感神經(jīng)反應增強5.心功能不全+RAS/交感神經(jīng)反應增強當前17頁，總共52頁。如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？1.明確高血壓的類型2.干體重達標3.設置合理的降壓目標4.選擇合理血壓降壓藥物降壓療效藥代動力學特性殘余腎功能的保護心血管保護作用副作用當前18頁，總共52頁。干體重達標是降壓治療基礎日本維持性血液透析指南：血液透析處方定義：透析過程中不發(fā)生過度低血壓，并且長期對心血管負擔小

的體重標準1.透析過程中無明顯的低血壓2.一般透析前血壓<140/90mmHg3.臨床不浮腫4.胸部X線無肺淤血5.心胸比值：男性<50%，女性<53%當前19頁，總共52頁。日本維持性血液透析指南：血液透析處方透析患者的體液管理是重要的，推薦最長間隔期患者體重增加<6%(2B)平均超濾速度<15mL/kg/h（2B）為管理體重增加，應給予患者限制水和鹽攝入的指導（1B）適宜的干體重設定，左右患者的生活質量和預后(2B)當前20頁，總共52頁。設定透析間期增加體重<6%的依據(jù)日本研究：透析間期體重增加<2%或>6%，預后不良USRDS報告：透析間期體重增加>4.8%，預后不良其他研究透析間期體重增加>5.7%，預后不良透析間期體重增加2.5%~5.7%，預后最佳透析間期體重增加3.5%，最為合適當前21頁，總共52頁。設定超濾速度<15mL/kg/h的依據(jù)由于透析間期體重增加>6%或透析<4h預后不良，據(jù)此計算超濾速度<15mL/kg/hDOPPS研究：透析超濾速度>10mL/kg/h，死亡率增加多中心5年前瞻性研究：透析超濾速度>12mL/kg/h,死亡率增加一般每次4h透析可以清除5%體重的水分，超過5%后應首先限制飲食中鹽攝入；不能達到目標，應增加透析時間當前22頁，總共52頁。透析間期鹽和水分攝入限制鹽攝入<5g/d按照血清Na140mmol/L計算，1kg體重含鹽8.3g5g/d鹽攝入可以使透析間期體重增加1.5kg汗液和糞便排鹽1g/d飲食外的鹽攝入血清Na<135mmol/L的患者，限制水攝入當前23頁，總共52頁。如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？1.明確高血壓的類型2.干體重達標3.設置合理的降壓目標4.選擇合理血壓降壓藥物降壓療效藥代動力學特性殘余腎功能的保護心血管保護作用副作用當前24頁，總共52頁。設置合理的降壓目標透析患者血壓管理的心血管危險因素管理的重要環(huán)節(jié)靶目標（C級證據(jù)）透析前血壓目標<140/90mmHg透析后血壓目標<130/80mmHg數(shù)據(jù)部分源于非血透患者，目標值參照總體人群血壓設定；并且多來自觀察性試驗，隨機對照試驗較少KIDOQI(2005)當前25頁，總共52頁。設置合理的降壓目標UKRenalAssociation(RA)guielines(2012):透析前血壓目標<140/90mmHg透析后血壓目標<130/80mmHgEuropeanBestPracticeGuidelinesExpertGrouponHemodialysisCARIonDialysisAdequacyGuidelinesCanadianSocietyofNephrologyGuidelines無推薦建議缺少透析患者適宜降壓靶目標的循征醫(yī)學證據(jù)當前26頁，總共52頁。血壓達標能降低患者死亡率嗎？對于45歲以上患者,嚴格的血壓控制（透析前<140/90mmHg,透析后<130/80mmHg），增加了患者的死亡風險當前27頁，總共52頁。血壓達標能降低患者死亡率嗎？當前28頁，總共52頁。血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標？透析前血壓在130-159/60-99mmHg患者死亡率最低；血透后血壓在120-139/70-99mmHg患者死亡率最低；血壓過高或過低均可增加患者死亡風險，呈U型曲線；并且血壓過低組患者死亡風險更大。DOPPS系統(tǒng)中注冊的24,525血透患者分析結果KidneyInt.2012,82(5):570-80.當前29頁，總共52頁。降壓靶目標：臨床研究結果美國5433例血透患者分析結果不同透析前血壓的死亡風險KidneyInt.1998,54:561-569.CovariatcModelA

ModelBNRRa95%CI

RRa95%CI<110931.64c(1.22-2.20)3.07c(2.50-3.76)110-191961.18(0.93-1.50)2.27c(1.89-2.75)120-293561.19(0.99-1.43)1.43c(1.20-1.71)130-397341.08(0.94-1.25)1.14(0.98-1.33)140-4911271.00-1.00-150-5912480.97(0.85-1.10)0.73c(0.63-0.85)160-699441.02(0.88-1.17)0.56c(0.47-0.66)170-794930.86(0.72-1.03)0.58c(0.46-0.72)180+2420.90(0.71-1.15)0.77(0.60-0.99)DBP-pre<708460.96(0.84-1.09)1.06(0.93-1.21)70-7920341.00-1.00-80-8916681.03(0.92-1.16)0.91(0.78-1.05)90+8851.10(0.92-1.32)

1.23(1.00-1.51)當前30頁，總共52頁。血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標美國5433例血透患者分析結果KidneyInt1998;54(2):561-569當前31頁，總共52頁。血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標？NephrolDialTransplant,2010,25:3161-3166.SeminDial,2007,20:510-517JHumHypertens,2011,25(2):98-105NephrolDialTransplant,2010,25:1766-1771血液透析患者適宜的血壓控制目標透析前血壓：140-160/70-90mmHg透析后血壓：135-154/70-90mmHgHEMOStudy再分析結果透析前收縮壓，與140－159mmHg比較，<120mmHg顯著增加患者死亡率；而收縮壓進一步升高不影響患者死亡率低水平透析前血壓與HD患者全因和心血管死亡率顯著相關沒有大型RCT研究證據(jù)顯示有效控制血壓可改善HD患者的預后當前32頁，總共52頁。適宜降壓靶目標在接受透析的ESRD患者中，降低SBP和DBP可減少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率，但是，尚不明確血壓控制在哪個目標值，同時僅在心力衰竭患者中見到死亡率下降，因此尚不能推薦具體血壓目標值。透析前后適宜血壓：<160/90mmHg，且>120/70mmHg缺乏更多的循征醫(yī)學證據(jù)當前33頁，總共52頁。如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？1.明確高血壓的類型2.干體重達標3.設置合理的降壓目標4.選擇合理血壓降壓藥物降壓療效藥代動力學特性殘余腎功能的保護心血管保護作用副作用當前34頁，總共52頁。選擇合適的降壓藥物在了解降壓藥物的藥代動力學特征的基礎上，選擇降壓藥物藥物名稱體內代謝器官血液透析清除率透析后補充血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）貝那普利腎臟（肝臟）幾乎沒有5-10mg卡托普利腎臟50%12.5－25mg依那普利腎臟（肝臟）50%2.5-5mg福辛普利腎臟（肝臟）不清除不補充賴諾普利腎臟50%2.5-5mg培哚普利腎臟（肝臟）50%2mg喹那普利腎臟（肝臟）25%10mg雷米普利腎臟（肝臟）20%2.5mg群多普利腎臟（肝臟）30%0.5mgKidneyInt2010;77(4):273-284.當前35頁，總共52頁。選擇合適的降壓藥物藥物名稱體內代謝器官血液透析清除率透析后補充血管緊張素受體陰滯劑（ARB）纈沙坦腎臟（肝臟）不清除不補充氯沙坦腎臟（肝臟）不清除不補充厄貝沙坦肝臟不清除不補充替米沙坦肝臟不清除不補充奧美沙坦腎臟（肝臟）不清除不補充坎地沙坦腎臟（肝臟）不清除不補充依普羅沙坦肝臟不清除不補充KidneyInt2010;77(4):273-284.當前36頁，總共52頁。選擇合適的降壓藥物藥物名稱體內代謝器官血液透析清除率透析后補充鈣通道陰滯劑（CCB）氨氯地平肝臟不清除不補充非洛地平肝臟不清除不補充伊拉地平肝臟不清除不補充拉西地平腎臟（肝臟）不清除不補充馬尼地平肝臟不清除不補充尼卡地平肝臟不清除不補充硝苯地平肝臟不清除不補充尼莫地平腎臟（肝臟）不清除不補充尼索地平腎臟（肝臟）不清除不補充尼群地平腎臟（肝臟）不清除不補充KidneyInt2010;77(4):273-284.當前37頁，總共52頁。選擇合適的降壓藥物藥物名稱體內代謝器官血液透析清除率透析后補充αβ受體阻滯劑阿羅洛爾腎臟（肝臟）不清除不補充卡維地洛腎臟（肝臟）不清除不補充α受體阻滯劑多沙唑嗪肝臟不清除不補充哌唑嗪肝臟不清除不補充特拉唑嗪肝臟不清除不補充KidneyInt2010;77(4):273-284.當前38頁，總共52頁。選擇合適的降壓藥物藥物名稱體內代謝器官血液透析清除率透析后補充β受體阻滯劑醋丁洛爾腎臟（肝臟）30%150mg阿替洛爾腎臟（肝臟）50%25-50mg倍他洛爾肝臟不清除不補充比索洛爾肝臟不清除不補充艾司洛爾肝臟不清除不補充拉貝洛爾腎臟（肝臟）不清除不補充倍他樂克腎臟（肝臟）不清除50mg納多洛爾腎臟50%80mg吲哚洛爾腎臟（肝臟）不清除不補充索他洛爾腎臟50%50mg噻嗎洛爾腎臟（肝臟）不清除不補充KidneyInt2010;77(4):273-284.當前39頁，總共52頁。選擇合適的降壓藥物藥物名稱體內代謝器官血液透析清除率透析后補充中樞α受體拮抗劑可樂定腎臟（肝臟）5%不補充胍那芐肝臟不清除不補充胍乙啶腎臟（肝臟）不清除不補充甲基多巴腎臟（肝臟）60%250-500mg利血平肝臟不清除不補充血管擴張劑二氮嗪肝臟不清除不補充肼屈嗪肝臟25%-40%不補充米諾地爾肝臟不清除不補充硝普鈉肝臟（腎臟）不清除不補充KidneyInt2010;77(4):273-284.當前40頁，總共52頁。依據(jù)血液透析患者高血壓的類型，選擇降壓治療方案容量負荷增多容量負荷增多+透析效率過高+心功能不全/交感神經(jīng)反應不足容量負荷增多+RAS/交感神經(jīng)反應增強RAS/交感神經(jīng)反應增強心功能不全+RAS/交感神經(jīng)反應增強控制干體重控制干體重，降低透析效率，停用αβ阻滯劑，強心藥物，選擇透析可清除藥物（ACEI）控制干體重，ARB、

αβ阻滯劑、CCBARB、

αβ阻滯劑、臨時CCB強心藥物，ARB、

臨時CCB當前41頁，總共52頁。RAS抑制劑具有阻斷抑制交感神經(jīng)興奮的機制RAS抑制劑AngII產生AngII受體刺激兒茶酚胺分泌交感神經(jīng)活性JCardiovascPharmacol,1984,6:888-896兒茶酚胺的分泌受到突觸前膜上AngII受體的調節(jié)當前42頁，總共52頁。ARB顯著降低高血壓CKD患者交感神經(jīng)活性hypertension,2007,49:506-51031位高血壓CKD患者在使用ARB或ACEI類藥物治療6周后，肌肉交感神經(jīng)活性顯著降低。由33±11降到25±9沖動數(shù)/分鐘當前43頁，總共52頁。殘余腎功能對于透析患者意義重大殘余腎功能（RRF）是指腎組織毀損后健存腎組織的濾過、重吸收和內分泌功能。殘余腎清除率比血液凈化提供的清除率更重要，不僅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有內分泌功能。殘余腎功能內分泌毒素清除EPO生成活性VitD貧血骨物質代謝并發(fā)癥生存質量死亡率EPO受體敏感性骨髓微環(huán)境炎癥反應營養(yǎng)不良當前44頁，總共52頁。纈沙坦有效延緩血液透析患者殘余腎功能的惡化車華,等.中國藥師.2008;11(11):1284–1286.一項隨機、對照研究，納入50例因終末期腎功能衰竭行血液透析的患者，隨機接受ARB纈沙坦80mg/d，或接受除ACEI/ARB以外的降壓藥物(對照組)治療2年，評估ARB對殘余腎功能的影響eGFR(mL//min)*P<0.05vs對照組治療6個月時，兩組的eGFR下降程度無明顯差異，可能是由于ARB對出球小動脈的擴張作用大于入球小動脈，從而導致腎內壓減低，而致腎小球濾過率降低，但持續(xù)用藥后，其抑制炎癥、阻止腎小球硬化及腎小管間質纖維化的作用逐漸發(fā)揮，從而延緩了慢性腎衰的進展當前45頁，總共52頁。RAS抑制劑有效保護透析患者殘余腎功能TherpeuticApheresisandDialysis2012;16(6):554-559一項觀察性研究，191例維持血透患者，均采用RAS抑制劑（ACEI或ARB）、CCB、利尿劑等降壓治療。結果顯示，持續(xù)使用RAS抑制劑組的殘余腎功能顯著高于不持續(xù)使用RAS抑制劑組（P＝0.042）當前46頁，總共52頁。ARB改善透析患者的左心室肥厚納入6項隨機對照研究的207例透