病歷保管制度實(shí)用文檔

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病歷保管制度病歷保管制度實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）1、門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次出院時(shí)間計(jì)算，保管年限不得少于30年。病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院長和或病案委員會批準(zhǔn)決定。2、住院病歷在住院期間由病區(qū)護(hù)理部保管；除醫(yī)務(wù)人員外，無關(guān)人員禁止翻閱病歷，但患者可就有關(guān)問題向主管醫(yī)師、護(hù)士咨詢.3、病人各種檢查、化驗(yàn)結(jié)論應(yīng)在出報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。4、住院病歷應(yīng)在病人出院當(dāng)天整理完畢，科級質(zhì)控應(yīng)在三天內(nèi)完成，并送達(dá)病案管理部門，兩者須有移交記錄。5、院級質(zhì)控應(yīng)在一周內(nèi)完成，并整理歸檔.6、住院病歷因醫(yī)療活動等離開病區(qū)時(shí)，應(yīng)由本院工作人員攜帶和保管.7、任何機(jī)構(gòu)、個(gè)人要求復(fù)印、復(fù)制、查閱病歷必須由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，管理人員按規(guī)定完成復(fù)印等。8、本院工作人員查閱病案,不得將病案帶出病案室。9、存放病案庫房保持適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度，要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施。病歷查閱及復(fù)制制度1、本院工作人員因醫(yī)療需要借閱病歷，填好借閱卡，由醫(yī)務(wù)科簽字,請?jiān)诙軆?nèi)歸還。2、借閱再次入院病人的病歷，需攜帶本次入院病歷的首頁，填好借閱卡，醫(yī)務(wù)科簽字，限在一周內(nèi)歸還。3、病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)書寫錯(cuò)誤或書寫不完整，需修正或補(bǔ)填的,應(yīng)在病案室內(nèi)完成，不得拿出室外.4、公安、司法部門因辦理案件需查閱或復(fù)印病歷，必須憑單位介紹信、本人身份證，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意簽字后，在病案室內(nèi)查閱、復(fù)印病歷。5、申請復(fù)印者為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供承辦人員的有效身份證明,保險(xiǎn)合同復(fù)印件，患者同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明，及患者近親屬同意的法定材料，由醫(yī)務(wù)科同意簽字后方可復(fù)印。6、患者復(fù)印病歷，需出示本人有效身份證；病人家屬復(fù)印病歷，應(yīng)出示患者、家屬的有效身份證及相互間關(guān)系的法定證明。填寫好病歷復(fù)印申請單，由醫(yī)務(wù)科簽字后方可復(fù)印.7、為死亡患者復(fù)印病歷，需提供患者死亡證明、近親屬的有效身份證以及患者與近親屬之間關(guān)系的法定證明。8、復(fù)印、復(fù)制內(nèi)容：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報(bào)告單、各類同意書、手術(shù)及麻醉單記錄、護(hù)理記錄、出院記錄，除此之外其它項(xiàng)目不予復(fù)制。9、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，在規(guī)定完成病歷的時(shí)限后雙方在場共同封存病歷。10、本院人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出差等離院時(shí)，必須辦妥病案歸還手續(xù)。11、病案管理部門應(yīng)設(shè)立病歷交接記錄本、病歷復(fù)制記錄本。12、復(fù)印復(fù)制病歷按規(guī)定收取工本費(fèi)。病案管理獎懲制度一、差錯(cuò)：①玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。②無借條或批準(zhǔn)手續(xù),擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補(bǔ)，涂抹,水浸，雨淋等。二、缺點(diǎn):①寫錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號。②掛號明顯掛錯(cuò)科別。③病案資料項(xiàng)目未按規(guī)定填寫或錄入計(jì)算機(jī)。④漢語拼音拼錯(cuò)、寫錯(cuò)。⑥建重號病案。⑧歸檔病案排錯(cuò)、插錯(cuò)。⑨報(bào)告單歸檔（粘貼)錯(cuò)。⑩報(bào)告單處理未按規(guī)定。⑾病案整理不合格。⑿“借閱病案”未按時(shí)催還或注銷.⒀不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案.⒁發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。（15）醫(yī)療文書書寫未按規(guī)定時(shí)間完成。(16）出院病歷未按規(guī)定時(shí)間移交病案管理部門。（17)借出病歷未按時(shí)歸還.三、出現(xiàn)上述差錯(cuò)之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，一例罰款100—500元；出現(xiàn)上述缺點(diǎn)之一者，根據(jù)情節(jié)輕重,予以警告仍未整改，則一例罰款10-50元，責(zé)任落實(shí)到具體個(gè)人.四、病案質(zhì)量評估成績優(yōu)秀者,參照年底評估獎勵方案.病歷質(zhì)量控制制度一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆,黑色簽字筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔.醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫.三、門診病歷書寫要求：(一）病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、號碼、工作單位或住所應(yīng)由門診病歷出售人員或就診者填寫完全。主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、各種陽性體征和必要的陰性體征、精神檢查，診斷或影像診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。(二）間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員,一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。(三）每次就診檢查,均應(yīng)填寫具體日期。（四）請求他科會診,應(yīng)將請求會診的目的及本科初步意見在病歷上書寫清楚。(五)被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。（六）門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。（七）各種有較嚴(yán)重不良后果的藥物，必須征得病人的知情同意,并簽字.（八）醫(yī)保、特種病歷按相關(guān)特殊要求執(zhí)行.四、住院病歷書寫要求：（一）新入院病員必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字.（二)書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。（三）病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，須經(jīng)上級醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，并由有資格證書的醫(yī)生另寫首次病程錄。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查、修正并簽字。（四）再次入院者應(yīng)書寫再次入院病歷。（五)病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。（六）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果，凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間.病程記錄應(yīng)按下列要求及時(shí)記載：新病人及一級護(hù)理病人每天記錄一次；二級護(hù)理病人2-3天記錄一次；長期住院及三級護(hù)理病人4—5天記錄一次；重危病員、搶救病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄.對于新入院的病人在入院后72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)就病人的初步診斷、目前治療、可能的病情變化、下一步措施和注意事項(xiàng)等與病人或病人家屬談話、記錄和醫(yī)患雙方簽字.病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（七）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄.請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師書寫記錄并簽字。(八)凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)寫入病程記錄內(nèi).階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。（九）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字.（十）各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼。（十一)出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成.出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字.死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間。死亡病人應(yīng)及時(shí)填寫死亡通知單.死亡病人和自動出院病人應(yīng)及時(shí)書寫相應(yīng)討論記錄。防疫物資保管制度第一條

為了進(jìn)一步加強(qiáng)動物防疫物資的管理，保證免疫質(zhì)量和物資正常供給，特制定如下管理制度。第二條

疫苗、免疫證和耳標(biāo)等是開展動物防疫工作的重要物資，必須由專人負(fù)責(zé)防疫物資的領(lǐng)取、發(fā)放、保管、登記和編報(bào)計(jì)劃等工作。第三條

動物防疫物資的采購嚴(yán)格實(shí)行計(jì)劃管理（一）各地所需的動物防疫物資，應(yīng)根據(jù)當(dāng)年畜禽飼養(yǎng)量，科學(xué)地編制下年度的防疫物資計(jì)劃，并于當(dāng)年內(nèi)及時(shí)上報(bào)區(qū)獸醫(yī)防疫檢疫站(具體時(shí)間以通知為準(zhǔn)），避免防疫物資的浪費(fèi)或缺差，保障各地動物防疫工作之需。（二)若當(dāng)年的防疫物資計(jì)劃有變動，必須在春秋兩季普防前（每年的2月或7月以前）上報(bào)調(diào)整計(jì)劃。（三）不報(bào)防疫物資計(jì)劃的，不能保證正常供給。一旦計(jì)劃上報(bào)，不能隨意更改,必須嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行。第三條

防疫物資的采購必須按照規(guī)定渠道,不能越級或從其它渠道采購。即農(nóng)業(yè)服務(wù)中心只能在區(qū)獸醫(yī)防疫站領(lǐng)取防疫物資,防疫員只能在所在農(nóng)業(yè)服務(wù)中心領(lǐng)取.第四條

防疫員領(lǐng)取的防疫物資只能本人親自使用，并按有關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用，不能交給其它人使用，更不能私自買賣或轉(zhuǎn)讓等。第五條基層農(nóng)業(yè)服務(wù)中心到區(qū)獸醫(yī)防疫檢疫站領(lǐng)取防疫物資時(shí)，必須遵照下列要求：（一）必須由專人領(lǐng)取,并持有單位證明.在證明上應(yīng)載明防疫物資的品種及數(shù)量并加蓋公章。（二）必須交清有關(guān)費(fèi)用，不能拖欠。(三)領(lǐng)取疫苗時(shí)，必須攜帶保溫設(shè)施。（四）疫苗領(lǐng)出庫房后,不能退還。第六條疫苗保管（一)做好入庫、發(fā)放記錄，必須記錄疫苗生產(chǎn)廠家、批號、生產(chǎn)時(shí)間、失效時(shí)間等內(nèi)容。(二）疫苗放入冰柜（箱）前，要檢查冷藏設(shè)施,是否達(dá)到疫苗所需的保存溫度。（三）按疫苗說明書的要求,及時(shí)存放在冰柜(箱）內(nèi)。（四）防疫員領(lǐng)取疫苗時(shí),可按85％左右的利用率進(jìn)行發(fā)放.（五)發(fā)放疫苗時(shí)，要仔細(xì)清點(diǎn),不能發(fā)放失效苗或發(fā)錯(cuò)疫苗等。（六）疫苗在運(yùn)輸途中,必須放在有冰塊的保溫設(shè)施內(nèi)，并及時(shí)運(yùn)回目的地.（七）及時(shí)報(bào)損失效疫苗，并做好有關(guān)報(bào)損記錄.（八)在使用疫苗時(shí),必須嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)程進(jìn)行。第七條

冷藏設(shè)施管理

（一）保管員要經(jīng)常檢查冷藏設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并做好溫度記錄。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告維修，確保疫苗質(zhì)量。（二）冷藏設(shè)施在貯藏疫苗時(shí),要存放適量的冰塊。（三）疫苗冷藏設(shè)施只能保存疫苗,堅(jiān)決不能存放與疫苗無關(guān)的其它東西.第八條

免疫標(biāo)識管理（一)在入庫、發(fā)放時(shí)，必須做好記錄，必須載明數(shù)量、耳標(biāo)和免疫證明的號碼、時(shí)間、領(lǐng)取人簽字等內(nèi)容,并將有關(guān)情況輸入電腦，建立免疫標(biāo)識溯源系統(tǒng)。(二）豬、牛、羊等牲畜按“