aasldeasl肝性腦病診療指南

aasldeasl肝性腦病診療指南第1頁/共21頁肝性腦病的概念臨床上可以表現(xiàn)為程度和范圍較廣的神經(jīng)精神異常性格行為輕微改變精神錯亂行為異常昏睡昏迷第2頁/共21頁肝性腦病發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說胺、硫醇和短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說第3頁/共21頁肝性腦病常見誘因

BADPASSICU

BBleeding上消化道出血

AAscities放腹水

DDiuretic大量排鉀利尿

PProtein高蛋白飲食

AAnesthesia麻醉藥

SSleepingpill安眠鎮(zhèn)靜藥

SSurgicaloperation外科手術(shù)

IInfection感染

CConstipation便秘

UUremia尿毒癥第4頁/共21頁肝性腦病的臨床分期分期認(rèn)知功能障礙及性格和行為異常的程度神經(jīng)系統(tǒng)體征腦電圖改變0期（輕微型）無行為、性格的異常，只在心理測試或智力測試時有輕微異常無正常α波節(jié)律1期（前驅(qū)期）輕度性格改變或行為異常，如欣快激動或沮喪少語。衣冠不整或隨地便溺、應(yīng)答尚準(zhǔn)確但吐字不清且緩慢、注意力不集中或睡眠時間倒錯（晝睡夜醒）可測到撲翼樣震顫不規(guī)則的本底活動（α和θ節(jié)律）2期（昏迷前期）睡眠障礙和精神錯亂為主、反應(yīng)遲鈍、定向障礙、計算力及理解力均減退、言語不清、書寫障礙、行為反常、睡眠時間倒錯明顯、甚至出現(xiàn)幻覺、恐懼、狂躁?？捎胁浑S意運(yùn)動或運(yùn)動失調(diào)。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣陽性、巴氏征陽性、撲翼征明顯陽性持續(xù)的θ波，偶有δ波3期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主、但能喚醒，醒時尚能應(yīng)答，但常有神志不清或有幻覺。仍可引出撲翼征陽性、踝陣攣陽性、腱反射亢進(jìn)、四肢肌張力增高，椎體征陽性普通的θ波，一過性的含有棘波和慢波的多相綜合波4期（昏迷期）神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時對疼痛刺激有反應(yīng)；深昏迷時對各種刺激均無反應(yīng)。淺昏迷時腱反射和肌張力仍亢進(jìn)、踝陣攣陽性、由于不合作撲翼征無法檢查、深昏迷時各種反射消失持續(xù)的δ波，大量的含棘波和慢波的綜合波第5頁/共21頁肝性腦病的最新指南2014年8月，由AASLD/EASL實(shí)踐指南委員會制定的《2014慢性肝病患者肝性腦病診治指南》在肝臟病學(xué)頂級雜志Hepatology,JournalofHepatology同步發(fā)布第6頁/共21頁指南中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級證據(jù)等級證據(jù)來源I級自至少一個設(shè)計良好的隨機(jī)對照臨床試驗中獲得的證據(jù)II-1級自設(shè)計良好的非隨機(jī)對照試驗中獲得的證據(jù)II-2級來自設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)II-3級自多個帶有或不帶有干預(yù)的時間序列研究得出的證據(jù)。非對照試驗中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時也可作為這一等級的證據(jù)III級來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見指南中使用了循證醫(yī)學(xué)常用的GRADE評分系統(tǒng)，某些地方做了微小調(diào)整，如下表：第7頁/共21頁證據(jù)質(zhì)量含義級別高質(zhì)量進(jìn)一步研究也不可能改變該療效就評估結(jié)果的可信度(證據(jù)或結(jié)論非常穩(wěn)固)A中等質(zhì)量進(jìn)一步研究很可能影響該療效就評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評估結(jié)果(證據(jù)或結(jié)論較穩(wěn)固)B低質(zhì)量進(jìn)一步研究有可能影響該療效就評估結(jié)果的可信度，且該評估結(jié)果很可能改變(證據(jù)或結(jié)論不穩(wěn)固)C推薦等級含義級別強(qiáng)影響推薦強(qiáng)弱的因素包括：證據(jù)質(zhì)量﹑推測的患者重要結(jié)局及成本1弱患者的選擇與藥物價格存在差異或更多不確定性：更可能確定為弱推薦。推薦的確定性更小，成本更高，資源消耗更多2指南中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級第8頁/共21頁肝性腦病的最新指南該指南針對肝性腦病的診斷、治療以及營養(yǎng)支持方案等方面給出了33條推薦意見，現(xiàn)對此總結(jié)歸納如下：注：

1.對證據(jù)等級、推薦等級較高以及對臨床指導(dǎo)意義較大的意見予以標(biāo)紅；

2.對證據(jù)等級、推薦等級較低以及對臨床指導(dǎo)意義較小的意見予以斜體+下劃線；

3.其他意見為加粗黑體。第9頁/共21頁指南要點(diǎn)

一、診斷1.應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病的類型、時程、臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重度以及誘發(fā)因素，對HE進(jìn)行分類(GRADEIII，A1)。根據(jù)基礎(chǔ)疾病，HE再分為三類:A型：由急性肝衰竭導(dǎo)致B型：主要由門體靜脈分流術(shù)或分流導(dǎo)致C型：在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上導(dǎo)致根據(jù)時程，HE再分為三類：HE發(fā)作：是指HE第一次發(fā)作HE復(fù)發(fā)：是指時間間隔為6個月或以內(nèi)的HE發(fā)作持續(xù)性HE：是指行為改變持續(xù)存在，夾雜著顯性HE的復(fù)發(fā)第10頁/共21頁指南要點(diǎn)包括輕微肝性腦病的WHC國際HE和氮代謝學(xué)會說明建議的操作標(biāo)準(zhǔn)注解輕微隱性（CovertHE，CHE）心理測試或精神運(yùn)動速度/執(zhí)行功能測試的神經(jīng)心理學(xué)改變或者沒有精神改變臨床證據(jù)的神經(jīng)生理改變確定的心理測試或神經(jīng)心理測試的異常結(jié)果，無臨床表現(xiàn)無通用標(biāo)準(zhǔn)用于診斷。需要地方標(biāo)準(zhǔn)和專家意見I級·不重要的缺乏意識·欣快或焦慮·注意力縮短·加法或減法的計算能力減退·睡眠節(jié)奏改變盡管可以定向時間和空間(見下述)，臨床檢查或者看護(hù)者發(fā)現(xiàn)患者存在就其標(biāo)準(zhǔn)而言的一些認(rèn)知/行為衰退臨床發(fā)現(xiàn)通常無重復(fù)性II級顯性（OvertHE，OHE）·嗜睡或冷漠·對時間的定向力障礙·明顯的個性改變·不恰當(dāng)行為·運(yùn)動障礙·撲翼樣震顫對時間不能定向(至少以下其中三點(diǎn)錯誤:月的哪一天、周的哪一天、月份、季節(jié)或年)±提及的其他癥狀臨床發(fā)現(xiàn)多變，但是在某種程度上具有重復(fù)性III級·嗜睡至半昏迷·對刺激有反應(yīng)·神志不清·嚴(yán)重的定向障礙·怪異行為對空間也不能定向[至少以下其中三點(diǎn)報告錯誤:國家、州(或地區(qū))、城市或地點(diǎn)]±提及的其他癥狀臨床發(fā)現(xiàn)在某種程度上具有重復(fù)性IV級昏迷即使對疼痛刺激也無反應(yīng)昏迷狀態(tài)通常具有重復(fù)性根據(jù)嚴(yán)重程度，HE分為:第11頁/共21頁指南要點(diǎn)

一、診斷2.診斷性檢查是必需的，要考慮到可改變大腦功能和類似HE的其他疾病(GRADEII-2，A1)。在作出HE的診斷前需與以下疾病相鑒別：精神病以精神癥狀如性格改變或行為異常等為惟一突出表現(xiàn)的HE易被誤診為精神病。其他代謝性腦?、磐Y酸中毒⑵低血糖⑶腎性腦病⑷肺性腦病神經(jīng)系統(tǒng)疾?、棚B內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤⑵顱內(nèi)感染⑶瑞氏綜合征（Reyesyndrome）中毒性腦病藥物和毒物如一氧化碳、酒精、重金屬如汞、錳等可引起中毒性腦病，詳細(xì)了解病史有助于鑒別。酒精性肝病亦可引起HE，需與酒精中毒性腦病鑒別。3.應(yīng)該將HE作為從意識完整、認(rèn)知功能未受損傷直至昏迷的一種連續(xù)體進(jìn)行治療(GRADEIII，A1)。第12頁/共21頁指南要點(diǎn)

一、診斷4.顯性肝性腦病(overtHE,OHE)是通過臨床標(biāo)準(zhǔn)得以診斷的，可根據(jù)西漢文標(biāo)準(zhǔn)(WestHavencriteria，WHC)和格拉斯哥昏迷指數(shù)(GlasgowComaScale，GCS)進(jìn)行分級(GRADEII-2，B1)。5.應(yīng)該由有經(jīng)驗的檢查人員，應(yīng)用數(shù)種神經(jīng)生理和心理測試，對輕微肝性腦病(minimalHE，MHE)和隱性肝性腦病(covertHE，CHE)作出診斷和分級(GRADEII-2，B1)。6.慢性肝病患者的單獨(dú)血氨水平升高并不增加對于HE診斷、分期或預(yù)后的任何價值，正常血氨水平要求重新評估診斷(GRADEII-3，A1)。第13頁/共21頁指南要點(diǎn)

二、治療對OHE治療的一般建議1.應(yīng)積極治療OHE發(fā)作(無論是自發(fā)或誘發(fā)的)(GRADEII-2，A1)。2.在一次OHE發(fā)作后，推薦進(jìn)行二級預(yù)防(GRADEI，A1)。3.除非已知肝硬化患者具有發(fā)生HE的高風(fēng)險，否則不需要對OHE發(fā)作進(jìn)行一級預(yù)防(GRADEII-3，C2)。4.反復(fù)發(fā)作的難治性O(shè)HE伴有肝衰竭，是進(jìn)行肝移植的指征(GRADEI)。第14頁/共21頁指南要點(diǎn)

二、治療對OHE治療的具體建議推薦四管齊下的方法管理HE(GRADEII-2，A1):對意識改變的患者啟動照護(hù)。應(yīng)該尋找和治療引起意識改變的其他原因。誘發(fā)因素及其糾正的識別。開始對HE的經(jīng)驗性治療。第15頁/共21頁指南要點(diǎn)

二、治療對OHE的藥物預(yù)防及治療1.乳果糖是OHE發(fā)作的首選治療(GRADEII-1，B1)。2.利福昔明是乳果糖用于預(yù)防OHE復(fù)發(fā)時一種有效的添加治療(GRADEI，A1)。3.推薦乳果糖用于HE首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防(GRADEII-1，A1)。4.推薦利福昔明作為乳果糖的一種添加藥物，用于HE再次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防(GRADEI，A1)。5.口服支鏈氨基酸(BCAA)可作為一種替代藥物或新增藥物，用于治療對常規(guī)治療無反應(yīng)的患者(GRADEI，B2)。6.靜脈應(yīng)用L-鳥氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作為一種替代藥物或新增藥物，用于治療對常規(guī)治療無反應(yīng)的患者(GRADEI，B2)。7.新霉素是治療OHE的備選藥物(GRADEII-1,B2)。8.甲硝唑是治療OHE的備選藥物(GRADEII-3,B2)。第16頁/共21頁指南要點(diǎn)

二、治療對OHE的藥物預(yù)防及治療9.并不推薦常規(guī)預(yù)防性治療(乳果糖或利福昔明)用于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)后HE的預(yù)防(GRADEIII，B1)。10.在誘發(fā)因素(感染和靜脈曲張出血)已經(jīng)得到良好控制，或者肝功能或營養(yǎng)狀況得到改善的情況下，可停止預(yù)防性治療(GRADEIII，C2)。第17頁/共21頁指南要點(diǎn)

二、治療對MHE和CHE的處理意見除個別情況之外，并不常規(guī)推薦對MHE和CHE進(jìn)行治療(GRADEII-2，B1)。第18頁/共21頁指南要點(diǎn)

三、營養(yǎng)支持每日能量攝入應(yīng)為35～40kcal/kg