CRRT護(hù)理應(yīng)該關(guān)注

CRRT護(hù)理應(yīng)該關(guān)注第1頁/共31頁CRRT濾器第2頁/共31頁CRRT基本原理分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion對(duì)流作用Convection吸附作用Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration第3頁/共31頁CRRT基本模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF第4頁/共31頁P(yáng)RISMAS動(dòng)脈廢液透析液CVVHDF第5頁/共31頁CRRT時(shí)要計(jì)算超濾率（UFR）：單位時(shí)間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量濾過分?jǐn)?shù)（FF)：清除液體量占血漿流量的比值基于血漿的FF<30%第6頁/共31頁血管通路封管封管液：

肝素鈉2ml+NS2ml封管法：

NS5ml脈沖推注→封管液0.8~1.2ml(q.d)啟用：

抽出封管液(原液量+1ml)遺棄→第7頁/共31頁堵管防治1.封管：q.d；抽出封管液(原液量+0.5ml)遺棄→

NS5ml脈沖推注→封管液2.維護(hù)：不用血透導(dǎo)管輸液；3.補(bǔ)救：尿激酶3～5萬u生理鹽水2ml稀釋，注入導(dǎo)管保留20～30min再抽出。第8頁/共31頁開機(jī)和預(yù)充接通電源→打開開關(guān)→機(jī)器自檢；按提示接管路；沖洗液(NS3000ml+肝素鈉6ml)預(yù)沖一遍，等待30分鐘(如果病情允許)；三通開關(guān)通向沖管液(無肝素)手動(dòng)預(yù)沖1分15秒；預(yù)沖檢測；接病人：血泵40ml/min→80→120→設(shè)置參數(shù)：置換液=PBP;90%第9頁/共31頁①預(yù)充：>8ml/(kg體重)，用全血預(yù)充體外循環(huán)管路；休克或膠體滲透壓低的可用血漿或人工膠體預(yù)充管路；②血泵流速：兒童血容量少、導(dǎo)管口徑細(xì)，血流緩慢，易致濾器和濾壺凝血，以5－10ml/kg較合適；③超濾率：超濾應(yīng)持續(xù)、緩慢進(jìn)行，太快可致血壓波動(dòng)。第10頁/共31頁結(jié)束治療步驟1.停止肝素>30分鐘。2.準(zhǔn)備1:1肝素鹽水封管液4ml、10ml注射器裝滿NS、2個(gè)肝素帽。3.將置換液、PBP、脫水調(diào)“0”。4.血泵流速降低“30-60ml/min”。5.“停止”→快速斷開動(dòng)脈端→“恢復(fù)”→空氣回血；5mlNS脈沖推注血路動(dòng)脈端→1:1肝素NS封管。6.“空氣”報(bào)警→斷開靜脈端→“結(jié)束治療”→關(guān)機(jī)；5mlNS脈沖推注血路靜脈端→1:1肝素NS封管。7.血路體外段無菌紗布包扎固定。第11頁/共31頁CRRT置換液成品藥液：

優(yōu)點(diǎn)：無菌袋裝，有效期相對(duì)較長（一般為6個(gè)月）缺點(diǎn)：乳酸鹽配方，不適于肝功能異常或嚴(yán)重代謝性酸中毒的的患者自行配制藥液：

優(yōu)點(diǎn)：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時(shí)調(diào)整配方缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會(huì)出現(xiàn)人為錯(cuò)誤和污染；國家政策限制第12頁/共31頁關(guān)于我們現(xiàn)有的配方藥品配方0.9%NaCl3000ml50%GS10ml10%Calliglu40ml25%MgSO44mlH2O750ml5%NaHCO3200ml第13頁/共31頁物質(zhì)血漿自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.87.0Ca++mmol/L2.1-2.52.0Mg++mmol/L2.0-3.02.1Na+mmol/L135-145146HCO3-mmol/L22-2729.7K+

mmol/L3.5-4.54.0第14頁/共31頁CRRT的抗凝適當(dāng)?shù)目鼓秊槭裁矗康?5頁/共31頁血濾器的效率液體與溶質(zhì)的清除保證體外循環(huán)管路通暢避免血液流失抗凝過度———出血第16頁/共31頁抗凝劑的選擇肝素低分子肝素生理鹽水沖洗局部抗凝：肝素-魚精蛋白枸櫞酸前列環(huán)素阿加曲班第17頁/共31頁肝素管路預(yù)沖(12500U/L)負(fù)荷量：1000-3000U維持量：5~15U/Kg/h監(jiān)測APTT30-45sor2timesACT180-220s臨床第18頁/共31頁低分子肝素管路預(yù)沖(12500U/Lor20mg/L)負(fù)荷量：5~15U/Kg維持量：<10U/Kg/h監(jiān)測Xa因子臨床第19頁/共31頁

濾器TMP影響因素及調(diào)整策略bloodin膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜第20頁/共31頁影響因素濾器膜超濾系數(shù)濾器膜面積中空纖維內(nèi)外壓力膠體滲透壓其他第21頁/共31頁如何處理及時(shí)記錄，尋找原因減少置換液量，減少脫水量增加前稀，減少后稀肝素一次性推注3-5mg/L，或增加維持量增加血流量更換濾器第22頁/共31頁CRRT三級(jí)水平管理一級(jí)水平超濾量僅限于達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡的需要量。首先估計(jì)8-24h內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計(jì)算超濾率。適用于病情穩(wěn)定、額外補(bǔ)充液體量較少的患者。第23頁/共31頁二級(jí)水平

調(diào)節(jié)每小時(shí)的超濾率大于每小時(shí)的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計(jì)表計(jì)算出達(dá)到液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運(yùn)用廣泛，能達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡。第24頁/共31頁三級(jí)水平通過調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈平衡，從而達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)特性，如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈契壓（PAWP）或平均動(dòng)脈壓（MAP）。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。第25頁/共31頁CRRT液體管理準(zhǔn)確記錄出入量，一級(jí)管理每8-12小時(shí)小結(jié)1次，二級(jí)管理每2-4小時(shí)小結(jié)1次，三級(jí)管理每1小時(shí)小結(jié)1次。第26頁/共31頁南京總醫(yī)院CBP治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表入量置換液5%NaHCO3治療量飲食總?cè)肓?0005=20000ml2505=1250ml（1）抗生素：300ml（2）膠體：600ml（3）營養(yǎng)：1500ml023650ml出量皮膚失水呼吸失水尿量大便總出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超濾量

2000ml脫水計(jì)劃總?cè)肓浚偝隽浚瑸V量＝總超濾量每袋出量23650－2800＋2000＝228504570ml第27頁/共31頁CRRT液體管理中醫(yī)護(hù)配合1.

配方一定要準(zhǔn)確脫水計(jì)劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變正確決定出超濾輸入液量由醫(yī)生決定預(yù)計(jì)脫水量由醫(yī)生決定出量根據(jù)病人實(shí)際情況

CRRT出超由護(hù)士執(zhí)行第28頁/共31頁4.NaHCO3在整