門診質(zhì)量持續(xù)改進方案實用文檔

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貴陽市婦幼保健院門診質(zhì)量持續(xù)改進方案實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）門、急診病歷及處方專項質(zhì)控活動方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識，堅持以病人為中心,根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕11號）、《處方管理辦法》及有關文件要求，擬定對門、急診的病歷、處方進行專項檢查。以提高門、急診病歷書寫及處方質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為，有效降低門、急診病人就診的次均費用，提高病人滿意度為目標。一、工作目標為進一步提高門、急診醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)務人員對處方管理和病歷書寫認真、規(guī)范、嚴謹、求實的意識，按《病歷書寫基本規(guī)范》及《處方管理辦法》中的具體要求,對門診病歷書寫及處方中存在的突出、重點問題進行整改，全面提高我院門、急診醫(yī)療質(zhì)量和水平。工作計劃（一）進一步強調(diào):凡涉及出門、急診的科室,將門診病歷書寫及處方管理納入科室質(zhì)量管理計劃。（二）將《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等納入科室業(yè)務學習，每年至少有1次；醫(yī)院每年至少有1次相關內(nèi)容的培訓。（二)科室質(zhì)控1、科室質(zhì)控小組每月隨機抽查出門診醫(yī)師的門診病歷5份/人，根據(jù)病歷書寫規(guī)范，對照“門診病歷檢查標準"進行檢查，并記錄備案。2、藥劑科每月隨機抽取門診、急診各100張?zhí)幏竭M行點評。3、醫(yī)務科每季度對大處方進行檢查、處罰及匯報。(二）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會質(zhì)控1、質(zhì)控科每月不定期對門、急診病歷及處方進行隨機抽查，將檢查結(jié)果記錄在案，并向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。2、質(zhì)控科每月將門、急診醫(yī)療質(zhì)量督查情況反饋到科室督促科室整改。3、質(zhì)控科每季度將門、急診醫(yī)療質(zhì)量督查情況、整改措施及改進成效在醫(yī)療質(zhì)量委會會議上進行反饋。（三）、近期從2021年10月到2021年3月將進行為期半年的集中專項整治,科室質(zhì)控小組及院質(zhì)控科每周將至少進行1-2次隨機抽查門、急診病歷及處方,將加大獎懲。三、門急診病歷分級標準及獎懲措施（一）、門診病歷分級標準1、優(yōu)秀病歷:評分≥90分，入選條件指病歷記錄全面、系統(tǒng)有內(nèi)涵，病史特點歸納提煉精辟，調(diào)理清楚。2、合格病例：評分〉70分，<90分3、不合格病歷:評分≤70分。（二）、獎懲措施1、優(yōu)秀病歷：科室將優(yōu)秀病歷(附病歷等相關復印件或照片）提交醫(yī)務科進行復核，如通過復核的優(yōu)秀病歷由醫(yī)務科提交醫(yī)療質(zhì)量委員會討論,經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量委員會定為優(yōu)秀病歷的給予獎勵100元/份。2、不合格病歷：第一次被評為不合格病歷的，由質(zhì)控科給予經(jīng)濟處罰，100元/份，由科室進行相關培訓，第二次被評為不合格病歷的，翻倍給予經(jīng)濟處罰，200元/份，第三次則取消出門診資格，到醫(yī)務科待崗學習1個月。3、門、急診不合理處方:第一張給予經(jīng)濟處罰50元/張，第二張翻倍處罰，100元/份，依次類推。4、門、急診大處方：第一張給予經(jīng)濟處罰50元/張，第二張翻倍處罰，100元/份，依次類推。5、對門、急診不合理處方、大處方，情節(jié)嚴重按我院處方管理辦法進行誡勉談話，終止處方權(quán)等。本規(guī)定自2021年10月01日起實施.附:門診病歷檢查標準表。醫(yī)務科2021年9月12日武城縣人民醫(yī)院門診管理工作分析評介及持續(xù)改進門診服務是患者進入醫(yī)院的第一站，也是醫(yī)院服務的薄弱環(huán)節(jié)。門診工作的優(yōu)劣、質(zhì)量高低是醫(yī)院整體水平的反映，不僅會對醫(yī)院的榮譽產(chǎn)生重大影響，更關系著醫(yī)院的整體效益.1當前的門診狀況基本流程：病人到門診→排隊→掛號→候診→就診→劃價→繳費→候檢→檢查→再就診→再劃價→再繳費→取藥→治療→離院。該模式存在著諸多弊端，這個流程是“多站式”的,流程的每個環(huán)節(jié)都需排隊。病人等待的時間遠比醫(yī)生為其診病的時間長，浪費了病人大量時間和精力?！叭L一短”（即掛號排隊時間長、候診和候檢時間長、交款取藥時間長、醫(yī)生看病時間短）是綜合醫(yī)院門診普遍存在的現(xiàn)象.專家認為,導致排隊等待和院內(nèi)滯留現(xiàn)象的原因是患者的有效就診時間（即患者的實際就診時間)很少，大約只占10％.據(jù)調(diào)查，一般門診每位病人平均在門診停留時間為60～90min，而醫(yī)生直接診察時間一般僅為10~15min.導醫(yī)服務欠缺、標志不明。開出檢查單后，約有一半的病人要提出“到哪里去做檢查?”之類的問題。有的檢查當時不能做或當時不能領取檢驗結(jié)果，患者只能暫時回家，等結(jié)果出來后再來醫(yī)院就診。這些問題直接導致大量病人盲目、無效地移動，增加了醫(yī)院中病人的流動量。如何為病人提供良好的門診服務，幾乎困擾著所有的醫(yī)院管理者。由于醫(yī)院自身的實際情況各不相同,只有選擇合適的改革方案才能夠取得較好的效果。為此，我們總結(jié)了幾種目前最常見的門診改良方案并進行了探討。2目前幾種改良門診服務的方案既然原有流程成為影響服務質(zhì)量的瓶頸，那么如何改進就成為主管部門和醫(yī)院需要考慮的問題。目前主要有3種觀點。2.1徹底的門診流程再造“流程再造”的原則是：以患者為中心，從患者的角度出發(fā)設計流程，盡量減少患者就診的環(huán)節(jié)?！傲鞒淘僭臁卑鴥蓚€基本思想：一是必須識別哪些環(huán)節(jié)是流程的關鍵，并使之盡量簡潔有效；二是必須揚棄枝節(jié)，對于醫(yī)院的核心流程優(yōu)化重組。通過調(diào)節(jié)服務強度（增加或減少服務人員以及提高人員素質(zhì)等）、合并、消除等方法來改變醫(yī)療工作流程.為了減少病人逗留時間，應當最大限度地使用合并的原則，把平均服務時間相近、處理方式相似的流程進行合并，把串聯(lián)服務變成并聯(lián)服務，這種合并實際為橫向集成。此外，還應對醫(yī)院流程進行縱向的壓縮，取消那些可有可無的流程.他們認為，病人的等待時間與滿意度直接相關，因此應時常關注醫(yī)院流程中病人的平均排隊時間,將等待時間降到一個合理經(jīng)濟的水平作為流程重組的重要目標之一。2。1.1“流程再造”的優(yōu)點首先，再造的空間布局和系統(tǒng)流程符合“一站式"服務原則。從理論上講，“一站式”服務就是服務流程的整合,也可以是服務內(nèi)容的整合。這就要求合理的門診布局，即優(yōu)化的就診路線,掛號、劃價、收費窗口的合并并分散到各個就診樓層,避免病人來回奔波。其次，一體化的門診管理信息系統(tǒng)。建立門診醫(yī)生工作站和醫(yī)學影像系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)），利用現(xiàn)代信息技術和管理方法,提高門診各單位之間信息溝通的效率，降低溝通的成本.合理分配醫(yī)院的資源，減少病人等待就診的成本。2。1.2“流程再造"的難點具體的難點有：（1）“流程再造”投入大:不但包括硬件的更新和改造，而且要考慮使其發(fā)揮效用所需要的其他投資（如在設施、流程重組、再教育、醫(yī)院經(jīng)營等方面的投資）,這種投資單靠醫(yī)院自身無疑是沉重的負擔.(2）“流程再造”風險高：流程再造必然是以現(xiàn)代信息技術為基礎。但是國家電子病歷標準尚未出臺，變碼標準和法律障礙將使“流程再造"面臨不可預知的風險。代價可能非常高昂。(3)“流程再造"阻力巨大：首先，成本高昂、風險巨大,“流程再造"的動力不強。其次，“流程再造"將會改變許多原有崗位的工作性質(zhì)和內(nèi)容，原來清閑的工作崗位可能變得繁忙，原來熟悉的工作內(nèi)容和方法可能被陌生的工作流程所替代.門診醫(yī)生工作站的使用就讓很多用筆開了一輩子藥方，從未摸過鼠標敲過鍵盤的老專家現(xiàn)在要用計算機錄入處方，要記繁瑣而枯燥的藥品和診療項目的編碼。而門診收費室不再要求識別手寫處方,只需要簡單的收費確認即可。這種改變所遇到的阻力可想而知。最后，“流程再造"的原則是以患者為中心.因此，無論是門診空間布局的調(diào)整還是門診醫(yī)生工作站和PACS系統(tǒng),實際上它最主要的作用是降低醫(yī)院內(nèi)部信息開發(fā)利用和交流的成本。因此，良好的“流程再造”,醫(yī)院將會極大地節(jié)約病人等待治療的成本而不是治療成本。但這些節(jié)約的成本大多數(shù)被病人拿走了，并沒有成為醫(yī)院的利潤.投入巨大卻無法立刻產(chǎn)生效益，必然使“流程再造”的過程舉步維艱.2.2對原有門診流程進行局部改良這一觀點的支持者認為，從就診環(huán)節(jié)看，患者最不滿意的主要原因集中在幾個瓶頸環(huán)節(jié)。從就診時間來看,通常病人習慣在上午到醫(yī)院就診,所以上午門診流程的瓶頸部位對病人滿意度的影響非常明顯，而下午則沒有太大影響。因此,對多數(shù)大醫(yī)院來說，門診病人只是“局部過剩”。相對于投入高、風險大的“流程再造”，針對門診流程的瓶頸環(huán)節(jié)進行改良更能夠被大多數(shù)醫(yī)院所接受。2.2。1“門診局部改良”的優(yōu)點“門診局部改良”是針對門診流程中病人滿意度最低的瓶頸環(huán)節(jié)進行改進,針對性強、效果顯著，投入和風險也都較小。通過門診滿意度的調(diào)查分析,患者對醫(yī)院就診流程中滿意情況較差的主要集中在掛號、劃價、收款等排隊環(huán)節(jié)，患者普遍認為醫(yī)院就診程序繁瑣。在這幾個環(huán)節(jié)中，針對性的改良以方法靈活、投入少、效果好、風險小的優(yōu)點成為大多數(shù)醫(yī)院門診改革的方案。國內(nèi)已有很多醫(yī)院已經(jīng)開設了預約掛號服務，預約的方式有現(xiàn)場預約、預約、網(wǎng)上預約等.湖南某醫(yī)院為了解決門診流程三個高峰（掛號高峰、就診高峰、檢查高峰）時間出現(xiàn)的瓶頸現(xiàn)象，采用了綜合預約模式。通過該模式的實施，不僅減少了患者候診、候檢時間，減少患者的無效流動，而且通過統(tǒng)籌預約使醫(yī)院的工作能有序進行，醫(yī)院的人力資源和設備資源得到了充分的利用。“門診局部改良"采用彈性工作制，根據(jù)醫(yī)院病人流的情況和規(guī)律，重新安排工作時間及秩序，發(fā)揮人員和設備最大效能的一種管理方法.12個月的門診人數(shù)中較明顯存在著高峰時間，1周中周一、周五為高峰日，1年中的高峰時期為7月～12月。醫(yī)院在高峰時期合理安排人力、物力和財力，加強門診力量，以解決病人看病難的問題。為解決周一門診量高的問題,在周六、周日均開展門診減免掛號費、優(yōu)惠檢查費等活動，使得在一定程度上分流周一,周五的門診病人。1年中各月的門診量受季節(jié)影響而波動，6～8月門診量最大，8月門診量為最高.1周中周六的門診量最大，其次是周一、周二。1天內(nèi)的時間分布隨月份變化而變化，冬季由于天氣氣溫低，患者主要集中在白天就診，尤其是上午。夏天由于氣溫高,白天時間長，病人就診除了白天來就醫(yī)外，還有一定數(shù)量的病人在晚上7點或8點就醫(yī)。該院實施工作人員彈性工作制，根據(jù)醫(yī)院門診實有內(nèi)科醫(yī)生數(shù)，參考該時段需要醫(yī)生數(shù)和病人適當?shù)暮蛟\時間,提出科學排班醫(yī)生參考數(shù),以便醫(yī)院管理人員科學安排醫(yī)生工作時間。將原來醫(yī)療過程中非醫(yī)療時間占60%下降為30%,較好地解決了“三長一短”問題。由于合理地利用了人力資源，門診部在工作人員未增加的情況下，近幾年門診人次每年以10%～12%的比例增長，診療收入穩(wěn)步上升，病人滿意率由原來的90％上升至97%。2.2。2“門診局部改良”的難點由于門診流程是相互影響的各個環(huán)節(jié)有機的組合.孤立地看待局部環(huán)節(jié)的改進，可能不會有很大的收獲。例如，對于“局部過剩"，有的醫(yī)院把解決的希望完全放在門診HIS系統(tǒng)上，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)上午擁擠的現(xiàn)象更加嚴重。原因是HIS系統(tǒng)雖然實現(xiàn)了掛號、劃價、收費的信息化，縮短了病人就診前后的等待時間，但“醫(yī)生看病”這一最主要環(huán)節(jié)的時間并沒有改變，其他環(huán)節(jié)效率的提高更增加了單位時間內(nèi)在門診等待就診的病人數(shù)，這就使門診的擁擠狀況更加嚴重，反而加深了病人對醫(yī)院的不滿。2.3加強管理和服務等軟件建設，充實醫(yī)院的服務潛力。根據(jù)門診投訴統(tǒng)計,對服務不滿意的投訴占門診投訴總量的46.4%，反映與服務有關的管理問題占總數(shù)的18。6％。把服務本身的問題歸結(jié)到流程和硬件條件上未免牽強。醫(yī)院克服了種種困難,更新先進的信息系統(tǒng)、改善就診環(huán)境，但卻發(fā)現(xiàn)面對的最大問題依舊是醫(yī)生不按時出診、醫(yī)護和工作人員態(tài)度冷淡、缺乏耐心等服務問題.因此醫(yī)院在進行再造或改良前，需要先做好現(xiàn)有流程的管理和服務.2。3。1“先軟件后硬件"的優(yōu)點“先軟件后硬件”無疑是醫(yī)院解決門診問題中投入最小、阻力最小、風險最低的良好方案。對于醫(yī)院來說，完善門診管理，提高服務水平,一方面充分發(fā)揮了門診服務的潛力，另一方面也是未來門診改革成功的前提和保障?！跋溶浖笥布钡娜秉c“先軟件后硬件”要求醫(yī)院踏實地將本來就應該做卻沒有做到位的事情做好。例如：如何使醫(yī)生能夠按時出診，如何保證工作人員熱情、友好地對待病人;對病人的不滿，管理人員如何有效地解決或溝通。這些細節(jié)問題的解決需要付出時間、精力和耐心，也很難有立竿見影的效果。另一方面，完善管理和服務是為流程再造或改良提供更好的條件而不是替代，更不能以扼殺創(chuàng)新和發(fā)展為代價.管理雖然完善卻僵化，服務雖然熱情卻不體貼，醫(yī)院注重軟件而忽視或不愿承擔硬件的投入和風險.這正是“先軟件后硬件"容易陷入的誤區(qū)。3、用“病人滿意度”來選擇改革方案醫(yī)院最后面臨的問題是如何選擇適合的改革方案,對門診改革的效果如何評價.實踐證明“病人滿意度”是檢驗一切的有效手段。雖然不同類型的醫(yī)院情況各不相同,患者就診時也有著不同的心理預期。門診服務質(zhì)量僅僅意味著一件事情,即患者所評價的服務與服務規(guī)范的一致性。因此，患者滿意與服務質(zhì)量幾乎是同義語。病人最不滿意的環(huán)節(jié)就是服務薄弱的環(huán)節(jié)，滿意度的升、降直接影響改革的效果。用“病人滿意度”來指導門診改革也真正體現(xiàn)了以病人為中心，并為其提供人性化醫(yī)療保健服務的基礎。4、我院門診服務流程改良，應該以病人滿意度為改造核心，系統(tǒng)調(diào)查醫(yī)院門診病人組成結(jié)構(gòu)、門診科室人員配置、排班情況、設備運行情況、各窗口排隊等候時間。核心業(yè)務流程是否存在重復、病人服務流程是否通暢、病人在門診的活動是否存在來回往返等,這些是門診服務流程改良的基礎資料。在獲得一手資料后,找出癥節(jié)所在，加大管理力度、整改力度，進行業(yè)務流程改良。2021年1月病案質(zhì)量質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進方案醫(yī)院建立、健全完善的四級病案質(zhì)量監(jiān)控組織，保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落實到實處。有人管、有目標、有檢查、有結(jié)果、有獎懲.(一)科室一級病案質(zhì)量的自我監(jiān)控由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士組成一級病案質(zhì)量監(jiān)控小組。每周自查自控本科或本病區(qū)的病案質(zhì)量，不斷提高實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、院醫(yī)師和主治醫(yī)師病案質(zhì)量意識和責任心，科室應有病歷質(zhì)控記錄本，每周一次，要求有具體病案質(zhì)量問題以及分析,改進措施及實施回饋記錄，責任人及質(zhì)控員、科主任要有簽名；建立每月病案質(zhì)控分析記錄本及整改意見報病案科。一級質(zhì)控小組是源頭和環(huán)節(jié)管理最根本、最重要的質(zhì)控組織。(二）病案室質(zhì)控員二級病案質(zhì)量監(jiān)控病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質(zhì)量檢查，有嚴格檢查把關的責任，發(fā)現(xiàn)資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術名稱不全面等質(zhì)量問題的病案，立即通知臨床醫(yī)師，限定在24小時內(nèi)補寫和修改.病案質(zhì)控員定期將檢查結(jié)果向醫(yī)務科、質(zhì)控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現(xiàn).要有每月病案質(zhì)量檢查記錄本以及檢查結(jié)果、科室病案質(zhì)量分析說明匯總后,備案并上報醫(yī)務科或護理部，要建立病案質(zhì)量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質(zhì)量問題說明，通知責任人的簽名,以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。(三）醫(yī)務科、護理部三級病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)務科是醫(yī)療行政管理主要部門，護理部是護理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權(quán)威性。醫(yī)務科、護理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區(qū)和門診各科病歷。每月依據(jù)病案科的檢查結(jié)果分析，要有全院病案質(zhì)控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實施方案記錄本，提交病案質(zhì)量委員會決議.（四）質(zhì)量管理委員會四級病案質(zhì)量監(jiān)控病案質(zhì)量管理委員會是醫(yī)院病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主任委員和副主任